禹德富(綜述)，李暢波(審校)

(廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院 梧州市工人醫(yī)院胸心外科，廣西 梧州 543000)

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胸腔鏡在肺癌診療中的應(yīng)用

禹德富※(綜述)，李暢波(審校)

(廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院 梧州市工人醫(yī)院胸心外科，廣西 梧州 543000)

摘要：近年來，電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)在肺癌的診斷及治療方面應(yīng)用越來越廣泛。由于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、患者痛苦相對較小，VATS被越來越多的患者所選擇。VATS的應(yīng)用對提高治療效果及治療的安全性、延長患者生存期及提高生活質(zhì)量均具有積極意義。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，VATS在肺癌的早期診斷、TNM分期、肺癌的手術(shù)治療以及肺癌綜合治療等方面的作用越來越重要。

關(guān)鍵詞：胸腔鏡；電視胸腔鏡手術(shù)；肺癌；微創(chuàng)手術(shù)

近年來，肺癌的發(fā)病率明顯增高，到20世紀(jì)90年代，肺癌已成為惡性腫瘤中的頭號殺手；據(jù)統(tǒng)計，世界上許多國家大城市中肺癌的發(fā)病率居男性惡性腫瘤的首位；而我國肺癌的發(fā)病率增加更為明顯，北京、上海、天津等城市中的肺癌發(fā)病率和病死率居惡性腫瘤的首位，因而肺癌的臨床診療就越發(fā)顯得重要；相對傳統(tǒng)的開胸手術(shù)而言，電視胸腔鏡手術(shù)(video asslsted thoracic operation，VATS)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院周期短、符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)；隨著經(jīng)驗(yàn)的積累及手術(shù)技術(shù)的提高，目前VATS已經(jīng)成為肺癌診療的主要方法之一，VATS的應(yīng)用，顯著提高了肺癌的診療水平[1]。現(xiàn)重點(diǎn)綜述VATS在肺癌診療各個環(huán)節(jié)中的重要作用。

1VATS在肺結(jié)節(jié)診斷中的作用

肺癌早期常表現(xiàn)為影像學(xué)上的孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)，SPN一般是指肺內(nèi)單發(fā)直徑≤3 cm的圓或類圓形病灶，其不伴有肺炎、肺不張、縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液等其他病變；SPN中良性病變占50%~70%，惡性病變占35%~50%[2]。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)手段的提高，CT、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像/X線計算機(jī)體層成像(positron emission tomography/computed tomography,PET-CT)對SPN的診斷率有了明顯提高，但仍然存在一定的誤診率[3]。目前病理學(xué)檢查仍是診斷SPN良、惡性的唯一金標(biāo)準(zhǔn)。因此，認(rèn)為影像學(xué)檢查(如高分辨CT、PET-CT等)結(jié)合患者病史資料可作為SPN初步診斷的依據(jù)，而腫物切除或者組織活檢行病理學(xué)檢查應(yīng)作為最終明確診斷的關(guān)鍵手段。腫物切除或活檢行病理學(xué)檢查的方法很多，以往常用的有開胸手術(shù)切除腫物、支氣管鏡活檢、穿刺活檢等;傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，患者不容易接受；支氣管鏡活檢及穿刺活檢的陽性率不很令人滿意，而且穿刺活檢還有發(fā)生血、氣胸及腫瘤種植的危險[4]。VATS是一種微創(chuàng)外科技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，對SPN的診斷具有明顯優(yōu)勢，在肺癌的早期診斷和治療方面起重要作用[5]。近年來，SPN早期即行VATS探查已成為一種共識[6]。VATS用于SPN不僅是一種診斷手段，同時也是一種治療方法，而其最關(guān)鍵的是手術(shù)中腫物的定位;一般常用的定位方法有①直視法：單肺通氣至患側(cè)肺完全萎陷后，肺表面胸膜呈灰白色處或凹陷處即為腫物部位；②觸碰法：單肺通氣至患側(cè)肺完全萎陷后，用卵圓鉗、腔鏡肺鉗或者手指輕壓、滑觸肺表面，有硬實(shí)感的地方即腫物部位，如鉗夾到腫物，則硬實(shí)感會更加明顯[7]。另外，還有CT引導(dǎo)下定位及注射放射性物質(zhì)定位等方法，但是都有一定的局限性。錢根年等[8]報道，采用計算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)對肺部小結(jié)節(jié)進(jìn)行定位相對較準(zhǔn)確；準(zhǔn)確找到腫物部位后，用腔鏡手術(shù)切割閉合器行腫物部位楔形切除后即送快速冰凍病理檢查；如病理結(jié)果為良性則結(jié)束手術(shù)，如果病理結(jié)果為惡性，則行VATS肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前VATS肺癌根治性手術(shù)療效確切，其5年生存率和傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且VATS肺癌根治性手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)[9-10]。因此，VATS在SPN患者的早期準(zhǔn)確診斷以及規(guī)范治療有非常重要的應(yīng)用價值，應(yīng)該將VATS作為SPN的標(biāo)準(zhǔn)或主要診治手段。

2VATS在肺癌分期中的作用

肺癌是全球病死率最高的惡性腫瘤，而且其預(yù)后很差；在美國，肺癌總體5年生存率約為15%，而我國只有10%左右，且其發(fā)病率在世界大多數(shù)國家仍在持續(xù)上升[11]。制訂正確有效的治療方案及準(zhǔn)確評估預(yù)后情況皆有賴于正確的肺癌臨床分期、組織學(xué)分型及細(xì)胞分化程度。目前國際通用的肺癌分期還是TNM分期，其中的T、M分期?？赏ㄟ^CT、PET-CT等影像學(xué)檢查確定，而在肺癌的縱隔淋巴結(jié)(N)分期方面，CT、PET-CT的準(zhǔn)確度不是非常令人滿意[12]?？v隔鏡手術(shù)通常被認(rèn)為是肺癌縱隔淋巴結(jié)分期的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頸部行縱隔鏡手術(shù)可對1、2L、2R、4L、4R以及隆突前第7組淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，但其不能達(dá)到3A、3P、5、6以及隆突后7、8、9組淋巴結(jié)；對5、6組淋巴結(jié)活檢需要實(shí)施前縱隔切開術(shù)，擴(kuò)大的縱隔鏡檢查術(shù)可取代前縱隔切開術(shù)對5、6組淋巴結(jié)進(jìn)行活檢；經(jīng)支氣管鏡針吸活檢、氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢、食管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢等能對縱隔鏡檢查起到很好的補(bǔ)充，但是仍然存在一定的局限性，且存在一定的準(zhǔn)確度偏差及假陰性率[13]。VATS可以作為縱隔鏡的補(bǔ)充，取代前縱隔切開術(shù)以探查主動脈窗淋巴結(jié)及明確下縱隔淋巴結(jié)分期，對于胸腔積液的病理學(xué)診斷以及胸膜轉(zhuǎn)移的判斷有重要作用[14]。

3VATS下的肺癌部分切除術(shù)

因肺癌部分切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率偏高，影響肺癌患者的長期生存，所以肺癌的部分切除被認(rèn)為是一種非根治性手術(shù)。目前VATS下的肺癌部分切除術(shù)僅適用于部分心肺功能不良、高齡、不能耐受肺葉切除術(shù)或開胸手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌Ⅰa期患者[15]。研究表明，高齡非小細(xì)胞肺癌Ⅰa期肺癌患者行肺癌部分切除術(shù)與肺葉切除手術(shù)的生存率相似[16]。因而，有學(xué)者建議對此類肺癌患者行VATS肺癌部分切除術(shù)，認(rèn)為其優(yōu)勢在于能盡可能保留更多的肺功能，能降低患者病死率，且能增加患者后續(xù)手術(shù)切除肺部腫瘤的可能性；特別是對于那些合并有多種基礎(chǔ)病，一般情況差而不能耐受肺葉切除手術(shù)或開胸手術(shù)的患者，VATS肺癌部分切除術(shù)無疑是一種很好的選擇[17-18]。

4VATS下的肺癌根治術(shù)

隨著胸腔鏡手術(shù)器械的發(fā)展、VATS操作技術(shù)的成熟，VATS在肺癌診療中的應(yīng)用越來越廣泛。文獻(xiàn)報道，VATS下行標(biāo)準(zhǔn)的肺癌根治術(shù)(包括患肺肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù))是完全可行的[19-21]。VATS肺癌根治術(shù)與常規(guī)開胸肺癌根治術(shù)比較，術(shù)后5年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[19,22-24]；但VATS肺癌根治術(shù)安全、可靠、創(chuàng)傷小、手術(shù)后恢復(fù)快，早期療效優(yōu)于開胸肺癌根治術(shù)[25-27]，所以，VATS肺癌根治術(shù)可能會成為非小細(xì)胞肺癌患者手術(shù)治療的更好選擇。VATS肺癌根治術(shù)的病例選擇①分期比較早的(如Ⅰ期) 周圍型肺癌；②CT 提示葉裂發(fā)育比較好的肺癌；③腫物一般不要過大(一般<5 cm)；④肺門區(qū)、縱隔淋巴結(jié)無明顯增大、融合，局部病灶無明顯周圍浸潤；⑤中央型肺癌，支氣管鏡顯示距隆突≥2 cm[19]。隨著VATS技術(shù)的日益提高，VATS肺癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證逐漸放寬。近年來，國內(nèi)外越來越多的學(xué)者將VATS肺癌根治術(shù)應(yīng)用于早期肺癌的治療，并且取得了良好的治療效果。美國國家綜合癌癥網(wǎng)的肺癌診治指南中已經(jīng)將VATS肺癌根治術(shù)正式推薦為早期非小細(xì)胞肺癌的根治性手術(shù)方式[28]。

5VATS在肺癌綜合治療中的應(yīng)用

VATS在肺癌診療中的應(yīng)用，除了上述以外，其在肺癌綜合治療中的應(yīng)用也非常廣泛。目前，在VATS直視下，通過CT或超聲的引導(dǎo)，能完成微波消融、射頻消融、激光消融、光動力療法、氬氦刀冷凍消融、放射粒子植入等肺癌綜合治療手段[29]。

6小結(jié)

目前，VATS在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越普遍，已經(jīng)成為一種常規(guī)手術(shù)方式而被廣泛應(yīng)用于各種胸外科疾病的診療。作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，VATS具有安全、有效、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、符合美容要求等突出特點(diǎn)，越來越受到患者及醫(yī)務(wù)人員的重視。相信隨著社會的發(fā)展、科技的進(jìn)步、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及VATS操作技術(shù)水平的日益提高，VATS在肺癌診療中的適用范圍將越來越廣泛，將在很多領(lǐng)域逐漸取代傳統(tǒng)的開胸手術(shù)。

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Study on the Application of VATS in the Diagnosis and Treatment of Lung Cancer

YUDe-fu，LIChang-bo.

(DepartmentofCardio-ThoracicSurgery,theSeventhAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,WuzhouWorker′sHospital,Wuzhou543000，China)

Abstract：In recent years,video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) has been widely used in the diagnosis and treatment of lung cancer.Due to its advantages of less invasive,faster in postoperative recovery and relatively less suffering,VATS is preferred by more and more patients now.Application of VATS has positive significance in improving the curative effect and security of treatment,prolonging patients′s survival period and improving their life quality.With the continuous improvement of surgical techniques,VATS is playing a more and more important role in the early diagnosis,TNM staging,surgery and comprehensive therapy for lung cacer.

Key words：Thoracoscopy; Video asslsted thoracic operation; Lung cancer; Minimally invasive surgery

收稿日期：2014-05-27修回日期：2014-09-08編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.052

中圖分類號：R615

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)07-1285-02