姚豪杰,吳國忠，陸春雷(綜述)，葛　晨(審校)

(解放軍第一〇一醫(yī)院普通外科二區(qū)，江蘇 無錫 214041)

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快速康復外科在下消化道腫瘤患者圍術期應用的現(xiàn)狀與前景

姚豪杰,吳國忠，陸春雷(綜述)，葛晨※(審校)

(解放軍第一〇一醫(yī)院普通外科二區(qū)，江蘇 無錫 214041)

摘要：快速康復外科(FTS)通過術前及術后營養(yǎng)、腸道準備、麻醉、微創(chuàng)等方法的運用，可減少圍手術給患者帶來的生理和心理刺激，降低由醫(yī)療操作所造成的應激反應以加速患者的術后康復，縮短住院時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔。該文通過對近年來FTS在下消化道腫瘤患者圍術期應用的現(xiàn)狀與前景的綜述發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的治療模式相比，F(xiàn)TS理念應用于下消化道腫瘤患者的治療是安全、有效的。

關鍵詞：消化道腫瘤；圍術期；快速康復外科

隨著人們生活水平的提高和生活環(huán)境的逐漸惡化，下消化道腫瘤的發(fā)生率在逐年增加，約占60%，是我國最常見的惡性腫瘤之一[1],治療方式仍首選手術切除。為使患者能更好、更快地恢復健康，目前快速康復外科(fast track surgery,FTS)理念越來越受到廣大醫(yī)務人員及患者的重視。FTS于2001年由Kehlet和Wilmore[2]率先提出，F(xiàn)TS的核心思想是在術前、術中及術后應用各種已證實有效的措施，減少手術應激及并發(fā)癥，提高術后營養(yǎng)狀況與免疫力，從而達到縮短住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率、節(jié)省住院治療總費用的目的[3]。如今這一方法已在多個國家得到了應用和發(fā)展,并已成為這些國家的標準治療模式[4]?，F(xiàn)就FTS在下消化道腫瘤患者圍術期中的應用予以綜述。

1FTS的概述

FTS包含以下幾方面的措施:①術前給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持，但時間不宜過長；②機械性腸道準備應盡量避免；③麻醉方式(如胸段硬膜外麻醉)要選用合理；④鼻胃管和引流管不常規(guī)留置；⑤阿片類藥物止痛應禁用或慎用；⑥控制液體輸注量,防止過量補液；⑦緩瀉劑、促腸蠕動劑術后早期應用；⑧術后早期恢復飲食；⑨術后盡早鍛煉。其中,合理的硬膜外麻醉、早期恢復飲食和早期下床活動是其核心要素[5]。

2主要措施的實施

2.1術前營養(yǎng)下消化道腫瘤患者常導致下消化道出血及梗阻、穿孔、瘺等，造成胃腸消化吸收及排空障礙或胃腸道連續(xù)性損傷，直接影響患者的營養(yǎng)狀況，特別是老年患者[6]。最近的研究納入1085例患者，有512例患者存在營養(yǎng)風險，其中120例營養(yǎng)風險篩查-2002的分數(shù)低于5分，392例營養(yǎng)風險篩查-2002為3～4分，最后得出，當NRS≥5分時，并發(fā)癥的發(fā)生率降低[7]。因此，術前有必要進行營養(yǎng)篩查與評估。最近有報道，對存在營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的高風險患者及早進行營養(yǎng)支持治療計劃(對已存在嚴重營養(yǎng)不良的患者術前進行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持l～2周)，可明顯改善術后結(jié)局，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。還有研究表明，術前進行至少 5 d 的免疫營養(yǎng)支持(因為免疫營養(yǎng)物質(zhì)至少5 d后才進入機體發(fā)揮調(diào)控免疫狀態(tài)的作用)，有助于控制術后免疫功能的受損及調(diào)控術后炎癥反應[9]。另有報道，有營養(yǎng)風險的胃腸腫瘤患者并發(fā)癥發(fā)生率高于無營養(yǎng)風險者,給予有營養(yǎng)風險的胃腸腫瘤患者營養(yǎng)支持可以減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]。還有學者發(fā)現(xiàn)，術前血清白蛋白水平是胃腸術后手術部位感染的獨立危險因素，當血清白蛋白<30 g/L時，手術部位感染風險增加近6倍，術后住院時間明顯延長，且低蛋白血癥者的手術部位感染多位于深部和組織間[11]。

2.2腸道準備術前禁食、禁飲時間的改變是FTS的重要內(nèi)容之一。術前長時間禁食可加重術后胰島素抵抗，而胰島素抵抗被認為是延長術后住院時間的獨立危險因素，所以不主張嚴格控制飲食。文獻報道，術前可不常規(guī)行腸道準備,手術前夜口服10%葡萄糖800 mL,術前3 h 口服400 mL[12]。術前腸道清潔曾一直作為下消化道手術必不可少的一項處理方式，若未完成腸道清潔，非急診手術則會延遲，但這幾年的某些研究得出與之不同的結(jié)論。文獻報道，大腸擇期手術術前不進行腸道清潔并未增加吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，提示術前腸道清潔并無益處[13]。也有研究結(jié)果表明，術前腸道清潔也并不能減少吻合口瘺和縮短住院時間，降低病死率[14]。同時，術前腸道清潔還可能導致水電解質(zhì)紊亂、增加麻醉中低血壓的危險和術后腸麻痹的發(fā)生率，降低患者的耐受力，甚至還可能造成腸道腫瘤細胞的遠部播散和轉(zhuǎn)移，因而延遲患者的預后與康復[15]。

2.3麻醉與鎮(zhèn)痛的選擇患者手術的麻醉方式也是FTS的重要內(nèi)容之一。術前用藥策略的調(diào)整為個性化原則以及更注重患者的舒適感和滿意度[16]。目前有資料表明，硬膜外麻醉和術后鎮(zhèn)痛可改善圍術期營養(yǎng)狀態(tài)和健康相關生活質(zhì)量評分，提高機體免疫能力，降低上腹部術后肺部并發(fā)癥、結(jié)腸癌術后梗阻的發(fā)生率，并縮短住院時間[17]。過去對于下消化腫瘤手術患者大都采用全身麻醉的方式，最近有文獻報道，從麻醉安全、舒適醫(yī)療這一層面來分析，在全身麻醉的基礎上復合應用局部阻滯麻醉、區(qū)域或中軸神經(jīng)阻滯麻醉，不僅可減少全麻用藥量和相關不良反應，還有利于術后完善鎮(zhèn)痛、促進胃腸功能、控制傷害應激反應、減少三系(呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和切口)感染和手術并發(fā)癥、促進傷口愈合，并讓患者感覺舒適[18]。疼痛是術后患者最常見的癥狀，術后有效鎮(zhèn)痛可改善患者焦慮情緒，減少心臟、肺等多器官系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，是早期下床活動及早期口服營養(yǎng)的必要前提，也是減少手術應激反應的重要措施[19]。

2.4導管的放置胃腸減壓有利于減少術后胃腸脹氣的發(fā)生，有利于切口愈合，但臨床許多患者有惡心、咽喉部不適等不耐受的表現(xiàn)，甚至有些患者因為胃管刺激可引發(fā)心臟病，且可增加術后肺炎的發(fā)生率，不利于術后的舒適度。而術后放置引流管是為了防止吻合口瘺和其他并發(fā)癥，文獻報道，結(jié)直腸癌患者術后不要常規(guī)放置鼻胃管和腹腔引流管，只有在需要時方可應用，對術后患者胃腸功能的恢復無任何影響[20]。FTS理念提倡術后盡早拔除導尿管，導尿管的留置不僅有礙患者早期下床活動，還能引起逆行的尿路感染，所以不主張常規(guī)放置。研究表明，早期去除導尿管后,泌尿系統(tǒng)感染率由24%下降至4%[21]。若根據(jù)實際情況確實需要，放置時間以不超過24 h為宜，而對于低位直腸手術患者，導尿管可能需放置3～4 d[20]。

2.5液體的控制手術應激可以增加鉀排除和水鈉潴留。按常規(guī)，術中液體補充量要遠大于術中實際丟失量，但有文獻報道,腹部大手術后過多的補液可增加術后并發(fā)癥的發(fā)生和住院時間[22]，尤其是過量的鹽溶液[23]。圍術期控制液體輸注量，可降低心臟、肺和組織愈合等方面的并發(fā)癥，并預防腹部術后高氯性代謝性酸中毒的發(fā)生。研究表明，只要條件允許，應最大限度地避免大量輸入液體[24]。常規(guī)來說，術后每日晶體和膠體的輸注量可分別控制在1500 mL和500 mL左右。故避免術后低血容量和血容量過多，對促進患者快速康復是有意義的，但目前還缺乏圍術期具體的補液指導方針，建議應個體化補液。

2.6術后營養(yǎng)和活動圍術期營養(yǎng)支持治療一直是外科治療的一個重點[25]，措施分為腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)。以前普遍應用腸外營養(yǎng)，而近來腸內(nèi)營養(yǎng)越來越受到專家、學者以及廣大臨床醫(yī)師的重視，其地位也越來越重要[26]。隨著研究的不斷深入，胃腸外科術后患者早期恢復腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點進一步得到證實，可有效地降低術后的高代謝率和腸源性感染的發(fā)病率[27]。因此，有學者認為術后12 h就可以開始恢復腸內(nèi)營養(yǎng)，但是一般情況下都是在術后24 h開始[28]。近幾年，外科營養(yǎng)的地位已從營養(yǎng)支持向營養(yǎng)治療轉(zhuǎn)變，免疫營養(yǎng)逐漸成為人們研究的焦點。最新資料表明，免疫營養(yǎng)能調(diào)控免疫功能中潛在的不利改變，通過激活多條信號通路誘導腫瘤細胞凋亡，刺激淋巴細胞增殖，增強自然殺傷細胞的殺傷能力，從而有利于患者術后的恢復[29]。術后待患者清醒，應鼓勵患者進行床上運動，包括四肢運動、翻身等。術后第1日在護理人員的指導下自由下床活動，但活動過程中，需防止意外發(fā)生；活動強度以患者自覺不疲勞為準，逐漸加大活動量，從而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，利于腸道功能的快速恢復[30]。

2.7中醫(yī)藥干預從中醫(yī)的角度來看，患者術后元氣受損、氣血雙虧，腹部手術創(chuàng)傷及經(jīng)絡血脈，打亂了機體原有的平衡[31]。有研究報道，術后第1日即對雙側(cè)足三里穴進行電針，每次30 min，每日2次；腹部神闕穴位區(qū)域用吳茱萸和粗鹽各250 g熱熨，每次20 min，每日2次，可以減少術后尿路感染、傷口感染/裂開等并發(fā)癥的發(fā)生[32]。近幾年中藥對患者術后康復的作用得到了進一步證實。有研究報道，術后6 h、術后第1日早晨及晚上，共3次，分別予以生大黃粉20 g+100 mL溫水胃管注入，閉管1 h，有利于縮短肛門排氣時間、C反應蛋白恢復時間和術后住院時間，有利于提高術后腹部傷口的愈合率[33]。另有報道,生大黃聯(lián)合液囊空腸導管早期腸內(nèi)營養(yǎng)在胃癌術后能加快改善機體營養(yǎng)狀況及免疫功能，促進胃腸道功能的恢復，有助于患者康復[34]。但中藥的應用劑量對促進消化道腫瘤患者術后腸功能恢復的效果尚缺乏相關的研究。

3腹腔鏡的加入

現(xiàn)今人們對生活質(zhì)量的追求不斷提高，促使腹腔鏡手術在圍術期得到廣泛開展，這將成為當今外科手術的發(fā)展方向之一。由于腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，患者快速康復成為可能[24]。有研究顯示，腹腔鏡應用于結(jié)直腸手術能有效保護機體的細胞免疫功能，術后恢復較快[35]；而機體抗腫瘤的主要免疫機制是細胞免疫，細胞免疫狀態(tài)直接反映機體的抗腫瘤能力[36]。亦有文獻報道，F(xiàn)TS聯(lián)合腹腔鏡有助于胃癌患者術后腸道功能恢復時間和住院時間的縮短，使術后應激反應指標上升幅度降低[37]。然而,由于樣本量較少,并存在統(tǒng)計學偏差,這一結(jié)果受到了質(zhì)疑。目前關于腹腔鏡技術和FTS的關系尚無定論，有研究表明，腹腔鏡手術和開腹聯(lián)合FTS兩種方法的病死率、并發(fā)癥及再入院率比較差異均無統(tǒng)計學意義[38]。從發(fā)展趨勢來看，微創(chuàng)技術已成為FTS的一個重要內(nèi)容。FTS理念聯(lián)合微創(chuàng)技術，既能減少由手術本身造成的創(chuàng)傷，又能從全局出發(fā)兼顧圍術期處理措施所帶來的應激，其應用前景還是很令人期待的。但現(xiàn)在還沒有一套完善的、合理化、規(guī)范化的FTS標準，此標準的推出更值得臨床工作者期待。

4小結(jié)

FTS理念的應用必將是外科的發(fā)展趨勢。它需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)師、理療師、藥師、專業(yè)護士和社會工作者共同配合實施，是一個典型的多學科協(xié)作診療模式。但FTS在實際臨床工作中實施較困難，原因可能為：①不能正確理解FTS理念；②各科室之間的溝通與合作不夠以及自身知識及業(yè)務水平不足；③如今醫(yī)患關系緊張，擔心發(fā)生醫(yī)療糾紛等。因此，應全面推廣FTS，其是安全、有效的。

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Application and Prospects of Fast Track Surgery in Perioperative Stage of Digestive Tract Cancer PatientsYAOHao-jie,WUGuo-zhong,LUChun-lei,GEChen.(DepartmentofGeneralSurgerySectionTwo,PLA101stHospititial,Wuxi214041,China)

Abstract:Fast track surgery(FTS) was designed to reduce the physical and mental stimulation the perioperative stage causes，through methods of preoperative and postoperative nutritional,bowel preparation,anesthesiology and minimally invasive surgery,which can reduce the hospital stay,costs and speed the recovery by reducing the stress response caused by medical practices.Here is to make a review of the perioperative application and prospects of FTS in digestive tract cancer patients,and it′s discovered that compared with the traditional care model,FTS is safer and more effective.

Key words:Intestinal neoplasms; Perioperative; Fast track surgery

收稿日期：2014-11-17修回日期：2015-02-17編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.021

中圖分類號：R735.2

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)18-3320-04