正常妊娠中晚期胎兒臍靜脈及靜脈導管血流灌注量的檢測及分析

項宇識

沈陽市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科超聲，遼寧沈陽 110011

臍靜脈攜帶來自胎盤含有80%氧氣和營養(yǎng)物質較豐富的血液，經(jīng)胎兒腹前壁進入肝臟[1]。臍靜脈是把富含氧和營養(yǎng)物質的血從胎盤運送到胎兒體內的唯一通道。來自胎盤的血液進入胎兒體內分為3 支：1 支直接入肝，1 支與門靜脈匯合入肝，此2 支血液經(jīng)肝靜脈入下腔靜脈，另1 經(jīng)靜脈導管直接入下腔靜脈[2]。通過多普勒超聲技術測量2013年10月—2014年10月在該院就診的孕婦，孕20 ～40 周胎兒大約20%～30%臍靜脈血流入靜脈導管[3,4]。臍靜脈70%～80%的血流量灌注到肝臟,為灌注的第一個器官[1]，這表明了胎兒在宮內生長發(fā)育肝臟的重要性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究對象隨機選取在該院產(chǎn)科門診進行產(chǎn)前檢查的妊娠17～40 周的正常單胎孕婦，年齡19～42 歲。對胎兒臍靜脈腹腔內段及其末支靜脈導管進行管腔內徑、血流速度及血流量檢測。60 例孕婦中均按末次月經(jīng)計算孕周，將妊娠17～28 周列入妊娠中期，共計30 例；將妊娠29～40 周列入妊娠晚期，共計30 例。

1.2 儀器和方法

采用voluson E8、730 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率為：voluson E8：1～5 MHz，voluson 730：4 MHz。孕婦取仰臥位，全部經(jīng)腹掃查。先對胎兒進行基本的生物學檢測（雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長等），以核實胎齡并判斷胎兒的生長及發(fā)育狀況。

先于胎兒腹部近中線矢狀切面或斜橫切面上顯示臍靜脈腹腔部分，將取樣容積置于臍帶入腹腔2 mm 以上部位，取樣容積＜4 mm，位于臍靜脈腔中央，調節(jié)聲速與血流夾角＜30°，測平均速度及同一部位血管內徑。然后在胎兒臍靜脈腹腔內段水平，向胎兒頭側追蹤，在肝內臍靜脈與下腔靜脈之間的這段血管，啟動彩色多普勒可發(fā)現(xiàn)其血流朝向心房，顏色亮度高于周圍靜脈血流信號，即靜脈導管（圖1）。將取樣容積設置為1～2 mm，置于靜脈導管入口處，調節(jié)聲速與血流方向夾角小于45度，測平均速度及同一部位血管內徑(圖2）。要在胎兒靜息時獲取臍靜脈和靜脈導管的多普勒頻譜圖，以免胎動和呼吸運動的影響。

圖1

圖2

由圖1 知，彩超顯示的靜脈導管和臍靜脈腹腔內段DV 靜脈導管、顏色亮度高于周圍靜脈血流信號，UV 臍靜脈，SP 胎兒脊柱，PL 胎盤。

由圖2 知，正常靜脈導管的頻譜，典型的靜脈導管多普勒頻譜圖為三相型，呈低阻雙峰血流。即心室收縮期波峰“S”波，心室舒張期波峰“D”波，心房收縮期波谷“a”波為正向頻譜。

圖3

圖4

圖5

圖6

由圖3 知，胎兒靜脈導管頻譜（Vs）與孕周的關系。n=60,R=0.727，logy=0.064+0.965x,p=0.000。

由圖4 知，胎兒靜脈導管血流量（Qdv）與孕周的關系。n=60,R=0.884，logy=0.943+0.871x,p=0.000。

由圖5 知，靜脈導管血流量與臍靜脈血流量百分比與孕周的關系，r=0.010，相關性小。

由圖6 知，臍靜脈肝內灌注量與臍靜脈血流量百分比與孕周的關系，r=0.026，相關性小。

1.3 血流量計算公式

血流公式Q=Vmean×3.14×(D/2)2計算血流量。臍靜脈血流速度Vmean=0.5×Vmax，臍靜脈血流量Quv=0.5×Vmax.uv×3.14 ×(Duv/2)2。靜脈導管血流速度Vmean=0.7×Vmax,靜脈導管血流量Qdv=0.7×Vmax.dv×3.14×(Ddv/2)2[3,5]。式中Q 位血流量，Vmean 為平均速度,Vmax 為峰值血流速度，D 為血管內徑，UV 為臍靜脈，DV為靜脈導管。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行處理，對各頻譜參數(shù)進行相關分析及曲線擬合，采用相關系數(shù)r（其值在0～1 之間，此數(shù)值離1 越近，表示兩變量間關系越密切）評估靜脈導管和臍靜脈頻譜參數(shù)與孕周的相關性，進行t 檢驗。

2 結果

妊娠中期與妊娠晚期胎兒的臍靜脈和靜脈導管的血流參數(shù)有顯著性差異，見表1。

表1 妊娠中晚期臍靜脈及靜脈導管相關各項CDFI 檢測值統(tǒng)（±s）

表1 妊娠中晚期臍靜脈及靜脈導管相關各項CDFI 檢測值統(tǒng)（±s）

檢測項目孕周在17～28 周（n=30）孕周在29～40 周（n=30）tP臍靜脈入靜脈導管的血流百分比臍靜脈入肝的血流百分比42.03±18.39 57.97±18.39 39.32±12.19 60.68±12.19-0.97 1.12>0.50>0.20

表2 基本資料（n）

（1）臍靜脈及靜脈導管頻譜參數(shù)分析共60 例。對妊娠中期與妊娠晚期胎兒的臍靜脈和靜脈導管的各項血流參數(shù)的均值進行t 檢驗，P 值均<0.001，差異有統(tǒng)計學意義。孕中晚期正常胎兒臍靜脈血流峰值速度隨孕齡增大而增加及胎兒靜脈導管各峰峰值速度均隨著孕齡增大而增加。胎兒臍靜脈及靜脈導管血流量隨孕齡增大而增加，對應胎兒臍靜脈肝內灌注血流量隨著孕齡增大而增加。妊娠中晚期胎兒靜脈導管血流量與臍靜脈血流量比及臍靜脈肝內灌注量與臍靜脈血流量比均值進t 檢驗，P 值均＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，不隨著孕周的增大而增加或減少,孕17～28 周的胎兒，臍靜脈分流入靜脈導管的血液從50.4%下降到30.7%，然后到孕29 周時從31.9%又上升到50.7%,在晚孕期，29～40 周的胎兒分配到肝臟的臍靜脈血流從的68.1%下降到49.3%，但從妊娠中晚期比較可見臍靜脈進入肝臟血流分別為57.97%及60.68%，仍以肝臟占優(yōu)勢。

（2）對靜脈導管和臍靜脈頻譜參數(shù)與孕周的相關性進行分析，對各參數(shù)與孕周進行曲線擬合（見圖3～6），其均為logistic 曲線擬合。并對擬合曲線均進行假設檢驗，P 值均小于0.001，說明研究對象選擇及研究路線準確。

3 討論

3.1 臍靜脈入肝的血流量隨孕齡增長而增加是胎兒正常生長發(fā)育的保證

近年研究報道人胎中大部分臍靜脈血直接灌注到肝臟，而少部分的血液經(jīng)靜脈導管分流。因為有20%～30%的臍靜脈血分流入靜脈導管，相應70%～80%的臍靜脈血流量灌注到肝臟,為灌注的第一個器官[3]。該研究結果也與之相似，妊娠中晚期臍靜脈血進入靜脈導管的占42.03%及39.32%。而臍靜脈血進入肝臟的血流妊娠中晚期分別為57.97%及60.68%。Bellotti 等人[4]研究在正常中晚孕人胎中大約25%～50%臍靜脈血流入靜脈導管，50%～75%臍靜脈血灌注到肝臟。靜脈導管的主動調解影響臍靜脈進入肝臟的血流分布，無論主動調節(jié)（血管收縮）還是被動調解（血壓、血液粘度）都是協(xié)調肝門部的血流，這使肝臟成為一個非常精細的分水嶺區(qū)[4]。臍靜脈入肝臟血流在維持胎兒生長和發(fā)育中起優(yōu)先作用，如果長期的血氧不足或血容量減少，肝臟就會形成適應機制來減少新陳代謝的需求和循環(huán)的重新分配，為了保持胎兒正常生長和發(fā)育[6]。在晚期妊娠時，胎兒左半肝接受臍靜脈的血，而右半肝接受臍靜脈血和門靜脈的血。肝動脈血僅小部分（3%～4%）供應肝臟。肝臟的靜脈血80%～85%來至于臍靜脈，其余部分來至于門靜脈[7]。這說明臍靜脈灌注到胎兒肝臟的血對于胎兒生長和發(fā)育是非常重要的。

3.2 靜脈導管是臍靜脈血流分流的“調節(jié)器”

臍靜脈管腔較大，壁較薄，沿胎兒腹前壁進入體內，成為腹腔內段，其借3 條途徑把靜脈血引導至下腔靜脈，1 支是直接經(jīng)肝，1 支與門靜脈匯合入肝，另1 支是經(jīng)靜脈導管。胎兒靜脈導管是一狹長的喇叭形管道，連接臍靜脈腹腔內段和下腔靜脈，入口較窄，出口較寬的，彩色多普勒顯像其血流朝向心房，顏色亮度高于周圍靜脈血流信號。靜脈導管的波形是由心臟的順應性、收縮功能和后負荷決定。典型的靜脈導管多普勒頻譜圖為三相型，呈低阻雙峰血流(圖b)。即心室收縮期波峰“S”波，心室舒張期波峰“D”波，心房收縮期波谷“a”波為正向頻譜[7,9]。S 波和D 波始終為前向血流,其峰值流速隨著孕齡的增加而增加，這可能與心室順應性提高和胎盤生理性阻力指數(shù)下降有關[4,10]。靜脈導管壁內有一受迷走神經(jīng)支配的括約肌裝置，當括約肌收縮時，大部分血液通過門血竇進入門靜脈和肝血竇，而儲存于肝內。因此該裝置對臍靜脈的血液去向有著十分重要的調節(jié)作用，從而使母體子宮血管流入胎兒的血流量保持相對恒定，避免胎兒心臟負荷過重[1]。

4 結語

（1）胎兒臍靜脈及靜脈導管血流量隨孕齡增大而增加，對應胎兒臍靜脈肝內灌注血流量隨著孕周增大而增加。臍靜脈入肝臟血流在維持胎兒生長和發(fā)育中起優(yōu)先作用，靜脈導管對臍靜脈血液分流有著十分重要的調節(jié)作用。于妊娠中晚期按孕齡以彩色多普勒檢測胎兒臍靜脈和靜脈導管之血流速度及血流量可輔助判定胎兒生長發(fā)育的水平。

（2）靜脈導管纖細管徑測量誤差大，要在彩色多普勒顯像下測量內徑。由于靜脈導管呈喇叭形狀，取樣位置不同其血流速度也不同，臍靜脈上方靜脈導管入口處血流速度比進下腔靜脈出口處血流速度高，取樣部位應在入口處。

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