新形勢下腫瘤學(xué)臨床教學(xué)的思考

郭　卉，姚　煜，南克俊

(西安交通大學(xué) 醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，陜西 西安　710061)

新形勢下腫瘤學(xué)臨床教學(xué)的思考

郭卉，姚煜，南克俊

(西安交通大學(xué) 醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，陜西 西安710061)

摘要：目前我國是世界上腫瘤發(fā)病率上升最快的國家之一，但是我國腫瘤學(xué)人才的培養(yǎng)方式與發(fā)達(dá)國家仍有較大差距，導(dǎo)致我們在腫瘤學(xué)基礎(chǔ)研究與臨床治療領(lǐng)域缺乏創(chuàng)新型人才，也迫切需要臨床腫瘤學(xué)教學(xué)的改革。本文通過分析腫瘤學(xué)教學(xué)中的問題，提出臨床腫瘤學(xué)教學(xué)改進(jìn)的方法，以期培養(yǎng)更多高素質(zhì)腫瘤?？迫瞬拧?/p>

關(guān)鍵詞：腫瘤學(xué)；教學(xué)實(shí)踐；教學(xué)方法

中圖分類號：G642

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2769(2015)06-1050-04

Thinking of Oncology Clinical Teaching under the New Situation

GUO Hui, YAO Yu, NAN Ke-jun

(Department of Oncology, the First Affiliated Hospital,

Xi’an Jiaotong University Health Science Center, Xi’an 710061, China)

Abstract：At present, China is one of the world’s fastest-rising incidences of cancer. However, there is still a great gap in the oncology talent cultivating mode between China and developed countries, and it’s leading to the lack of creative talent in the oncology field of basic research and clinical treatment. It is urgent needed the reform in the teaching of clinical oncology. In this paper, we proposed several methods to improve the training of clinical oncology by analyzing the problems in oncology teaching, in order to foster more high-quality cancer talents.

Key Words：oncology; clinical teaching; teaching method

惡性腫瘤現(xiàn)今已成為嚴(yán)重威脅人類健康的多發(fā)病和常見病，對于惡性腫瘤的防治是21世紀(jì)醫(yī)務(wù)工作者的一項(xiàng)重要任務(wù)[1]。腫瘤學(xué)作為一門獨(dú)立的新興學(xué)科，近年來得到快速的發(fā)展和長足的進(jìn)步。然而，隨著腫瘤學(xué)知識呈爆炸性增長且與其他學(xué)科日益交叉，在其教學(xué)工作中也面臨諸多新挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的教學(xué)理念和方式滯后，無法適應(yīng)該學(xué)科知識快速更新的要求。盡管我們國家的SCI文章呈指數(shù)型增長，但基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用的分離，使得基礎(chǔ)研究的成果難以轉(zhuǎn)化為臨床收益。另一方面，腫瘤學(xué)臨床研究的專業(yè)型人才缺乏，使得臨床研究裹足不前，導(dǎo)致我們國家缺乏來源于自身實(shí)踐的的診療標(biāo)準(zhǔn)。目前，跟隨發(fā)達(dá)國家腫瘤診療標(biāo)準(zhǔn)的模式，不能真正地推動我國腫瘤治療的發(fā)展，迫切要求在新形勢下尋找更好的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)模式，培養(yǎng)兼顧基礎(chǔ)與臨床的優(yōu)秀腫瘤學(xué)人才，以推動腫瘤學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究的快速發(fā)展。我院作為三級甲等教學(xué)醫(yī)院，承擔(dān)著本科生、研究生、進(jìn)修生教學(xué)以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，筆者就從腫瘤學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀著手，結(jié)合世界一流癌癥中心MD Anderson Cancer Center的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，提出幾點(diǎn)建議，強(qiáng)化腫瘤基礎(chǔ)和臨床的聯(lián)合培訓(xùn)，真正有效的推動腫瘤基礎(chǔ)與臨床研究的發(fā)展。

1臨床腫瘤學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

1.1教學(xué)理念不夠全面

腫瘤治療已經(jīng)從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會”模式，這就要求腫瘤科醫(yī)生在具有良好醫(yī)療水平的同時，需具備一定的人文素質(zhì)，真正做到治療的是“腫瘤病人”而非僅僅是“腫瘤”。目前，我國腫瘤學(xué)教學(xué)缺乏整體觀念，授課教師僅僅從生物學(xué)模式予以講解，學(xué)生在理論學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐中僅僅把腫瘤病人當(dāng)作一個生物體，忽視了其作為一個個體的社會屬性。這勢必導(dǎo)致腫瘤學(xué)學(xué)生在臨床實(shí)踐中缺乏對患者的人文關(guān)懷，難以達(dá)到有效溝通。在MD Anderson癌癥中心，每個醫(yī)護(hù)人員都將人文關(guān)懷踐行在臨床診療中，醫(yī)院定期為醫(yī)護(hù)工作者提供心理輔導(dǎo)的培訓(xùn)課程，并組織學(xué)生做義工為腫瘤患者提供心理輔導(dǎo)，從而在醫(yī)療活動中為患者提供專業(yè)的心理輔導(dǎo)和充分的人文關(guān)懷，使得患者在診療過程中對醫(yī)生充分信任，提高其依從性。

其次，腫瘤學(xué)目前雖然作為一門獨(dú)立學(xué)科，但它與其他學(xué)科有著千絲萬縷的聯(lián)系以及交叉，并且腫瘤患者在罹患腫瘤的同時可能合并多種其它疾病，這就要求人們要有整體診療的思維，不能把目光僅僅局限在腫瘤一種疾病身上，要有整體考量，以辯證的思維去判斷腫瘤與個體之間的關(guān)系，盡量以延伸的態(tài)勢貫穿于腫瘤學(xué)教學(xué)中，做到既見樹木，亦見森林。但在目前的教學(xué)體制下，很難做到綜合施教，多是僅僅傳授?？浦R，這就使得學(xué)生在日后的工作中缺乏整體思維。

1.2教學(xué)資源不夠新穎

腫瘤學(xué)仍舊是一門未解的科學(xué)，目前腫瘤學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究發(fā)展迅速，診療指南及共識日新月異。然而我國當(dāng)前的腫瘤學(xué)教材，知識比較陳舊，遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上腫瘤學(xué)研究的更新速度。在腫瘤學(xué)教材中仍向?qū)W生傳授普通放射治療或者普通化療作為主題的時候，殊不知當(dāng)今臨床領(lǐng)域早已是立體定位精確放療和靶向治療的天下。教材與實(shí)踐教學(xué)相脫離這一普遍現(xiàn)象，使得授課內(nèi)容與腫瘤知識的進(jìn)展脫節(jié)，導(dǎo)致學(xué)生對于新醫(yī)療、新技術(shù)缺乏認(rèn)知。

當(dāng)我國的教師還在為學(xué)生講解腫瘤學(xué)的基礎(chǔ)知識時，MD Anderson等著名腫瘤中心的教授已經(jīng)開始向?qū)W生傳授如何應(yīng)用各種數(shù)據(jù)庫，建立腫瘤大數(shù)據(jù)平臺，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)和計(jì)算機(jī)技術(shù)，用于腫瘤的疾病預(yù)防、診斷、治療以及藥物研發(fā)。因此，我國腫瘤學(xué)教師缺乏前瞻性的思維和廣闊的視角，跟不上目前科技發(fā)展的步伐，不能及時更新自己的知識結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致我們的腫瘤學(xué)教學(xué)內(nèi)容嚴(yán)重落后于世界先進(jìn)水平，致使我國的學(xué)生在起步階段已經(jīng)嚴(yán)重落后于著名腫瘤研究中心的同行。

1.3教學(xué)模式不夠系統(tǒng)

目前，我國的腫瘤學(xué)教育仍沿襲“填鴨式”模式，教師以大量理論知識授課為主，知識結(jié)構(gòu)松散，學(xué)生缺乏主動學(xué)習(xí)能力。盡管學(xué)生了解什么是臨床試驗(yàn)，卻不知道如何開始臨床試驗(yàn)；有了研究的思路，卻不知道如何應(yīng)用臨床研究所涉及的相應(yīng)的軟件和網(wǎng)絡(luò)資源去實(shí)現(xiàn)；在研究過程中遇到困難，不知道如何使用各種數(shù)據(jù)庫和文獻(xiàn)去解決。最終使課堂學(xué)習(xí)內(nèi)容不能針對性的提高學(xué)生基礎(chǔ)與臨床研究的能力，理論與實(shí)踐相脫離。在MD Anderson癌癥中心，每一位授課教師都是某一領(lǐng)域的專家，他們對基礎(chǔ)理論知識及相關(guān)領(lǐng)域的最新動態(tài)了如指掌，在給學(xué)生傳授基本理論的同時，給學(xué)生指出未來的研究方向，推薦及傳授研究過程中可能應(yīng)用的方法。這樣系統(tǒng)的教學(xué)模式使得學(xué)生可以全面掌握某一專業(yè)的基礎(chǔ)、現(xiàn)狀、未來發(fā)展方向和研究方案。

基于上述現(xiàn)狀及存在的問題，筆者提出下列幾點(diǎn)思考。

2對臨床腫瘤學(xué)教學(xué)的思考

2.1以單病種為載體引入MDT理念

參考著名腫瘤研究中心的教學(xué)模式，根據(jù)腫瘤診療的“生物-心理-社會”模式，以單一病種為整體，在基礎(chǔ)與臨床教學(xué)中將MDT(多學(xué)科綜合治療協(xié)作)這一理念貫穿始終。我院作為三級甲等醫(yī)院及臨床教學(xué)醫(yī)院，設(shè)有腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科及腫瘤放療科為整體的腫瘤中心，在教學(xué)過程中系統(tǒng)性的向?qū)W生傳授腫瘤?？浦R。同時安排學(xué)生進(jìn)行心理科、營養(yǎng)科、康復(fù)治療科、姑息癌痛治療科，腫瘤研究實(shí)驗(yàn)平臺、臨床研究中心的輪轉(zhuǎn)，鼓勵學(xué)生與社會工作者協(xié)作，參與腫瘤患者及家庭的心理救助。通過學(xué)生對單一病種進(jìn)行全面系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，掌握腫瘤的綜合治療原則，兼顧腫瘤患者的心理和社會因素，真正樹立MDT的思維模式。這種以單病種為載體的實(shí)踐教學(xué)，可以更好的讓學(xué)生全面認(rèn)識整個疾病的診療過程，并且在病源充足的前提下，有更多的動手實(shí)際操作機(jī)會，為成為一名合格的腫瘤醫(yī)生奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2.2由傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式向循證醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變

醫(yī)學(xué)已經(jīng)告別經(jīng)驗(yàn)診療的時代，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)已被廣泛引用于臨床醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域[2]。美國目前70%的醫(yī)學(xué)院校開設(shè)有循證醫(yī)學(xué)課程，西方國家已將循證醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要內(nèi)容，成為其制定指南的主要依據(jù)。腫瘤臨床治療領(lǐng)域被廣泛采用的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南、 歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(ESMO)指南，以及我國衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一的診療規(guī)范應(yīng)該被密切、有效地應(yīng)用于腫瘤臨床教學(xué)。然而僅僅學(xué)習(xí)指南是不夠的，更重要的是在教學(xué)中樹立循證醫(yī)學(xué)的概念，讓學(xué)生掌握各種循證醫(yī)學(xué)的方法，指導(dǎo)學(xué)生利用循證醫(yī)學(xué)的思路，在臨床實(shí)踐中去發(fā)現(xiàn)問題，尋找并評價各種證據(jù)，指導(dǎo)其對腫瘤的診斷和治療。更重要的是，利用循證醫(yī)學(xué)的方法去設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)，總結(jié)發(fā)現(xiàn)新問題，尋找治療的新方法，為腫瘤臨床研究提供新證據(jù)，為成為一名合格的臨床腫瘤研究者奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2.3數(shù)據(jù)庫和互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用

要想成為一名腫瘤學(xué)專家，僅有專業(yè)知識和循證醫(yī)學(xué)的思路還是不夠的，要推動臨床腫瘤研究的發(fā)展，還需要進(jìn)一步開展各種臨床研究。臨床實(shí)踐中需要簡便、快捷、高效的方法來對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行儲存、整理，并從中分析、提取有用的信息指導(dǎo)臨床決策。因此，計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)及數(shù)據(jù)庫技術(shù)的學(xué)習(xí)和掌握是成為一名優(yōu)秀的腫瘤學(xué)家必不可少的條件。在MD Anderson等著名腫瘤中心，每周都有各種數(shù)據(jù)庫培訓(xùn)，使得學(xué)生在早期掌握各種數(shù)據(jù)庫的應(yīng)用，掌握各種臨床研究工具。在腫瘤教學(xué)中，我國的腫瘤學(xué)教師應(yīng)該不斷更新自己的專業(yè)知識，向?qū)W生介紹如何應(yīng)用癌癥基因組圖譜(TCGA)、Microarry及RPPA等數(shù)據(jù)庫？如何使用EXCEL、Epidata等軟件管理樣本庫？如何應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)掌握大數(shù)據(jù)的管理及處理方法？如何建立及共享自己感興趣的腫瘤數(shù)據(jù)庫？未來撲面而來，只有為學(xué)生提供更良好的學(xué)習(xí)平臺，才能培養(yǎng)出優(yōu)秀的腫瘤學(xué)家。

3采取先進(jìn)的教學(xué)方法

在臨床教學(xué)中，腫瘤學(xué)專業(yè)教師不僅要懂得專業(yè)知識，還要懂得先進(jìn)的教學(xué)方法，進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量。

TBL教學(xué)法：TBL教學(xué)法是一種以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，提倡進(jìn)行課前預(yù)習(xí)和預(yù)習(xí)測試，并在老師的指導(dǎo)下開展團(tuán)隊(duì)討論以促進(jìn)學(xué)生利用團(tuán)隊(duì)資源進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，把學(xué)生培養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)者的教學(xué)方法。腫瘤學(xué)科因自身學(xué)習(xí)內(nèi)容多、分散，發(fā)展迅速帶來更多的新知識新理念，但學(xué)時并無增加。因此使用TBL 教學(xué)過程中，學(xué)生通過預(yù)習(xí)課程內(nèi)容，在上課之前對課程內(nèi)容有初步了解，然后通過預(yù)習(xí)確認(rèn)測驗(yàn)過程，對其預(yù)習(xí)的效果做出評價。繼預(yù)習(xí)確認(rèn)測驗(yàn)之后，學(xué)生們在課堂中繼續(xù)通過一系列團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用練習(xí)，學(xué)習(xí)如何運(yùn)用這些課程內(nèi)容。同學(xué)們將在討論過程中遇到的不能解決的問題提出來，最后由教師進(jìn)行講解或總結(jié)。這種學(xué)習(xí)方法在腫瘤學(xué)學(xué)習(xí)過程中，能使學(xué)生在有限的時間內(nèi)學(xué)到更多的與腫瘤相關(guān)的知識。通過預(yù)習(xí)、討論，把學(xué)生培養(yǎng)成真正的終身學(xué)習(xí)者。

案例教學(xué)法(CBL)[4]：是指對某種事物客觀描述施之于教學(xué)之中，運(yùn)用有關(guān)的知識和理論進(jìn)行分析和探討，從中得出經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，其目的在于提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。通過選擇不同的符合大綱要求的典型案例，讓學(xué)生以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，進(jìn)行查閱文獻(xiàn)、課堂討論及課后總結(jié)環(huán)節(jié)增強(qiáng)學(xué)生獲取知識的能力。如通過引入一例肺癌患者，讓學(xué)生通過復(fù)習(xí)、查閱文獻(xiàn)，對于肺癌發(fā)生的流行病學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、解剖學(xué)等各個學(xué)科的知識融會貫通。在有限的臨床教學(xué)時間內(nèi)，最大限度地幫助學(xué)生形成臨床思維結(jié)構(gòu)。為臨床實(shí)習(xí)和今后的學(xué)習(xí)與工作打下良好的、扎實(shí)的基礎(chǔ)。

PBL教學(xué)法[5]：是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為引導(dǎo)的教學(xué)方法。當(dāng)以某種腫瘤疾病的治療提出問題時，學(xué)生會查閱與此相關(guān)的各學(xué)科相關(guān)的基礎(chǔ)知識和臨床知識的教材及文獻(xiàn)資料，教師在課堂上講解這些知識，先引導(dǎo)學(xué)生就該種腫瘤疾病的治療進(jìn)行討論，通過充分的討論提出新的問題，教師根據(jù)這些問題應(yīng)用相關(guān)的各學(xué)科知識給予解答，再引導(dǎo)學(xué)生用所學(xué)的各學(xué)科知識解決臨床問題，讓學(xué)生提前接觸臨床，對于早期培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力打下了良好的基礎(chǔ)，培養(yǎng)了學(xué)生提出問題、解決問題、綜合應(yīng)用知識及科學(xué)思維的能力。在腫瘤學(xué)的臨床教學(xué)中，PBL教學(xué)法可以廣為應(yīng)用，不僅局限于腫瘤的治療，還包括預(yù)后、不良反應(yīng)，也包括復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，甚至可以應(yīng)用臨床治療中失敗的例子作為教學(xué)載體，讓學(xué)生可以最大限度的還原臨床實(shí)踐。

多學(xué)科參與的復(fù)合式腫瘤教學(xué)課程的建立。腫瘤學(xué)的教學(xué)脫離臨床是不可行的，僅僅依靠臨床也不可行，以往的教學(xué)模式是傳授學(xué)生基礎(chǔ)知識，進(jìn)而學(xué)習(xí)臨床知識，最終在臨床實(shí)習(xí)，這種模式容易造成知識的脫節(jié)。因此，在腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中重新引入基礎(chǔ)課程的講授有助于學(xué)生更好的融會貫通。這就要求多學(xué)科，甚至是跨學(xué)科的通力合作，如果有條件，可以跳出醫(yī)學(xué)教育這個限制，適當(dāng)?shù)囊肴宋?、理工、社科、法律等學(xué)科的參與，真正讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中成長。

總之，改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式、理念及方法，適應(yīng)新形勢下腫瘤學(xué)發(fā)展的需求，這既是作為一個醫(yī)學(xué)工作者和教育者義不容辭的責(zé)任，也是為了培養(yǎng)更多高素質(zhì)腫瘤專科人才，更好的服務(wù)廣大腫瘤患者。

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(編輯：陳新東)

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.06.048

作者簡介：郭卉(1979-)，女(漢族)，陜西西安人，腫瘤學(xué)博士，主治醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師。2014年公派赴美國MD Anderson Cancer Center訪學(xué)，現(xiàn)任陜西省抗癌協(xié)會化療專業(yè)委員會委員、陜西省抗癌協(xié)會腫瘤預(yù)防專業(yè)委員會委員，從事肝癌發(fā)病機(jī)制及綜合治療的基礎(chǔ)與臨床研究，承擔(dān)多項(xiàng)科研基金，國家新藥臨床研究及國際多中心臨床協(xié)作，主持國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目1 項(xiàng)及陜西省自然科學(xué)基金青年人才項(xiàng)目1項(xiàng)，參與國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目3項(xiàng)及青年項(xiàng)目2項(xiàng)，參加吳階平腫瘤靶向研究專項(xiàng)基金資助項(xiàng)目3項(xiàng)，發(fā)表SCI文章17篇，參編專著1部，獲得陜西省科技進(jìn)步二等獎1項(xiàng)，陜西省高等學(xué)?？萍歼M(jìn)步二等獎2項(xiàng)，國家專利1項(xiàng)，國際知名期刊《Medicine》(SCI，影響因子5.7)的特約審稿專家。

收稿日期：2015-09-14