王 楊 趙承斌 劉立冰 勾旭升 吳 垠

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頸前路治療多節(jié)段頸椎病的療效分析

王 楊 趙承斌 劉立冰 勾旭升 吳 垠

目的 分析頸椎前路治療多節(jié)段頸椎病的臨床效果。方法 收集哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院2012年7月～2013年7月病變累及3個以上椎間隙的頸椎病患者34例，并由同一術(shù)者行手術(shù)治療，術(shù)式采用頸前路椎管減壓、髓核摘除、椎體次全切、鈦網(wǎng)內(nèi)植骨、鎖定鈦板固定。手術(shù)前后均對患者采用日本骨科協(xié)會頸椎病療效評定標(biāo)準(zhǔn)(JOA)進(jìn)行評分。觀察患者手術(shù)前后JOA評分變化。結(jié)果 34例患者手術(shù)均獲得成功，術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。JOA評分由術(shù)前9.9±1.2分上升為術(shù)后13.6±1.3分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 頸椎前路治療多節(jié)段頸椎病安全可行。

多節(jié)段頸椎病 頸前路 鈦網(wǎng) 髓核摘除 椎體次全

多節(jié)段頸椎病是指患者的頸椎在影像學(xué)檢查結(jié)果上存在著多個節(jié)段(3個或3個以上)頸椎椎體后緣骨質(zhì)增生、椎體后緣骨贅形成及頸椎間盤變性、脫出、椎間高度降低等改變,導(dǎo)致硬膜囊和脊髓多個平面受壓迫,以致頸脊髓出現(xiàn)功能障礙的疾病[1,2]。多節(jié)段頸椎病是各型頸椎病中的常見類型，因其脊髓多嚴(yán)重受壓，故多需手術(shù)去除壓迫。對于多節(jié)段頸椎病的術(shù)式選擇上多有爭議[3,4]。本研究選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院2012年7月～2013年7月收治的34例多節(jié)段頸椎病患者，采用前路減壓、椎體間植骨融合、鎖定鈦板內(nèi)固定的手術(shù)方式，療效均較滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.資料:多節(jié)段頸椎病患者34例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者自愿參與此次臨床試驗(yàn)；②年齡40歲～73歲；③頸椎MRI、CT、X線等影像學(xué)檢查，且經(jīng)臨床?？撇轶w及綜合影像學(xué)檢查結(jié)果均確定診斷為頸椎??；④病變累計(jì)3個節(jié)段或3個節(jié)段以上；⑤經(jīng)保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不愿參與此次臨床試驗(yàn)；②患者伴有連續(xù)性后縱韌帶骨化；③有手術(shù)禁忌證者。經(jīng)上述標(biāo)準(zhǔn)選擇后，確定此次臨床試驗(yàn)對象為：患者年齡40～73歲，平均年齡53.3歲；病程3～16年，均為慢性起??；3個節(jié)段27例，4個節(jié)段7例；其中脊髓型頸椎病20例、神經(jīng)根型頸椎病5例、混合型頸椎病9例。此項(xiàng)研究得到患者及家屬同意，并通過了醫(yī)院倫理委員會的審查。

2.手術(shù)方法:術(shù)前行頸前路常規(guī)準(zhǔn)備，手術(shù)均采用經(jīng)口氣管插管聯(lián)合靜脈全身麻醉。肩后加軟墊使頭部輕度后仰。術(shù)區(qū)消毒。采取右側(cè)胸鎖乳突肌斜形切口。逐層進(jìn)入后沿頸血管鞘和內(nèi)臟鞘之間鈍性仔細(xì)分離直達(dá)頸椎前方，顯露椎前筋膜并使用C型臂透視機(jī)定位需減壓的節(jié)段。假定患者以C4～C7節(jié)段為減壓范圍。尖刀、刮匙去除大部分C6～C7椎間盤，磨鉆結(jié)合薄式咬骨鉗去除C6下1/3椎體、C7上1/3椎體骨質(zhì)及間盤組織，至椎體后緣水平，帶鉤神經(jīng)剝離子結(jié)合尖刀小心切開后縱韌帶，顯露硬膜，沿硬膜叼出后縱韌帶，充分減壓，硬膜囊膨起。同樣方法去除C4椎體下1/3至C6椎體上1/3,去除C5椎體后部，并行C5椎體次全切，骨槽兩端潛行減壓。磨鉆打磨兩處骨槽，確保減壓窗各面平整。牽引頸椎狀態(tài)下測量C6～C7及C4～C6骨槽長度，選取適當(dāng)長度鈦網(wǎng)，將減壓時保留的骨質(zhì)剔除軟組織后骨植入、嵌實(shí)。再次牽引頸椎，置鈦網(wǎng)于骨槽內(nèi)。選取合適長度鈦板置于C4～C7椎前，C型臂X線機(jī)輔助下擰入合適長度螺釘，鎖定鈦板。0.9%氯化鈉溶液沖洗切口，徹底止血后留置負(fù)壓引流。接通負(fù)壓測試引流管是否通暢有效、有無露點(diǎn)。確認(rèn)后縫合切口。手術(shù)結(jié)束。

3.JOA評分:患者入院時即進(jìn)行JOA評分，術(shù)后3天、3個月、6個月再進(jìn)行評分，參與評分人員中至少應(yīng)有1名高職醫(yī)師。

結(jié) 果

34例患者手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時間平均為1.8±0.3h，術(shù)后所有患者隨訪6～20個月，平均18個月，于術(shù)后3～4個月植入骨骨性融合。病變椎間隙高度經(jīng)術(shù)后恢復(fù)未見再丟失，頸椎生理彎曲狀態(tài)較好，未見植入骨不融合現(xiàn)象，鈦網(wǎng)未發(fā)生移位、脫出及向鄰近椎體突入情況，鈦板未見移位及松脫。術(shù)前JOA評分平均為9.9±1.2分、術(shù)后3天評分10.9±1.2分、術(shù)后3個月評分12.9±1.2、術(shù)后6個月JOA評分上升至13.6±1.3分,術(shù)后各時間取得之JOA評分均與術(shù)前進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

隨著科技文明的不斷進(jìn)步，人類伏案工作時間的延長，導(dǎo)致頸椎病的發(fā)生率逐年增高，且發(fā)病年齡逐漸降低[5]。目前導(dǎo)致頸椎病原因的說法不一，并沒有明確的頸椎病定義，但國際上比較一致認(rèn)為頸椎病主要是指頸椎間盤退行性改變及其繼發(fā)性損傷而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征[6]。椎間盤退變后根據(jù)其壓迫的部位不同可出現(xiàn)上肢疼痛、下肢無力甚至大小便障礙等諸多表現(xiàn)，給患者的生活帶來極為嚴(yán)重的影響。多節(jié)段頸椎病是頸椎病中病變較為廣泛的一種，是指患者的頸椎在影像學(xué)檢查結(jié)果上存在著多個節(jié)段(3個或3個以上)頸椎椎體后緣骨質(zhì)增生、椎體后緣骨贅形成及頸椎間盤變性、脫出、椎間高度降低等改變,導(dǎo)致硬膜囊和脊髓多個平面受壓迫,以致頸脊髓出現(xiàn)功能障礙的疾病，其臨床癥狀常較嚴(yán)重，已成為脊柱外科亟待解決的問題之一[7]。當(dāng)前對于脊髓受壓產(chǎn)生神經(jīng)癥狀者，尤其是連續(xù)后縱韌帶骨化者，臨床尚無明顯有效之治療藥物[8]，因此，采取手術(shù)的方式治療頸椎病患者，尤其是對于脊髓受到壓迫產(chǎn)生神經(jīng)癥狀者是臨床主要方法。頸椎病的外科治療亦成為了骨科常規(guī)手術(shù)。

對于頸椎病外科治療的術(shù)式問題，爭論已經(jīng)持續(xù)了幾十年，在學(xué)術(shù)界至今仍無法達(dá)成統(tǒng)一意見[9～11]。這也間接地說明了每種術(shù)式，無論是前路還是后路，亦或前后聯(lián)合，在操作技術(shù)和術(shù)后近、遠(yuǎn)期效果上都已經(jīng)達(dá)到了一定的水平。單純的肯定或否定哪一種術(shù)式都是不可取的。且近年來隨著材料學(xué)及組織工程學(xué)的發(fā)展，越來越多的內(nèi)置物被運(yùn)用到了手術(shù)當(dāng)中，如鈦網(wǎng)、人工間盤、頸前路鈦板、centerpiece、cage等。這也讓許多術(shù)者走進(jìn)了誤區(qū)，就是過分的依賴內(nèi)置物的作用、追求內(nèi)置物在術(shù)后影像學(xué)上的完美，而忘記了頸椎病外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)是減壓。只有做到減壓徹底，輔以內(nèi)置物，才能幫助患者更好的從病痛之中解脫出來。頸椎病的病因包括頸椎椎體后緣骨質(zhì)增生、椎體后緣骨贅形成及頸椎間盤變性、向后脫出等[12]。可見脊髓所受之壓迫多數(shù)來源于脊髓的前方。當(dāng)脊髓所承受壓迫來自脊髓前方時，采取經(jīng)頸前入路較后路能更好、更徹底的進(jìn)行減壓。且減壓結(jié)果較徹底，能更好的恢復(fù)頸椎生理曲度和椎間高度等。雖然不能單純的否定頸后路術(shù)式,但其存在著一些缺點(diǎn):頸后入路一般施行椎板減壓再成形術(shù)[13，14]，此術(shù)式僅為間接減壓，屬于一種避讓形式的手術(shù)方法[15]。后路減壓后脊髓向后移動距離有限，存在減壓效果不確切、不徹底、術(shù)后可能產(chǎn)生鵝頸畸形等不足之處[16]。且頸后入路術(shù)式對頸部后方肌肉、小關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)破壞較大，術(shù)后會對頸椎生理曲度的維持及其穩(wěn)定性易產(chǎn)生不利影響。

頸前路鎖定鋼板的應(yīng)用,尤其是多節(jié)段頸椎病前路鎖定鋼板結(jié)合鈦網(wǎng)植骨的使用，能有效地提高術(shù)后融合頸椎的穩(wěn)定性與堅(jiān)固性,可以極大地提高融合率，并防止椎間高度丟失，頸椎生理曲度也可以得到一定的維護(hù)。椎間應(yīng)用鈦網(wǎng)進(jìn)行植骨已有20余年的歷史，早有研究者證實(shí)了采用鈦網(wǎng)植骨對于頸椎病術(shù)后骨性融合的確切性,并且對于頸椎前凸也可以起到恢復(fù)的作用。鈦網(wǎng)為非磁性材質(zhì)，置入后并不影響患者的核磁檢查。雖然應(yīng)用鈦網(wǎng)植骨結(jié)合鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛的認(rèn)可，但其缺點(diǎn)也在臨床實(shí)際應(yīng)用中顯現(xiàn)出來，鈦網(wǎng)的移位、下沉，鈦網(wǎng)的應(yīng)力遮擋會導(dǎo)致植骨融合受影響等。此外，價格較昂貴，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床中很多具有手術(shù)指征的患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素的限制而放棄了手術(shù)治療。

JOA評分是由日本骨科學(xué)會率先提出的頸椎病綜合評分方法，主要從運(yùn)動、感覺及膀胱功能進(jìn)行綜合評價，而不單獨(dú)強(qiáng)調(diào)某一方面或某一器官的功能改善，具有良好的參考價值。在本項(xiàng)研究中，術(shù)前JOA評分9.9±1.2分，術(shù)后3天評分10.9±1.2分、術(shù)后3個月評分12.9±1.2分、術(shù)后6個月評分13.6±1.2分，說明多節(jié)頸椎病頸前路治療能顯著改善脊髓受壓癥狀，并且在術(shù)后3天即能得到明顯改變，隨著術(shù)后隨訪時間的延長，JOA評分基本穩(wěn)定在術(shù)后6個月水平，可能是由于脊髓壓迫時間過長所導(dǎo)致的脊髓不可逆性損害，但尚需進(jìn)一步研究[17]。綜上所述，頸前路治療多節(jié)段頸椎病安全可行，療效確切。

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(修回日期：2014-12-01)

Curative Effect Analysis of Anterior Multilevel Cervical Spondylopathy Treatment.

WangYang,ZhaoChengbin,LiuLibing,etal.

DepartmentofOrthopedicSurgery,TheFourthAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Heilongjiang150001,China

Objective To evaluate the clinical effects of anterior cervical multilevel cervical disease. Methods Collected 34 patients of multilevel cervical myelopathy with 3 consecutive segments who were treated with the same surgeon for operation treatment in the Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University from 2012 July to 2013 July. Operation by anterior cervical decompression, removal of nucleus pulposus, subtotal resection of vertebral body, bone grafting with titanium mesh, locking titanium plate fixation. Both before and after surgery for patients with cervical spondylosis Japanese Orthopaedic Association evaluation standard (JOA) score. Observed in patients before and after surgery JOA score changes. Results Thirty four patients were all successful surgery, no obvious complications after operation. JOA score by preoperative (9.9±1.2) increased as the postoperative(13.6±1.3),The difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Anterior multilevel cervical spondylosis treatment is feasible and safe.

Multilevel cervical spondylopathy; Anterior cervical approach; Titanium mesh; Removal of nucleus pulposus; Subtotal resection of vertebral body

150001 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院骨科

趙承斌，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，電子信箱：zhaochengbin123@sina.com.cn

R687.3

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.036

2014-11-19)