姜 麗，周偉花，黃 梅，沈 英

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 201508）

規(guī)范操作培訓(xùn)對(duì)降低居家腹透患者腹膜炎發(fā)生率的作用

姜 麗，周偉花，黃 梅，沈 英

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 201508）

目的 探討居家腹膜透析操作者規(guī)范化操作培訓(xùn)對(duì)降低腹膜炎發(fā)生率的效果。方法 選取2013年1—12月于復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院腎臟科行維持性腹膜透析治療的患者50例，對(duì)其居家腹透操作者進(jìn)行規(guī)范化腹膜透析操作培訓(xùn)，比較培訓(xùn)前后操作者手部細(xì)菌培養(yǎng)情況及患者腹膜炎發(fā)生率。結(jié)果培訓(xùn)前后50例腹透操作者手部菌落數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝27.473，P＜0.05）。培訓(xùn)前發(fā)生腹膜炎13例次／年，發(fā)生率26%；培訓(xùn)后發(fā)生腹膜炎5例次／年，發(fā)生率10%，較培訓(xùn)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.336，P＜0.05）。結(jié)論 護(hù)士對(duì)腹透操作者進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，能明顯減少操作者手部細(xì)菌菌落數(shù)，有效提高其規(guī)范操作的依從性，從而減少腹膜炎發(fā)生的誘因，降低患者腹膜炎發(fā)生率。

腹膜透析；腹膜炎；操作培訓(xùn)

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）簡(jiǎn)稱腹透，是治療終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）的主要腎臟替代療法之一，其花費(fèi)少、操作簡(jiǎn)單，患者及家屬可自行在家進(jìn)行透析治療。居家腹膜透析打破了傳統(tǒng)患者依賴醫(yī)院、依賴醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行治療的醫(yī)療模式，具有很大的靈活性和自主性，提高了患者的生活質(zhì)量，但是患者需要回家進(jìn)行透析操作，往往因?yàn)椴僮鞑划?dāng)引起腹膜炎［1］。腹膜炎是腹膜透析重要并發(fā)癥之一，是引起患者退出PD及死亡的主要原因［2］，直接影響了患者透析療效［3］。腹膜透析居家操作者大多為非醫(yī)務(wù)人員，其操作規(guī)范性及依從性與腹膜炎的發(fā)生有一定的相關(guān)性。本研究通過(guò)對(duì)居家腹透操作者進(jìn)行規(guī)范化腹膜透析操作培訓(xùn)，明顯降低了腹膜炎的發(fā)生率，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了居家腹透患者的生活質(zhì)量。具體如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2013年1—12月在復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院腎內(nèi)科行維持性腹膜透析治療的患者50例，收集其腹膜透析操作者一般資料（見(jiàn)表1）。所有腹膜透析操作者均為連續(xù)進(jìn)行腹膜透析操作≥1年的患者、家屬或保姆。

表1 腹膜透析操作者基本資料（n＝50）

1.2 方法 對(duì)50例居家腹透患者及其操作者進(jìn)行規(guī)范化腹膜透析操作培訓(xùn)。

1.2.1 培訓(xùn)方式 成立由1名腹透?？漆t(yī)師和4名腹透持證專職護(hù)士組成的培訓(xùn)小組。制定個(gè)體化培訓(xùn)計(jì)劃，選擇合適的培訓(xùn)場(chǎng)所和豐富生動(dòng)的宣傳資料，利用模具、圖片及多媒體進(jìn)行腹透操作程序的演示?；颊吲嘤?xùn)時(shí)至少有一名家屬陪同學(xué)習(xí)?；颊叱鲈呵皩?duì)患者及家屬進(jìn)行考核，考核合格后在患者身上進(jìn)行實(shí)踐操作和護(hù)理，由腹透護(hù)士在旁監(jiān)督及指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。

1.2.2 操作培訓(xùn)內(nèi)容 包括換液前準(zhǔn)備、腹透換液操作方法、換液后處置工作、居家導(dǎo)管出口護(hù)理等。貫穿講解腹透的相關(guān)知識(shí)、強(qiáng)調(diào)腹透操作的無(wú)菌觀念、操作前正確的洗手方法、操作時(shí)戴口罩的重要性、導(dǎo)管出口處的護(hù)理、每天進(jìn)行透析記錄的方法、保持潔凈的環(huán)境等。

1.2.2.1 換液前準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境要潔凈干燥，光線充足，并定期進(jìn)行紫外線消毒（至少早晚各1次）。操作時(shí)，關(guān)閉門窗及風(fēng)扇，防止灰塵飛舞，不允許寵物出現(xiàn)在透析的房間。物品準(zhǔn)備：分隔出大約3 m2空間作為固定的換液區(qū)，放置治療所需的物品。根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備腹透液，用恒溫箱（包）加熱透析液到接近體溫（37℃左右）。備齊換液所需的物品，并檢查是否在有效期內(nèi)、是否完整、有無(wú)破損。洗手準(zhǔn)備：六步洗手法，戴口罩，取下所有的首飾，使用含有殺菌成分的洗手液，揉搓至產(chǎn)生豐富泡沫，按順序搓洗指尖、指背、指間、手背、手掌和手腕，流動(dòng)水沖干凈后用干凈的紙巾將手擦干，用紙巾關(guān)水龍頭。

1.2.2.2 換液操作方法 打開(kāi)腹透液袋，檢查腹透液的接口拉環(huán)、管路、出口塞和透析液袋是否完好，取出患者短管檢查是否處于關(guān)閉的狀態(tài)。將腹透液的接口與短管迅速相連，連接時(shí)短管開(kāi)口朝下，旋擰腹膜透析液管至與短管完全密合。懸掛透析液袋，用管路夾子夾住入液管路，將透析液口的出口塞折斷，將引流袋放低位，將短管開(kāi)關(guān)旋開(kāi)開(kāi)始引流，同時(shí)觀察引流液的色、質(zhì)、量，引流完畢關(guān)閉短管。移開(kāi)入液管路的管路夾子，觀察透析液流入引流袋，慢數(shù)5 s后再用管路夾子夾住引流管路。打開(kāi)短管旋鈕開(kāi)始灌注，結(jié)束后關(guān)閉短管，再用另一個(gè)管路夾子夾住入液管路。撕開(kāi)碘伏帽的外包裝，確認(rèn)帽蓋內(nèi)浸潤(rùn)碘液。將短管與透析液分離，將短管朝下，迅速蓋上碘伏帽旋緊至完全密合。

1.2.2.3 換液后處理 檢查透析液，正常情況下透析液為淡黃透明液體，偶爾會(huì)有一些白色棉絮似的線條樣物（纖維蛋白）浮在里面，少量的纖維蛋白是正?，F(xiàn)象。如透出液混濁或懷疑出血時(shí)，應(yīng)保留透析液及時(shí)報(bào)告醫(yī)師或護(hù)士。將引流出的透析液稱重，記錄透析開(kāi)始及結(jié)束的時(shí)間、透析液的濃度、進(jìn)入及引流出的透析液的重量。最后將引流出的廢液倒進(jìn)廁所馬桶，然后用水沖去，將廢液袋扔進(jìn)垃圾桶。

1.2.2.4 居家導(dǎo)管出口處護(hù)理 正常情況下每天或隔天沐浴后換藥1次，不能盆浴，洗澡時(shí)要用干凈的水從上至下淋浴，可以使用肛袋保護(hù)導(dǎo)管出口處。用無(wú)菌紗布或棉簽蘸清潔劑（醫(yī)師指導(dǎo)下選擇）以出口處為圓心，由里向外環(huán)形擦洗，勿使清潔劑進(jìn)入出口處和隧道內(nèi)，清潔待干后覆蓋無(wú)菌敷料。導(dǎo)管一定要用膠布固定好，避免拉扯，不要扭曲、壓折。如出口處出現(xiàn)感染（紅、腫、痛、有分泌物）或不小心拉扯導(dǎo)管造成局部外傷，一定要立即報(bào)告腹透護(hù)士。

1.2.3 操作培訓(xùn)隨訪 出院后為每例腹透患者建立檔案，并提供腹透護(hù)士的聯(lián)系電話便于聯(lián)系。新出院的患者第1周每天電話聯(lián)系，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)指導(dǎo)處理，提高患者心理上的安全感［4］。3個(gè)月后改為每月1次電話隨訪。建立腹膜透析患者的微信群，患者在居家操作中遇到任何問(wèn)題，可以隨時(shí)發(fā)送微信向腹透護(hù)士詢問(wèn)，還可以發(fā)送圖像有助于腹透護(hù)士的判斷。腹透護(hù)士根據(jù)患者提供的信息隨時(shí)給予指導(dǎo)及糾正。對(duì)患者提供的信息有疑問(wèn)時(shí)，及時(shí)家庭隨訪了解情況并給予指導(dǎo)和幫助。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 手部細(xì)菌菌落數(shù) 對(duì)腹膜透析操作者洗手后立即進(jìn)行手部細(xì)菌培養(yǎng)。于培訓(xùn)前檢測(cè)1次，出院后前3個(gè)月每月檢測(cè)1次，取平均值與入組前進(jìn)行比較。

1.3.2 腹膜炎發(fā)生率 回顧性分析該50例患者2012年1—12月腹膜炎發(fā)生率，并隨訪培訓(xùn)后1年內(nèi)腹膜炎發(fā)生率。腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有腹痛、發(fā)熱、腹膜透析引流液混濁等臨床癥狀；②腹膜透析引流液常規(guī)檢查白細(xì)胞≥1×108／L，其中中性粒細(xì)胞數(shù)≥50%；③腹膜透析引流液培養(yǎng)出致病菌。以上標(biāo)準(zhǔn)具備2項(xiàng)則診斷成立［5］。同時(shí)，觀察患者透析液是否渾濁、隧道口皮膚情況等，以判斷導(dǎo)管口有無(wú)感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。率的比較采用卡方檢驗(yàn)或確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后腹膜透析操作者手部菌落數(shù)情況比較見(jiàn)表2。

表2 培訓(xùn)前后腹膜透析操作者手部菌落數(shù)情況比較

2.2 培訓(xùn)前后患者腹膜炎發(fā)生率比較 培訓(xùn)前1年內(nèi)，50例患者發(fā)生腹膜炎13例，發(fā)生率26%；培訓(xùn)后1年內(nèi)發(fā)生腹膜炎5例，發(fā)生率10%；兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.336，P＝0.037）。所有患者發(fā)生腹膜炎后均未拔管，通過(guò)積極處理后仍繼續(xù)行腹膜透析治療。

2.3 培訓(xùn)前后導(dǎo)管口感染情況比較 培訓(xùn)前1年內(nèi)（2012年1—12月），50例患者中出現(xiàn)透析液渾濁、隧道口皮膚紅腫、疼痛、膿性滲液等6例，發(fā)生率12%；培訓(xùn)后1年內(nèi)（2013年1—12月）出現(xiàn)上述導(dǎo)管口感染征象者1例，發(fā)生率2%。

3 討論

3.1 規(guī)范化居家腹透操作培訓(xùn)可有效降低患者腹膜炎發(fā)生率 腹膜炎是腹膜透析重要并發(fā)癥之一，預(yù)防腹膜炎的發(fā)生是保證腹膜透析質(zhì)量的重要手段［6］。腹膜透析治療是在家進(jìn)行的一項(xiàng)治療，對(duì)患者及家屬的要求很高。腹膜透析居家自我操作包括環(huán)境準(zhǔn)備、手衛(wèi)生執(zhí)行、換液操作、出口處護(hù)理、理論知識(shí)的掌握等。國(guó)際上對(duì)腹膜透析患者成功管理的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，腹膜透析治療中對(duì)患者的有效管理教育、系統(tǒng)規(guī)律的門診隨訪，能提高患者居家腹透操作的規(guī)范性，改變不合理的生活方式；同時(shí)對(duì)患者持續(xù)的隨訪中，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決透析中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，改善患者的生存質(zhì)量［7］。表2顯示，通過(guò)六步洗手法規(guī)范化培訓(xùn)后，居家腹透操作者有39例手部細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)為0 CFU／cm2，較培訓(xùn)前明顯增加。且發(fā)生腹膜炎患者數(shù)較培訓(xùn)前下降；腹膜透析的導(dǎo)管口感染率也從12%降至2%，透析液渾濁情況、隧道口皮膚情況較培訓(xùn)前均有改善。有研究提示，患者出院回家的最初一段時(shí)期是治療不能很好延續(xù)或一些潛在不利事件易于發(fā)生的危險(xiǎn)時(shí)期［8］。因此，?？聘雇缸o(hù)士對(duì)出院患者負(fù)責(zé)全程隨訪，于出院后24 h進(jìn)行首次電話隨訪，此后每周1次，隨訪內(nèi)容包括環(huán)境準(zhǔn)備、手衛(wèi)生、換液操作、出口處護(hù)理、飲食指導(dǎo)、生活指導(dǎo)等方面，患者有問(wèn)題也可以隨時(shí)進(jìn)行電話咨詢。許瑩的研究也證實(shí)，規(guī)范化腹膜透析培訓(xùn)能糾正患者的不良行為，減少腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者更加優(yōu)質(zhì)地完成腹膜透析操作。因此，經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)人員的反復(fù)培訓(xùn)及督促教育，堅(jiān)持規(guī)律隨訪，改變居家腹透操作者不良習(xí)慣，養(yǎng)成良好的操作規(guī)范性，可預(yù)防腹膜炎的發(fā)生。

3.2 多種形式結(jié)合的居家腹膜透析操作培訓(xùn)可進(jìn)一步增強(qiáng)培訓(xùn)效果 針對(duì)患者年齡、文化程度、疾病情況等，進(jìn)行個(gè)性化的健康指導(dǎo)，隨訪頻率、宣教方式等也應(yīng)視具體情況而不同，培養(yǎng)腹膜透析患者的自覺(jué)性。主動(dòng)熱情向居家腹透患者及家屬講解腹透操作知識(shí)和方法、腹膜感染的概念及內(nèi)容，讓家屬及患者明白自己在居家腹透操作中扮演的角色及承擔(dān)的義務(wù)，改變患者及家屬的不健康行為，養(yǎng)成規(guī)范操作的良好習(xí)慣。對(duì)年齡大、文化水平低的患者要耐心反復(fù)、不厭其煩地運(yùn)用通俗易懂、簡(jiǎn)單明了的語(yǔ)言來(lái)進(jìn)行培訓(xùn)。每次授課時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，內(nèi)容不宜過(guò)多，采取學(xué)習(xí)與復(fù)習(xí)相結(jié)合的形式［10］，便于患者消化及吸收。操作培訓(xùn)時(shí)，可以采用教學(xué)模具，由腹透護(hù)士分解動(dòng)作，患者跟著操作。培訓(xùn)時(shí)患者一定要有1名家屬共同參與，以便共同學(xué)習(xí)提醒，尤其是患者本人不能操作者。

3.3 規(guī)范化居家腹透操作培訓(xùn)提高了低年資護(hù)士的服務(wù)主動(dòng)性和學(xué)習(xí)積極性 腹膜透析?？谱o(hù)士參與患者居家透析治療的整個(gè)過(guò)程，包括術(shù)前評(píng)估和宣教、術(shù)后病情觀察、理論和操作培訓(xùn)、門診或電話隨訪等，要求護(hù)士具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和技能，才能為患者的腹膜透析質(zhì)量提供保證。腹膜透析專科護(hù)士需具備以下條件：在腎內(nèi)科工作3年以上，取得護(hù)師職稱，并經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上系統(tǒng)的腹膜透析理論和臨床實(shí)踐培訓(xùn)，能對(duì)腹膜透析處方進(jìn)行設(shè)定、調(diào)整，能對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)理論和技術(shù)培訓(xùn)［11］。低年資護(hù)士通過(guò)學(xué)習(xí)和考核，利用所學(xué)知識(shí)為患者提供宣教培訓(xùn)的同時(shí)，自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力也得到鍛煉和提高。

3.4 規(guī)范化居家腹透操作培訓(xùn)深化了慢病延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)涵 長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、出院后信息的中斷，易造成患者院外治療的盲目狀態(tài)。出院后隨訪機(jī)制的建立有助于提高患者的生活質(zhì)量，通過(guò)跟蹤隨訪按時(shí)提醒患者治療、護(hù)理措施的細(xì)節(jié)，監(jiān)督患者的行為，通過(guò)再評(píng)估和再培訓(xùn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)不健康行為并予以糾正，不斷強(qiáng)化培訓(xùn)效果，幫助患者解決居家腹膜透中的問(wèn)題，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，使患者從心理上產(chǎn)生居家治療的安全感，提高了患者的依從性，減少了感染的誘發(fā)因素，降低了居家腹透并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

腹膜透析是居家治療終末期腎臟病的方法之一，需要患者及家屬長(zhǎng)期在家自行操作。因此對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的教育和培訓(xùn)是治療成功的關(guān)鍵。腹膜透析相關(guān)性感染，不僅會(huì)加重患者的痛苦、增加住院率，而且可能是導(dǎo)致腹膜透析技術(shù)失敗甚至患者病死的重要原因［12］。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)對(duì)患者不斷地進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，從而使患者及家屬了解及掌握腹透規(guī)范的操作流程，可減少腹膜炎的發(fā)生，保證了居家腹透的順利進(jìn)行。

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R473.5

A

1009 8399（2015）05 0036 04

2014 07-31

姜 麗（1972 ），女，主管護(hù)師，大專，主要從事護(hù)理臨床工作。

黃 梅（1974 ），女，主管護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理工作。

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院院級(jí)課題（編號(hào)：2013-30）。