米園園,樊　靜，馬淑杰(綜述),張鐵民(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)腸直腸外科，哈爾濱 150001)

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臨床醫(yī)學(xué)

肝包蟲病的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

米園園△,樊靜，馬淑杰(綜述),張鐵民※(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)腸直腸外科，哈爾濱 150001)

摘要：包蟲病是由棘球蚴寄生于人體而引起的慢性、可危及人性命的人獸共患病，是一個(gè)世界范圍內(nèi)的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，影響著許多地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。棘球蚴感染后以其囊腫寄生于人體，肝和肺的寄生最常見，約占70%和20%，其余10%分布于各組織器官。目前肝包蟲病的治療主要以手術(shù)治療為主，微創(chuàng)、藥物治療以及免疫預(yù)防為輔。肝包蟲病的治療方法紛繁復(fù)雜、各有利弊。分析各種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)有利于進(jìn)一步深入而全面地認(rèn)識(shí)肝包蟲病的治療。

關(guān)鍵詞：包蟲病；手術(shù)治療；微創(chuàng)治療；藥物治療；免疫預(yù)防

包蟲病呈世界性分布，在畜牧區(qū)發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)在高發(fā)地區(qū)人的血清感染率高達(dá)27.6%，患病率為2.8%[1]。2000年敦煌的傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會(huì)議初步估算我國(guó)當(dāng)時(shí)有60萬(wàn)～130萬(wàn)棘球蚴病患者[2]。2004年全國(guó)范圍內(nèi)的人體寄生蟲病流行調(diào)查顯示，在包蟲流行區(qū)人群平均患病率為1.08%[3]。相關(guān)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，30～50歲的家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力患病率最高，可達(dá)47.86%[4]。統(tǒng)計(jì)和分析包蟲病住院病例發(fā)現(xiàn)，包蟲病患者人均住院費(fèi)為1646.52元；統(tǒng)計(jì)分析牧區(qū)牧業(yè)損失，僅以減少的肉、毛、臟器3項(xiàng)計(jì)算，造成的損失可達(dá)2.1億[5]。包蟲病無(wú)論是對(duì)個(gè)人健康，還是對(duì)家庭、國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的危害都是巨大的，因此包蟲病的治療任重而道遠(yuǎn)?，F(xiàn)就包蟲病治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)予以綜述,以期找到一種經(jīng)濟(jì)而有效的治療方法。

1手術(shù)治療

手術(shù)治療一直是治療包蟲病的首選方法，主要采用10種術(shù)式。術(shù)式1：內(nèi)囊摘除術(shù)+外囊殘腔開放；術(shù)式2：內(nèi)囊摘除術(shù)+外囊殘腔大網(wǎng)膜填塞；術(shù)式3：內(nèi)囊摘除術(shù)+外囊殘腔引流；術(shù)式4：內(nèi)囊摘除術(shù)+外囊殘腔縫合閉鎖；術(shù)式5：內(nèi)囊摘除術(shù)+外囊部分切除；術(shù)式6：內(nèi)囊摘除術(shù)+外囊完全切除；術(shù)式7：內(nèi)囊摘除術(shù)+外囊外外囊部分切除；術(shù)式8：完整外囊切除術(shù)；術(shù)式9：肝部分切除術(shù)；術(shù)式10：肝包蟲囊腫外囊外完整摘除術(shù)。以上10種術(shù)式按外囊是否切除分為內(nèi)囊摘除術(shù)(術(shù)式1～4)和外囊切除術(shù)(術(shù)式5～10)。

1.1內(nèi)囊摘除術(shù)

1.1.1開腹內(nèi)囊摘除術(shù)開腹內(nèi)囊摘除術(shù)在包蟲病的治療中具有最大程度地減少肝組織損傷、操作簡(jiǎn)單、易于掌握、近期療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)中易造成囊液播散污染，術(shù)后又存在較高的復(fù)發(fā)率、感染率、膽漏發(fā)生率及術(shù)中過(guò)敏等并發(fā)癥。研究顯示，術(shù)后原位復(fù)發(fā)率為16.1%、膽漏率為37.5%、為感染率26.8%、再次入院率為37.5%[6]。雖然在肝包蟲的手術(shù)治療中96%采用該術(shù)式[7]，但是由于術(shù)后并發(fā)癥多且發(fā)生率高、再次手術(shù)率大、費(fèi)用昂貴等原因，內(nèi)囊摘除術(shù)是否仍作為治療包蟲病的主要手術(shù)方式值得思考。

1.1.2腹腔鏡下內(nèi)囊摘除術(shù)隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、應(yīng)用與成熟，腹腔鏡下內(nèi)囊摘除術(shù)現(xiàn)在作為一種可行、有效、安全的微創(chuàng)方法應(yīng)用到治療肝包蟲病中；它有與開腹內(nèi)囊摘除術(shù)無(wú)明顯差異的治愈率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率，與此同時(shí)它還具有開腹內(nèi)囊摘除術(shù)沒(méi)有的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)；但它禁用于以下幾種情況：①肝包蟲的鈣化型、中央型；②多發(fā)肝包蟲、巨大肝包蟲(直徑>10 cm)；③向鄰近器官穿破的包蟲囊腫；④有多次上腹部手術(shù)史、腹腔廣泛粘連的肝包蟲。由于腹腔鏡下內(nèi)囊摘除術(shù)局限的適應(yīng)證限制了其在包蟲病治療中的應(yīng)用[8]。

1.2外囊切除術(shù)外囊切除術(shù)可分為切開外囊的外囊切除術(shù)(術(shù)式5～7)和不切開外囊的外囊切除術(shù)(術(shù)式8～10)。據(jù)研究分析，不切開外囊的外囊切除術(shù)明顯優(yōu)于切開外囊的外囊切除術(shù)[9]，并且切開外囊的外囊切除術(shù)仍有復(fù)發(fā)的可能性，所以國(guó)內(nèi)外提倡不切開外囊的外囊切除術(shù)。

1.2.1完整外囊切除術(shù)及肝部分切除術(shù)傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，外囊是受膨脹的包蟲囊腫擠壓而纖維化的肝組織，與鄰近肝組織分界不清[10]。雖然完整外囊切除+肝部分切除術(shù)治愈率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少[9,11]，但是專家們對(duì)于作為肝臟良性病的肝包蟲病是否選擇肝部分切除術(shù)意見并不統(tǒng)一，并且行肝部分切除術(shù)必須建立在肝切除術(shù)的基礎(chǔ)上，這就要求醫(yī)師具有高超的手術(shù)技術(shù)及豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。因此，手術(shù)難度之大、風(fēng)險(xiǎn)之高等限制了該術(shù)式在臨床上的廣泛普及。

1.2.2外膜內(nèi)外囊摘除術(shù)多年的臨床實(shí)踐表明，無(wú)論是內(nèi)囊摘除術(shù)還是根治性的肝部分切除術(shù)均存在不足之處。學(xué)者們通過(guò)研究包蟲囊腫周圍囊壁的形成機(jī)制，以尋找更好的手術(shù)方式。近年來(lái)，在手術(shù)實(shí)踐與對(duì)包蟲囊腫周圍囊壁的研究中發(fā)現(xiàn)，外囊并非是肝實(shí)質(zhì)纖維化的結(jié)果或者是非上皮細(xì)胞的纖維組織，與肝實(shí)質(zhì)無(wú)明顯的解剖性分離間隙；實(shí)際上外囊是由包蟲引起的異物反應(yīng)導(dǎo)致新生的成纖維細(xì)胞形成的纖維結(jié)締組織包膜，并且有獨(dú)立的生長(zhǎng)機(jī)制；研究還發(fā)現(xiàn)了一種新生組織，即外膜，外膜與肝內(nèi)管道系統(tǒng)(Glisson系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng))的纖維化有關(guān)；試驗(yàn)中可見外囊與外膜質(zhì)地不同，層次清晰，兩者之間的移行為突變而并非漸變，分界明確并且無(wú)血管穿行[12-13]。基于理論支持，又經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐及對(duì)不同術(shù)式療效的比較發(fā)現(xiàn)，沿此間隙施行的外膜內(nèi)外囊切除術(shù)不僅具有與根治性肝部分切除術(shù)同樣的可以解決高復(fù)發(fā)和殘腔等并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，還具有出血量少、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、平均住院時(shí)間短、對(duì)手術(shù)醫(yī)師肝膽手術(shù)技術(shù)要求低等優(yōu)點(diǎn)，較為適合普及與推廣[9]。

2微創(chuàng)治療

2.1經(jīng)皮穿刺治療包蟲病由于穿刺過(guò)程中易發(fā)生過(guò)敏性休克等相關(guān)并發(fā)癥，一直阻礙著其在臨床中的應(yīng)用。近年來(lái)，由于醫(yī)學(xué)影像及介入技術(shù)的不斷完善與提高及充分的術(shù)前準(zhǔn)備，穿刺治療中過(guò)敏性休克等并發(fā)癥的發(fā)生率越來(lái)越低，并且穿刺引流具有較手術(shù)治療更小的創(chuàng)傷、更短的手術(shù)及住院時(shí)間、近乎為零的出血量，同時(shí)患者痛苦少、費(fèi)用低更易被接受[14]。所以，經(jīng)皮穿刺引流與刮吸治療結(jié)合局部及全身用藥將作為一種治療包蟲病的新方法值得推廣，尤其在基層醫(yī)院；但是穿刺治療仍存在目前無(wú)法解決的問(wèn)題，如殘存內(nèi)囊的病理轉(zhuǎn)歸、多子囊型囊腫的滅活率、膽漏及殘腔感染的發(fā)生[15]，這些問(wèn)題影響著穿刺引流及刮吸治療在臨床中的應(yīng)用。

2.2高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)HIFU是近年來(lái)廣泛用于實(shí)質(zhì)性占位腫瘤治療的一種新型微創(chuàng)治療技術(shù)。近期在一些HIFU治療包蟲病的實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，HIFU對(duì)棘球蚴具有一定的殺傷作用，但是治療效果欠佳[16]。超聲造影劑可以降低空化閾值，增強(qiáng)超聲對(duì)靶組織的生物效應(yīng)早已被證實(shí)[17]；HIFU結(jié)合超聲造影劑治療包蟲病的離體原頭蚴實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，一定比例的超聲造影劑對(duì)原頭蚴的急性殺傷率為97%[18]。出于對(duì)HIFU和超聲造影劑的不良反應(yīng)及安全性考慮，繼續(xù)探討HIFU輻照劑量、超聲造影劑的濃度及對(duì)殺傷原頭蚴之間的關(guān)系，優(yōu)化治療參數(shù)，為包蟲病的治療開辟新道路是十分有必要的。

3藥物治療

藥物治療作為包蟲病的重要輔助治療手段，日漸受到重視。世界衛(wèi)生組織包蟲病專家組建議，無(wú)條件手術(shù)、介入穿刺治療的患者，包蟲病的預(yù)防和復(fù)發(fā)等特殊情況可應(yīng)用藥物治療[19]。治療包蟲病的藥物分中藥和西藥，中藥具有代表性的有中藥消包粉(由黃芪、黨參、炒白術(shù)、補(bǔ)骨脂、檳榔、蟬蛻、海藻、露蜂房、瓜蔞、雷丸和使君子等數(shù)中藥組方配成)、駱駝蓬籽、藏藥(由紅花、巖精、硼硝等多味藥物精煉制成)、漢防己甲素等；西藥具有代表性的有苯并咪唑類化合物(阿苯達(dá)唑、甲苯咪唑、奧苯達(dá)唑、奧芬達(dá)唑)、西咪替丁、吡喹酮、絲裂霉素等。有研究顯示，以上藥物均對(duì)包蟲病有不同程度的治愈率和有效率[20]。最具代表性的藥物苯并咪唑類中的阿苯達(dá)唑，是世界衛(wèi)生組織推薦的首選治療包蟲病藥物，有效率(98.3%)也是值得肯定的；由于苯并咪唑類藥物有腸道吸收差、血液中有效成分濃度低及胃腸道不良反應(yīng)等缺點(diǎn)，近年來(lái)針對(duì)其缺點(diǎn)通過(guò)改變藥物的性狀、體積以及增加助溶劑等研制出新的劑型，新型藥物聯(lián)合治療包蟲病取得了一定進(jìn)展[21]。以藥物輔助治療的綜合治療方式將成為治療包蟲病的主流。

4免疫預(yù)防

通過(guò)借鑒國(guó)內(nèi)外防治傳染病的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，深知免疫預(yù)防才是防治包蟲病流行的理想途徑，本著“預(yù)防為主，防重于治”的原則，才能更好地控制和消滅包蟲病。疫苗的研制對(duì)于包蟲病的防治將會(huì)起到重要作用，也一直處于探索中。目前正在使用及研制的疫苗有傳統(tǒng)的致弱蟲疫苗、基因工程疫苗、合成肽疫苗、抗獨(dú)特型抗體疫苗及核酸疫苗。核酸疫苗不僅安全可靠、生產(chǎn)方便，最為重要的是可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生全面的免疫應(yīng)答，在病原體不同亞型之間產(chǎn)生交叉防御作用；同時(shí)由于其他疫苗均存在相應(yīng)的劣勢(shì)，理所當(dāng)然的核酸疫苗就成為最具有發(fā)展?jié)摿Φ囊粋€(gè)[22]。

5小結(jié)

包蟲病對(duì)人類健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的危害越來(lái)越受到重視。目前治療包蟲病的方法甚多，但均存在相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，不能徹底消滅包蟲病及其對(duì)個(gè)人、家庭和國(guó)家?guī)?lái)的危害。因此，希望臨床醫(yī)師可以熟知各種治療方法的適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)患者的不同病情選擇適合的治療方案。相信在不久的將來(lái)，可以制訂出一套全面、安全、經(jīng)濟(jì)、徹底的以預(yù)防為主，防治結(jié)合的治療包蟲病的方法。

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The Status and Progress in the Treatment of Hepatic EchinococcosisMIYuan-yuan,FANJing,MAShu-jie，ZHANGTie-min.(DepartmentofColon&RectalSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Abstract：Hydatid disease,an ancient,chronic,life-threatening disease caused by infection with larval stage of the tapeworm Echinococcus granulosus,represents a significant worldwide public health problem and a socioeconomic concern in many areas of the world.Larval cysts as unilocular fluid-filled bladders develop in the visceral tissue,mainly in the liver(70%),but also lungs(20%) and 10% of cysts can be found in other organs.At present,the treatment of hepatic echinococcosis still mainly relies on surgery,assisted with minimally invasive treatment, drug therapy and immune prevention.There are a lot of methods to treat hepatic echinococcosis,each with own advantages and disadvantages.Analysis of the advantages and disadvantages of various methods conhelp to further and comprehensively understand the treatment of hepatic echinococcosis.

Key words：Hydatid disease; Surgical treatment; Minimally-invasive treatment; Drug therapy; Immune prevention

收稿日期：2014-11-17修回日期：2015-02-06編輯：鄭雪

基金項(xiàng)目：黑龍江省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(11531173)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.024

中圖分類號(hào)：R532.32

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)18-3328-03