文/蔡曉菁 鄒文燾 張家雄

PBL(Problem based learning)，1969年由美國的神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)，是一種基于問題的學習方法，其主要特色就是以問題為基礎，以學生為中心，以小組為單位的自我導向式學習［1］。通過把臨床實踐和醫(yī)學科研中的重點問題在醫(yī)學課程中重新構建和情景再現(xiàn)，在教師指導下，讓學生通過查閱相關文獻，并進行小組討論，然后提出解決問題的方案。這種教育模式突破了傳統(tǒng)“灌輸式”、“填鴨式”教育的限制，將學生的學習方式由被動接受轉(zhuǎn)為主動積極性，學生以自學為主，由教師給予引導，發(fā)揮了學生主動學習的能動性，培養(yǎng)了學生臨床思辯能力。耳鼻咽喉頭頸外科是一門專業(yè)性和實踐性很強的學科，解剖復雜，有些內(nèi)容比較抽象，新理論、新技術、新業(yè)務發(fā)展快，學生學習時普遍感到困難。因此，運用PBL帶教模式，完全可以從帶教目標、因材施教、教案編寫、結合傳統(tǒng)教學四個方面進行臨床教學方法的探討，從而為培養(yǎng)合格耳鼻咽喉頭頸外科實習醫(yī)生尋找出有效的培訓途徑。

1.對象與方法

1.1 對象

將2012年至2014年來我科室 (耳鼻咽喉科)進行臨床學習的本科生按隨機方法分別編入傳統(tǒng)帶教參照組和PBL帶教實驗組，其中傳統(tǒng)帶教參照組為48人，PBL帶教實驗組為50人。

1.2 方法

由同一帶教老師對參照組和實驗組在教學查房、病歷撰寫、手術操作三大臨床教學過程中分別進行傳統(tǒng)帶教和PBL帶教兩種方法。教學完畢進行一次臨床綜合測驗，由三位主任醫(yī)師分別對兩組學生的教學查房、病歷撰寫和手術操作進行綜合評價，評價分為優(yōu)、良、差三個等級，同時要求兩組學生完成一份臨床學習調(diào)查問卷。問卷包含4個問題，每個問題設效果顯著、效果一般、無效果3個等級，來對傳統(tǒng)臨床帶教與PBL臨床帶教的效果進行全面評估。

2.結果與討論

2.1 結果

2.1.1 臨床綜合測驗

臨床綜合測驗如表1所示，通過對比兩組的測驗結果來看，采用PBL臨床帶教方法在教學查房和手術操作的成績優(yōu)秀率要普遍好于傳統(tǒng)臨床帶教方法，尤其是在手術操作考核中，優(yōu)秀率高出參照組16.7%，而在病歷撰寫考核中，兩組的成績相差不大，參照組中成績?yōu)椴畹谋壤€要低于實驗組。

表1 兩種教學方法的臨床綜合測驗比較［n(%)］

2.1.2 問卷調(diào)查結果

問卷調(diào)查結果如表2所示，通過對比兩組的調(diào)查結果發(fā)現(xiàn)，PBL臨床帶教方法在加深病情認識 (96%學生認可)，改善病人溝通 (92%學生認可)和提高手術操作水平 (90%學生認可)上得到了實驗組中大多數(shù)學生的認可，但是在提高撰寫病歷上，有16%的學生認為PBL教學法效果不佳，而參照組中只有4.2%的學生認為效果不佳。

表2 問卷調(diào)查結果表［n(%)］

2.2 討論

PBL臨床教學模式的優(yōu)點就是提高學生的主觀能動性，鼓勵學生主動拓寬思路去學習，尤其是創(chuàng)造性學習［2］。通過這次教學方法的嘗試，可以看出PBL在耳鼻咽喉臨床教學上的某些方面要優(yōu)于傳統(tǒng)的臨床教學方法，其主要表現(xiàn)在:1.PBL臨床教學能夠加深學生對耳鼻咽喉的各類臨床病情的認識，對于不同住院病人的病情，帶教老師提出問題，讓學生接受問題而又未給予解答，這就促使學生去重新復習書本上的相關知識，通過資料查尋、小組討論等方式去尋找答案，這就使得學生能夠通過理論結合實踐的方式對耳鼻咽喉學科中各類復雜的病情進行充分了解，從表2也可以看出，有96%的學生認為PBL教學法能有效加深對病情的認識，優(yōu)于傳統(tǒng)教學法(68.7%)。2.PBL教學法能改善學生與病人之間的溝通能力，這些學生都是剛走出課堂，并沒有接觸過臨床病人，對于病人的需求不甚了解，因此在溝通上會存在一些問題，帶教老師通過PBL教學法引導學生主動去了解各類病人的需求，鼓勵他們采用換位思考的方式與病人進行溝通，這樣就可以發(fā)揮學生的主動能動性去主動交流與溝通，而不是被動的解決病人的問題，從表2也能看出，PBL教學效果 (92%)明顯要高于傳統(tǒng)帶教 (72.9%)。3.在提高手術操作方面，耳鼻咽喉科手術操作專科性強，難度大，針對扁桃體切除術、鼻內(nèi)鏡手術及頭面部小腫塊切除術等手術，由帶教老師在手術過程中引導實習醫(yī)生進行PBL臨床教學，按照有選擇性的循序漸進的方式，由帶教老師掌握實習醫(yī)師的操作進度，發(fā)現(xiàn)問題立即由帶教老師繼續(xù)后續(xù)的手術，既提供實習醫(yī)生提問和動手的機會，又避免手術并發(fā)癥的發(fā)生，因此通過PBL教學，可以大大的提高學生的手術操作水平 (90%)，而傳統(tǒng)臨床教學所采用的灌輸式很難提高學生的實際操作能力 (52.1%)。

當然PBL教學法也有不足之處，比如在提升病歷撰寫水平上，目前耳鼻咽喉科的病歷基本是以模板病歷為主，傳統(tǒng)教學法通過直接明了的方式指導學生如何撰寫病歷，學生能在較短的時間內(nèi)掌握病歷的寫作方式，而PBL教學法是采用提問式教學，反而不利于指導學生對這類模板式病歷的撰寫，因此在提高撰寫病歷水平上，傳統(tǒng)教學 (95.8%)的效果要明顯優(yōu)于PBL教學法 (64%)。

但從初步的實踐中，還是發(fā)現(xiàn)PBL教學法有很多優(yōu)勢是傳統(tǒng)教學法不可比擬的，值得進一步推廣和改進。因此，需要努力讓學生理解PBL的學習方式，提高臨床帶教老師的教學水平，不斷實踐，總結經(jīng)驗教訓，尋找出一套適合耳鼻咽喉科學的PBL教學法。

［1］劉忠秀.醫(yī)學教育中PBL教學模式應用的探討［J］.中國高等醫(yī)學教育，2008(1):16－17.

［2］羅莉，巫家曉，龐芳河等.開展以問題為中心教學模式的探討［J］.廣西醫(yī)科大學學報，2003，(2):66－67.