張錄順　李娟　劉馨蓮　孫靜　李淑蓉　唐櫻

摘要：針對(duì)教學(xué)目的和要求，在病理教學(xué)中模擬臨床疾病診療過程，學(xué)生從臨床表現(xiàn)、病理診斷到診療措施進(jìn)行討論，教師對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。通過病理學(xué)與臨床實(shí)踐鏈接的教學(xué)方法可促進(jìn)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。

關(guān)鍵詞：病理學(xué)；臨床實(shí)踐；尸體解剖案例

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2015）14-0139-02

病理學(xué)是揭示疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，闡明疾病本質(zhì)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，是溝通基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科的橋梁，其教學(xué)效果的好壞直接影響到醫(yī)學(xué)生后續(xù)的臨床課程學(xué)習(xí)。因此，改進(jìn)病理學(xué)教學(xué)方法，進(jìn)一步提高病理學(xué)的教學(xué)效果，對(duì)學(xué)生從基礎(chǔ)到臨床的順利過渡具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。在前期的教學(xué)實(shí)踐中，我們將臨床實(shí)踐病例和尸體解剖案例引入到教學(xué)活動(dòng)中，取得了較好的教學(xué)效果?，F(xiàn)介紹如下。

一、臨床實(shí)踐病例的選擇

根據(jù)病理學(xué)教學(xué)的具體內(nèi)容，收集臨床病例和尸體解剖案例。通過項(xiàng)目成員的討論篩選后，將具有完整臨床資料、臨床大體圖片和尸體解剖大體圖片及組織學(xué)切片或圖片作為典型案例，刪除原報(bào)告書中的結(jié)論性意見，并編寫相應(yīng)的思考題。病例的選擇要遵循兩點(diǎn)原則：第一，臨床實(shí)踐病例要具有典型性。典型性主要包括生動(dòng)性和實(shí)用性。病例具有生動(dòng)有趣的特點(diǎn)，而且直觀形象，能使抽象的病理學(xué)理論寓于生動(dòng)的病例之中，有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效果。另一方面，病例資料來自于臨床實(shí)踐，具有高度的實(shí)用性，學(xué)生能夠通過對(duì)病例的分析、推理和判斷，豐富臨床病理知識(shí)，為學(xué)生的臨床實(shí)踐打牢基礎(chǔ)。第二，病例的選擇要具有啟發(fā)性。病例是對(duì)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的高度體現(xiàn)和濃縮，通過一個(gè)病例的診查展示，啟發(fā)學(xué)生調(diào)動(dòng)所學(xué)知識(shí)與實(shí)際案例相結(jié)合，進(jìn)行積極思考，通過學(xué)生自我思考之后的理論知識(shí)，不再是“死”的知識(shí)，而是能夠靈活運(yùn)用和轉(zhuǎn)化的“源頭活水”。

二、臨床實(shí)踐病例的展示

在臨床實(shí)踐病例的展示中，通過對(duì)臨床實(shí)踐病例等材料的深入剖析，將病理學(xué)知識(shí)與臨床基礎(chǔ)知識(shí)結(jié)合起來，以病例問題為中心，開展討論，將病理學(xué)與臨床實(shí)踐進(jìn)行合理鏈接，從而進(jìn)一步完善病理學(xué)教學(xué)模式，提高教學(xué)質(zhì)量。臨床實(shí)踐病例的展示方法可以分為以下幾種：

1.直觀展示法。直觀展示法是一種最為直接和直觀的展示方法。可借助多媒體設(shè)備對(duì)病例的相關(guān)圖片、標(biāo)本進(jìn)行集中展示，從而輔助病理學(xué)的理論教學(xué)。如在進(jìn)行急性重型肝炎的講解時(shí)，學(xué)生僅從理論講解中很難對(duì)此疾病有直觀而深刻的印象。這時(shí)可以通過對(duì)這一典型病例的照片及病理切片的展示：明顯變小的肝臟，顏色變?yōu)辄S或變紅。這樣學(xué)生們通過教師講授輔以自主觀察，能夠?qū)毙灾匦透窝椎牟∽冇懈鼮樯羁痰睦斫狻?/p>

2.比較鑒別法。不同的病因可能會(huì)引起相似的病變和臨床表現(xiàn)，因此，在病理學(xué)教學(xué)中可以對(duì)相似病例采用比較鑒別的方法，讓學(xué)生對(duì)相似病例的病因、發(fā)病機(jī)制、病變和臨床表現(xiàn)進(jìn)項(xiàng)比對(duì)，通過對(duì)比和鑒別，掌握病例診斷的要點(diǎn)。

3.課后作業(yè)法。臨床實(shí)踐病例也可以通過作業(yè)形式展示給學(xué)生，學(xué)生可以進(jìn)行自主思考也可以小組討論，通過充分調(diào)動(dòng)所學(xué)知識(shí)，得出診斷結(jié)果，從而使理論知識(shí)得到進(jìn)一步鞏固和深化。

三、具體實(shí)施步驟

以臨床實(shí)際診療程序來設(shè)計(jì)、序化和組織教學(xué)，為學(xué)生營造一個(gè)仿真臨床診療環(huán)境，突出病理診斷的結(jié)論及其對(duì)后續(xù)治療的影響[1]。除了模擬已確診病例的診治過程，我們還對(duì)未確診的尸體解剖案例進(jìn)行分析。通過尸體解剖案例的臨床資料，大體表現(xiàn)以及對(duì)顯微鏡下形、態(tài)進(jìn)行觀察，要求學(xué)生分組進(jìn)行患者死亡原因的分析[2-3]。綜合以上結(jié)果，判斷臨床接診醫(yī)生是否做出了正確的診斷和恰當(dāng)?shù)闹委煹?。具體過程為：

1.課前準(zhǔn)備。將所有學(xué)生分為4～6組，每組6～8名學(xué)生。教師將已整理好的臨床病例和尸體解剖案例告知學(xué)生，并挑選授課班級(jí)的部分學(xué)生利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行場景和主要的臨床癥狀的學(xué)習(xí)，使其成為模擬病人。同組其他學(xué)生則推選一人作為接診醫(yī)生，剩余的人則組成會(huì)診團(tuán)。要求所有學(xué)生（特別是接診醫(yī)生及會(huì)診團(tuán)成員）預(yù)習(xí)相應(yīng)章節(jié)的理論知識(shí)內(nèi)容并熟知相關(guān)案例，思考案例相關(guān)的理論知識(shí)，并在課堂上提出問題，供大家討論[1]。

2.課中實(shí)施。將模擬病人引入到課堂教學(xué)，由學(xué)生扮演的接診醫(yī)生現(xiàn)場對(duì)學(xué)生扮演的模擬病人進(jìn)行診治，會(huì)診團(tuán)提出會(huì)診意見，并從臨床表現(xiàn)、病理診斷，到最后實(shí)施的治療措施進(jìn)行分析。例如在講心血管系統(tǒng)疾病章節(jié)時(shí)，選擇心肌梗死所致心包破裂案例進(jìn)行分析。

3.課后總結(jié)。在學(xué)生討論后，教師對(duì)本次討論學(xué)生的參與情況和回答問題的情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并針對(duì)討論中出現(xiàn)的疑惑進(jìn)行擴(kuò)展，使學(xué)生加深對(duì)知識(shí)難點(diǎn)、重點(diǎn)的理解。如通過上述心肌梗死所致心包破裂案例討論，要求學(xué)生掌握動(dòng)脈粥樣硬化的病理變化和繼發(fā)病變，心肌梗死的病理變化和并發(fā)癥，心肌梗死臨床表現(xiàn)與胃竇炎、反流性食管炎的鑒別等。

另外，在實(shí)施病理學(xué)與臨床實(shí)踐合理鏈接教學(xué)過程中還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)問題：首先，充分利用現(xiàn)代多媒體技術(shù)，將病例的相關(guān)圖片全面展示。但同一系統(tǒng)中的病例選取不宜過多，應(yīng)追求案例分析的深度而不是寬度。對(duì)一些學(xué)生較為陌生的臨床術(shù)語或檢驗(yàn)結(jié)果，做出較為詳細(xì)的注釋；其次，在課堂教學(xué)中應(yīng)預(yù)留一定的討論時(shí)間，討論前明確討論主線，討論過程中引導(dǎo)學(xué)生始終圍繞病例中病理改變這一主線，對(duì)疾病的成因、發(fā)展過程、主要病變和死亡原因等進(jìn)行動(dòng)態(tài)的觀察、思考和分析，充分調(diào)動(dòng)所學(xué)知識(shí)，促進(jìn)理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合；最后，要注意根據(jù)教學(xué)效果的反饋，及時(shí)調(diào)整教學(xué)策略。可以通過課堂提問、學(xué)生聽課中的反應(yīng)以及單元檢測獲得相關(guān)的反饋信息。教師是知識(shí)的傳授者，學(xué)生是知識(shí)的接受者，在知識(shí)傳輸?shù)倪^程中如何保證學(xué)生能夠最大限度地接受到有用信息，這就需要教師根據(jù)學(xué)生具體情況，及時(shí)調(diào)整理論、病案的深度和廣度，確保知識(shí)信息的有效傳輸。

四、討論

尸體解剖和活體組織檢查是病理學(xué)的基本研究方法。尸體解剖和活體組織檢查可以直接觀察疾病的病理改變，明確對(duì)疾病的診斷。從而指導(dǎo)臨床治療，同時(shí)還可以驗(yàn)證臨床診斷和治療方式的合理性[4]。我們前期實(shí)踐中，通過構(gòu)建與臨床實(shí)踐情景類似的學(xué)習(xí)情境，向?qū)W生展示臨床診療疾病的真實(shí)過程，讓學(xué)生置身于仿真的環(huán)境中進(jìn)行學(xué)習(xí)，有助于學(xué)生將書本上的理論轉(zhuǎn)化為理性的臨床思維，實(shí)現(xiàn)課堂教學(xué)與臨床實(shí)際對(duì)接。這種邊做邊學(xué)的過程，不僅提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，加深了學(xué)生對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展整體性、系統(tǒng)性的認(rèn)識(shí)，而且使學(xué)生盡早感受臨床實(shí)踐的特點(diǎn)，強(qiáng)化了職業(yè)角色。另外，在討論中，教師充分發(fā)揮學(xué)生的主導(dǎo)作用。學(xué)生在進(jìn)行診斷及會(huì)診討論時(shí)，需要調(diào)動(dòng)其組織學(xué)與胚胎學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)等學(xué)科的綜合知識(shí)，這些知識(shí)在解決具體問題的過程中逐步完成整合。因此，討論的過程和結(jié)果均有利于學(xué)生對(duì)既往所學(xué)知識(shí)的融合和鞏固。作者經(jīng)過一學(xué)年的教學(xué)實(shí)踐結(jié)果表明，實(shí)施教學(xué)改革的班級(jí)比其他平行班級(jí)學(xué)生對(duì)病理學(xué)知識(shí)總體把握和思維邏輯性及嚴(yán)密性上都有所提高。

盡管對(duì)病理學(xué)與臨床實(shí)踐鏈接教學(xué)模式改革的嘗試已經(jīng)取得了一定成績，但它對(duì)授課教師和聽課學(xué)生也提出了更高的要求。首先，需要教師轉(zhuǎn)變教學(xué)思維和教學(xué)模式，課前、課中和課后三個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)予以充分重視。其次，教師需要參與臨床病理實(shí)踐和或尸體解剖，獲得一手的教學(xué)資源，才能將典型病例展現(xiàn)給學(xué)生。再次，教師要熟練掌握各學(xué)科知識(shí)，將疾病發(fā)生、發(fā)病機(jī)制、病理變化、臨床表現(xiàn)及其結(jié)局融會(huì)貫通。最后，聽課學(xué)生還需要發(fā)揮自身學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，課前對(duì)既往基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)回顧，才能在授課時(shí)，跟上節(jié)奏。

綜上，通過對(duì)真實(shí)病例和尸體解剖案例的剖析，不僅能夠有效調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性，而且能夠使教學(xué)內(nèi)容更具實(shí)踐性和使用性，將理論與實(shí)踐相互結(jié)合，相互促進(jìn)，加深學(xué)生對(duì)病理學(xué)知識(shí)的理解，進(jìn)一步提升探究問題和獲取知識(shí)的能力，培養(yǎng)學(xué)生綜合分析和解決問題的能力。同時(shí)，通過分析案例中不規(guī)范診療行為，進(jìn)一步鞭策學(xué)生要按照診療指南工作，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛?？傊?，作為傳統(tǒng)理論講授教學(xué)方法的補(bǔ)充，病理學(xué)與臨床實(shí)踐合理鏈接的教學(xué)模式是一個(gè)值得推廣的教學(xué)方法。

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