李冠奕，黃星華(綜述)，周建華(審校)

(1.廣東醫(yī)學院，廣東 湛江 524000；2.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518000)

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輸尿管鏡術治療上尿路疾病的研究進展

李冠奕1△，黃星華1△(綜述)，周建華2※(審校)

(1.廣東醫(yī)學院，廣東 湛江 524000；2.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518000)

近年來，隨著泌尿外科腔鏡技術的不斷成熟與發(fā)展，腔鏡技術以治療的安全有效性，并且提高了患者術中的舒適度、微創(chuàng)和術后較短的康復住院時間，大大降低了住院成本等優(yōu)勢，已經(jīng)逐漸替代了傳統(tǒng)的開放手術治療。而輸尿管鏡術更是泌尿系內腔鏡技術上的重要發(fā)展，改變了長期以來一直認為輸尿管及以上部位難于進行直觀檢查及輸尿管與腎臟疾病必須行開放手術進行治療的傳統(tǒng)概念?，F(xiàn)就近年來輸尿管鏡術運用于上尿路的結石、上尿路腫瘤診治及其他非結石病的治療進展予以綜述。

上尿路疾??；輸尿管鏡術；微創(chuàng)技術

輸尿管鏡術最初主要運用于上尿路的檢查，自1978年Lyon首次將小兒膀胱鏡放入輸尿管下段，1980年Perez-Castro將金屬輸尿管放入輸尿管及腎盂內進行診治疾病，輸尿管鏡技術就逐漸被推廣并迅猛發(fā)展起來[1]。這主要是由于相關的內鏡技術的發(fā)展以及其設備(如抓鉗及激光光纖)的小型化；而關于這一切，以前只適用于開放式手術，目前均可通過內鏡技術來進行。因此，經(jīng)過長期時間的分析研究，輸尿管術對于上尿路各種疾病的適應證及治療的成功率在不斷增加，其中包括上尿路的結石、上尿路腫瘤診治及其他非結石病的診治?，F(xiàn)對輸尿管鏡術治療上尿路疾病的研究進行予以綜述。

1 輸尿管腎鏡

1.1 硬性輸尿管腎鏡 硬性輸尿管腎鏡有直視和旁視45°角接目鏡兩種。直視輸尿管腎鏡的操作孔有一定角度，不能通過超聲及氣壓彈道碎石用金屬棒，多用于診斷目的。這種輸尿管腎鏡常設計很細。旁視輸尿管腎鏡的操作孔道是直的，可用于檢查和治療。硬性輸尿管腎鏡的視角有0°、12°和70°，后者只能用于腎盂、腎盞檢查。李彥寧等[1]報道使用德國wolf F8-9.8硬性輸尿管鏡在400例輸尿管置鏡檢查中均取得成功，無一例出現(xiàn)嚴重輸尿管黏膜損傷。

1.2 軟性輸尿管腎鏡 軟性輸尿管腎鏡較細且可彎曲，可同時進行診斷和治療。通過操作把柄可使輸尿管腎鏡的尖端向上彎曲160°，向下彎曲130°，這樣軟性輸尿管腎鏡可更好地觀察腎盂、腎盞內病變，同時也能更好地通過碎石儀器將殘石擊碎，達到治療效果。張弋等[2]認為，在輸尿管碎石術中結石漂移入腎的首選方法為軟性輸尿管鏡，并且通過63例病例驗證了軟性輸尿管鏡是輸尿管碎石術碎石時處理漂移結石的有效手段。

2 輸尿管鏡術在上尿路疾病中的應用

2.1 上尿路結石 其是目前應用最為廣泛的一項輸尿管鏡臨床應用技術，經(jīng)輸尿管鏡碎石需要配置碎石器械。隨著內鏡及碎石能源的發(fā)展，上尿路碎石術的性能大大提高。輸尿管鏡取石的成功率取決于結石的大小、位置、儀器的好壞和術者的臨床經(jīng)驗。早期輸尿管鏡取石的成功率為57%～97%，上段為22%～60%，中段為36%～83%，下段為84%～99%[3]。輸尿管鏡對于輸尿管下段結石治療的優(yōu)越性是不容置疑的，對于腎結石的治療也在迅猛發(fā)展中。

Al-Qahtani等[4]表示雖然經(jīng)皮腎鏡技術依然作為較大腎結石(>2 cm結石)治療的首選，但是輸尿管軟鏡技術也有安全、有效及低并發(fā)癥和高成功率的特點。因此，它可以作為經(jīng)皮腎鏡技術治療腎結石運用于某些高危人群的一種替代療法，尤其是少量復雜性的2～3 cm的腎結石為最佳選擇。接著Ciccone等[5]報道了1例68歲女性患者患有鹿角狀腎結石(直徑為5 cm)并通過輸尿管鏡碎石術成功碎石的病例，表明輸尿管鏡技術對治療直徑較大的上尿路結石取得了階段性的進展。Al-Qahtani等[4]還對120例(共123個腎單位)腎結石直徑>2 cm并進行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的患者作出評估；平均結石大小為26.3 mm，并對患者和結石的特性、術后效果和并發(fā)癥進行評估。在首次治療階段中，輸尿管軟鏡治愈率達58.5%(72個腎單位)；2次治療達87%；而3次治療可達96.7%。此組研究認為，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術運用于少量復雜的腎結石(平均結石直徑2～3 cm)患者，因其安全、有效和并發(fā)癥少，是一種首選的治療方案，但是患者必須被告知同意相關的2～3次治療。

在運用輸尿管術治療某些特殊疾病結石上也有著一定的優(yōu)勢。Kawahara等[6]通過研究2例患有腎盂下盞結石的馬蹄腎患者[1例為68歲男性患者，影像顯示左下盞結石(19 mm×15 mm、7 mm×5mm和7 mm×3 mm)馬蹄腎；另1例為36歲女性患者，影像顯示左下盞結石(10 mm×8 mm)馬蹄腎]均行逆行輸尿管鏡輔助下經(jīng)皮腎鏡碎石術，術后無殘石，并認為逆行輸尿管鏡輔助下經(jīng)皮腎鏡碎石術可安全、有效地治療馬蹄腎下盞結石，是一種很有發(fā)展前景的方法。同年， Kim等[7]報道了1例60歲的男子在髖關節(jié)嚴重強直下被診斷為雙側輸尿管結石，并接受順行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術，手術成功并術后無殘石遺留。這一案例說明順行輸尿管軟鏡結合激光碎石術在患者無法接受逆行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術的情況下可作為一種微創(chuàng)、安全、有效的方法。

Youn等[8]更是通過回顧分析226例經(jīng)輸尿管鏡技術治療的梗阻性輸尿管結石患者。其中有67例患者在48 h內行急診輸尿管鏡技術治療，剩下的159例患者則48 h后再行輸尿管鏡技術治療并通過比較術后剩余殘石、并發(fā)癥等進行分析，結果顯示，梗阻性輸尿管結石患者在急診下行輸尿管鏡取石術是安全、有效的，并且及時清除了梗阻情況，緩解了患者急性腹痛癥狀。

Lee等[9]通過比較224例患者對于經(jīng)輸尿管鏡術和體外沖擊波碎石術治療輸尿管結石效果的滿意度從而做出優(yōu)劣評估(其中經(jīng)體外沖擊波碎石術的患者有156例，另外68例患者均行輸尿管鏡術碎石)，結果顯示，患者對于兩種治療方案的滿意度差異無統(tǒng)計學意義；然而由于在輸尿管鏡術治療輸尿管上段結石時，殘石往尿路上方遷移，因此患者對于輸尿管鏡術治療輸尿管上段結石的清除率不甚滿意。

2.2 上尿路腫瘤 輸尿管鏡也可用上尿路腫瘤的診斷、治療后的復查和有選擇性地對原發(fā)性腫瘤進行治療。輸尿管鏡檢查用于診斷的指征，包括放射檢查不顯影或梗阻，膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤接近或位于輸尿管口，單側上尿路血尿，上尿路脫落細胞學檢查有癌細胞[3]。

當懷疑是上尿路移行細胞癌，使用逆行性輸尿管鏡術已成為一種常規(guī)診療方法[10-11]。Niǎ等[12]對187例患有上尿路移行細胞癌的患者進行研究，其中用內鏡治療有65例。這65例中，有41例是必須通過內鏡治療的，另外24例則是選用的；并且使用逆行性輸尿管鏡(硬性或者軟性的)有47例，而另外18則選擇順行輸尿管鏡治療。隨訪31例患者(47.6%)上尿路移行細胞癌復發(fā)(平均隨訪時間為60個月)，而1、3和5年無復發(fā)生存率分別為61%(40例)、55.3%(36例)和52.3%(34例)，認為內鏡治療上尿路移行細胞癌能很好地保護患者腎功能情況。但是上尿路移行細胞癌最重要的預后因素是腫瘤的大小、位置及分級，同時患者的配合對于癌癥復發(fā)的檢測是至關重要的。Johnson等[13]提出，輸尿管腎鏡也用于保留腎單位的上尿路移行細胞癌治療后患者的監(jiān)測。同時Bird和Kanagarajah[14]認為，如果在灌流充分前提下于輸尿管造影檢測中未見腫瘤，一般在術后不需要留置輸尿管支架管。

此外，非惡性病變也可用輸尿管鏡治療和診斷。如充盈缺損(如輸尿管炎性腫物)也可活檢診斷，還可用于息肉的診斷和切除，但目前相關報道有待進一步更新。

2.3 其他非結石病 輸尿管鏡術還可運用于為解除梗阻和治療瘺管而插輸尿管導管，取異物，輸尿管狹窄的切開或擴張等。

2.3.1 插輸尿管導管 大多數(shù)情況下，用膀胱鏡插輸尿管導管；然而在輸尿管扭曲、梗阻或醫(yī)源性假道時，不能插入輸尿管導管，可在輸尿管鏡直視下插入。另外，在因子宮切除時合并醫(yī)源性輸尿管陰道瘺，如非輸尿管完全斷裂，行輸尿管鏡直視下插輸尿管導管則可能避免開放手術[3]。而因輸尿管逆行插管、置管或行輸尿管手術所致的輸尿管穿孔，如及時發(fā)現(xiàn)，穿孔不大，可立即插入輸尿管導管或雙J管并越過瘺孔上方到腎盂，保留4～6周，創(chuàng)口大多可自行修復愈合。同時在某些較大盆腔手術時，為防止術中誤傷輸尿管，也可于術前留置輸尿管導管，便于術中觸摸識別，預防手術損傷。但該方法不一定可靠，不能作常規(guī)使用[15]；魏世平等[16]對155例輸尿管結石患者進行病例分析得出結論，在采取輸尿管直視下插入輸尿管導管介導的輸尿管鏡鈥激光碎石術，具有手術時間短、手術視野清晰、可減少結石移位、結石清除效率高、方便手術操作、減少損傷、一管多用等優(yōu)點，值得提倡應用。

2.3.2 取異物 輸尿管鏡可用于取移位輸尿管支架管或折斷的器械，如取石籃等。Kawahara等[17]曾報道了1例運用輸尿管軟鏡及鈥激光治療23歲女性患者的病例，該患者因雙側腎結石和腎積水留置輸尿管導管造成的單側輸尿管導管滯留，經(jīng)輸尿管軟鏡及鈥激光治療后，術后預后良好；隨后提出輸尿管軟鏡在處理近端輸尿管導管滯留有獨特的優(yōu)勢，尤其適合滯留在腎盂的單側輸尿管導管。Moufid等[18]報道了1例 32歲孤立腎急性腎衰竭的男性患者在插輸尿管導管過程中輸尿管導管打結的奇特病例，并通過輸尿管鏡將打結輸尿管導管完整取出。同時，劉美平等[19]對4例疑有陰道異物的幼女靜脈麻醉后予8/9.8 F的輸尿管硬鏡成功檢查了幼女陰道，并認為用輸尿管鏡可以微創(chuàng)或無創(chuàng)檢查幼女陰道及取異物。

2.3.3 輸尿管切開或擴張 輸尿管鏡可用于治療術后輸尿管狹窄；此術包括直視下用硬鏡或輸尿管軟鏡切開狹窄段，然后用5或6 mm氣囊擴張導管，達到治療目的。術后留置支架，腎造瘺管4～6周，或兩者皆用。輸尿管鏡也可用于治療腎盂輸尿管連接部梗阻[15]：在經(jīng)輸尿管鏡直視下行腎盂切開，亦可用Acucise 導管氣囊引導下電切開。腔內切開的適應證是狹窄段不超過1.0 cm或術后吻合口的局部瘢痕狹窄。切開方法：顯露狹窄處后，可用冷刀、電刀或鈥激光將狹窄部位全層切開，直至局部出現(xiàn)裂開感，并使鏡子進入遠端管腔內，留置雙J管。影響腔內手術療效的主要因素包括狹窄段長度、患者年齡、梗阻為初發(fā)或復發(fā)、腎積水程度、腎功能、梗阻部位有跨越的血管等，總成功率為65%～80%。

Minervini等[20]比較1994～2004年61例腎盂輸尿管連接部梗阻患者共68例次內鏡治療結果，其中19例次行順行腎盂切開，49例次行逆行腎盂切開。順行手術均用電鉤的透熱效應，逆行手術最初的18例也采用電鉤，余31例采用鈥激光切開狹窄部。逆行手術組78%使用腔內超聲，順行手術組僅有5%使用。結果顯示，逆行切出組的手術并發(fā)癥率明顯低于順行手術組(12.5% 比 42%)，住院時間也明顯縮短(1.5 d 比 7.0 d)。手術總成功率順行組為56%，逆行組為70%。使用或不使用腔內超聲者對總體成功率無明顯影響。逆行組用鈥激光切開的成功率為80%，電鉤切開的成功率為53%。因此，盡管腔內治療中順行和逆行切開的總成功率差異無統(tǒng)計學意義，但逆行手術相對安全、住院時間短，臨床上更值得推薦應用。

狹窄段輸尿管氣囊擴張術：先將斑馬導絲插入患側輸尿管，再沿導絲將不透X線標記的氣囊導管放置于狹窄部位，往氣囊內注入造影劑，X線定位下使狹窄段位于氣囊中部，加壓使狹窄段完全擴張。壓力控制在2～5個大氣壓，持續(xù)時間約3 min，抽空氣囊，再用輸尿管鏡觀察。如仍覺阻力大，可重復以上擴張過程，直至輸尿管鏡可通過狹窄段。術中采用壓力監(jiān)測注射器可有效防止氣囊內壓力過高而導致氣囊破裂損傷輸尿管[15]。趙恩陽等[21]探討了50例輸尿管狹窄患者經(jīng)輸尿管鏡直視下氣囊擴張術治療輸尿管狹窄的療效，說明經(jīng)輸尿管鏡直視下氣囊擴張術治療輸尿管狹窄可使狹窄段或瘢痕均勻裂開，具有擴張成功率高、療效好、不良反應輕及并發(fā)癥少的優(yōu)點，是治療輸尿管狹窄的好選擇。

3 展 望

目前輸尿管鏡術已廣泛運用于各種泌尿系上尿路疾病，特別是在治療中下段結石和腔內病變已成為一種常規(guī)技術。隨著輸尿管鏡配備器械的不斷改進與完善、輸尿管鏡腔鏡內徑的不斷減小，大量有效、微創(chuàng)、安全的操作將使輸尿管鏡在治療泌尿系疾病上發(fā)揮更多的作用。相信在不久的將來，輸尿鏡術特別是輸尿管軟鏡術在診療泌尿系疾病上將大放光彩。

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Research Progress on Ureteroscopy in the Treatment for Upper Urinary Tract Diseases

LiGuan-yi1,HuangXin-hua1,ZhouJian-hua2.

(1.GuangdongMedicalCollege,Zhanjiang524000,China; 2.DepartmentofUrology,LonggangDistrictPeople′sHospitalofShenzhen,Shenzhen518000,China)

In recent years,as endoscopic technology in urology develops,it has replaced conventional open surgery due to its advantages of high safety and efficacy,enhanced intraoperative comfort level for the patients,shorter duration of hospital stay after minimally invasive and other surgeries,lower cost of hospitalization,etc..And ureteroscopy is an important development of urologic endoscopic technology,it has changed the traditional view that it is difficult to apply visual inspection to the ureter and the upper sites and open surgery must be performed to treat ureter and kidney diseases.Here is to make a review of the recent progress on ureteroscopy in the treatment for upper urinary tract stones,and diagnosis of upper urinary tract tumors and other non-gallstone diseases.

Upper urinary diseases; Ureteroscopy; Endoscopic technology

R699.2； R699.4

A

1006-2084(2015)12-2238-03

10.3969/j.issn.1006-2084.2015.12.047

2014-09-01

2014-12-23 編輯：伊姍