Peter New,Ruth Marshall

張纓，周紅俊，劉根林，鄭櫻，郝春霞，衛(wèi)波，康海瓊，王一吉，逯曉蕾，袁媛譯

國際脊髓損傷數(shù)據(jù)集：非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集(1.0版)①

Peter New,Ruth Marshall

張纓，周紅俊，劉根林，鄭櫻，郝春霞，衛(wèi)波，康海瓊，王一吉，逯曉蕾，袁媛譯

《國際非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集》(The International Spinal Cord Injury Data Sets for Non-Traumatic Spinal Cord Injury,NTSCI)由Peter New和Ruth Marshall制定(參見New PW,Marshall R.International Spinal Cord Injury Data Sets for Non-Traumatic Spinal Cord Injury.Spinal Cord.In Press.)。國際脊髓損傷數(shù)據(jù)集的專業(yè)術(shù)語由Biering-Sφrensen等校對。詳見International Spinal Cord Injury Data Set.Spinal Cord,2006,44(9):530-534。

[志謝]在制定該數(shù)據(jù)集的過程中，很多人都參與其中。通過參與電子郵件討論和參加2008年在南非德班舉辦的國際脊髓損傷會議的研討會，共有超過120位專家提供建議和反饋意見，在此我們表示感謝。尤其需要感謝參與研討會的加拿大溫哥華英屬哥倫比亞大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)部的Claire Weeks博士、加拿大英屬哥倫比亞大學(xué)和里克漢森研究所脊柱部的Peter Wing博士、美國明尼蘇達(dá)州羅徹斯特梅奧臨床醫(yī)學(xué)院物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)系的Ronald Reeves博士以及南非梅維爾阿爾伯特·盧圖利酋長中心醫(yī)院納爾遜· R·曼德拉醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)系的Ahmad Bhigjee博士。Tim Muecke先生對研討會的組織管理和信息技術(shù)提供了幫助。

感謝在數(shù)據(jù)集的最后定稿中提供建設(shè)性建議的澳大利亞新南威爾士威爾士親王醫(yī)院脊柱醫(yī)學(xué)科的Bonne Lee博士、荷蘭烏特勒支De Hoogstraat康復(fù)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)基地的Marcel Post博士，特別是Ronald Reeves博士。感謝澳大利亞墨爾本阿爾弗雷德醫(yī)院神經(jīng)學(xué)科主任、蒙納什大學(xué)Van Cleef Roet神經(jīng)病中心主任、神經(jīng)科學(xué)教授Elsdon Storey教授在分類精簡方面提供的寶貴幫助。

認(rèn)可國際非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集的組織有(截至2012年1月23日)：國際脊髓學(xué)會(International Spinal Cord Society)、美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal InjuryAssociation)。

脊髓損傷；非外傷性脊髓損傷；數(shù)據(jù)集

[本文著錄格式]New PW,Marshall R.張纓，周紅俊，劉根林，等，譯.國際脊髓損傷數(shù)據(jù)集：非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集(1.0版)[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(5):606-614.

1 國際非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集的使用

使用國際非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集之前，建議先進(jìn)行病例練習(xí)。

首先根據(jù)病例，試著填寫《國際非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集》數(shù)據(jù)收集空白得分表，然后再對照文中已填好的得分表，核查所填寫的得分是否正確。

國際非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集的填表說明詳見“國際非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集簡介”。

練習(xí)病例由Peter New博士、Ruth Marshall博士和Ronald Reeves博士提供。練習(xí)病例由William McKinley博士、Claire Weeks博士和Peter Wing博士校對。

有關(guān)國際脊髓損傷核心數(shù)據(jù)集的問題和建議請直接發(fā)郵件給Peter New(p.new@cgmc.org.au)或Ruth Marshall(Ruth.Marshall@health.sa.gov.au)。

2 國際非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集收集表

國際脊髓損傷數(shù)據(jù)集之非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集(1.0版)數(shù)據(jù)表格

非外傷性脊髓損傷的病因?qū)W分類表：坐標(biāo)軸1

水平2腎上腺-脊髓神經(jīng)病水平2其他腦白質(zhì)病變水平2脊髓性肌萎縮水平3顯性水平4特定基因類型水平4非特定基因類型水平3隱性水平2其他家族遺傳性疾病水平1后天獲得性疾病水平2脊柱退行性疾病水平3椎間盤脫出水平3黃韌帶肥厚水平3后縱韌帶骨化水平3脊椎滑脫癥水平3椎弓崩裂水平3椎管狹窄水平4先天性水平4肢端肥大癥水平4氟中毒水平4脂肪過多癥水平3脊髓受壓是由于多樣化發(fā)育和/或以上列出的后天獲得因素水平3其他脊柱退行性改變水平2代謝障礙水平3代謝缺乏癥水平4維生素B12缺乏癥水平4葉酸缺乏癥水平4銅缺乏性脊髓病水平4軟骨病水平4其他代謝缺乏癥水平3骨質(zhì)疏松水平3佩吉特氏病水平3軟骨病水平3其他代謝病水平2血管疾病水平3出血水平4脊髓硬膜外血腫水平5出血傾向水平5藥物性出血水平5其他原因所致的脊髓硬膜外血腫水平4其他原因所致出血水平3血管畸形水平4硬膜動靜脈瘺水平4伴出血或不伴出血的動靜脈瘺水平3缺血水平4動脈粥樣硬化水平4主動脈夾層動脈瘤水平4多發(fā)性大動脈炎水平4動脈粥樣栓塞水平4血栓性栓塞水平4纖維軟骨栓塞水平4減壓病水平4靜脈梗死水平4低血壓-低灌注水平4脂肪栓塞水平4自發(fā)性水平4其他缺血類型水平2炎癥和自身免疫性疾病水平3脫髓鞘水平4特發(fā)性橫貫性脊髓炎水平4多發(fā)硬化水平4視神經(jīng)脊髓炎水平3膠原血管病水平4系統(tǒng)性紅斑狼瘡水平4干燥癥水平4類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎水平5寰樞椎不穩(wěn)水平4強(qiáng)直性脊柱炎水平4脈管炎水平4其他炎癥水平3皮膚結(jié)節(jié)病水平3副腫瘤病水平3蛛網(wǎng)膜炎水平3其他炎癥免疫性疾病水平2放射相關(guān)性疾病水平3放射性脊髓炎水平2中毒水平3有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥中毒水平3木薯氰化物中毒水平3山豆中毒水平3化學(xué)藥物中毒水平4一氧化二氮中毒水平4其他化學(xué)藥物中毒水平3慢性肝病水平3其他類型水平2腫瘤水平3良性腫瘤水平4原發(fā)脊柱病灶水平5骨瘤水平5骨軟骨瘤水平5骨樣骨瘤水平5血管瘤水平5動脈瘤樣骨囊腫水平4硬膜外腫瘤水平5脂肪瘤水平4硬膜內(nèi)(髓外)腫瘤

水平5神經(jīng)纖維瘤水平5脊膜瘤水平5神經(jīng)鞘瘤水平5良性脊索瘤水平4髓內(nèi)腫瘤水平5良性星形細(xì)胞瘤水平5少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤水平5室管膜瘤水平5海綿狀血管瘤水平4其他類型良性腫瘤水平3惡性腫瘤水平4神經(jīng)系統(tǒng)水平5惡性脊索瘤水平5惡性星形細(xì)胞瘤水平4原發(fā)脊柱病灶水平5骨肉瘤水平5其他類型水平4軟脊膜疾病(與其他脊髓損傷無關(guān))水平4繼發(fā)脊柱病灶水平5乳腺水平5支氣管水平5肺水平5前列腺水平5腎臟水平5甲狀腺水平5尤文氏肉瘤水平5惡性黑色素瘤水平5其他水平4血液病水平4其他類型惡性腫瘤水平2感染水平3病毒水平4皰疹病毒群水平5單純性皰疹水平5帶狀皰疹水平5巨細(xì)胞病毒水平5EB病毒水平4逆轉(zhuǎn)錄病毒水平5艾滋病病毒水平5人T細(xì)胞白血病病毒類型1型水平4腸病毒水平5脊髓灰質(zhì)炎病毒水平5柯薩基病毒水平5其他腸病毒水平4多瘤病毒水平5約翰·坎寧安病毒水平4其他病毒水平3細(xì)菌水平4金黃色葡萄球菌水平5硬膜外膿腫水平5感染性椎間盤炎水平4鏈球菌水平5硬膜外膿腫水平4其他化膿性疾病水平5硬膜外膿腫水平5感染性椎間盤炎水平4結(jié)核水平5感染性椎間盤炎水平5硬膜外疾病水平5脊髓蛛網(wǎng)膜炎水平5髓內(nèi)結(jié)核瘤水平4布魯桿菌病水平5腸細(xì)菌性脊椎炎水平4類鼻疽水平4萊姆病水平3螺旋體病水平4梅毒螺旋體水平5脊髓脊膜炎水平5血管炎水平5梅毒瘤水平5脊髓癆水平3真菌水平4隱球菌病水平4放線菌病水平4其他真菌水平3寄生蟲水平4豬囊蟲病水平4包蟲病水平4弓形體病水平4血吸蟲病水平4其他寄生蟲病水平2混雜水平3運(yùn)動神經(jīng)元病水平4肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥水平4原發(fā)性脊髓側(cè)索硬化癥水平4進(jìn)行性肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥水平3脊髓空洞癥水平4交通型水平5顱底蛛網(wǎng)膜炎水平4非交通型水平5感染后水平5炎癥后水平5腫瘤相關(guān)性水平5特發(fā)性水平3其他非特發(fā)性混雜疾病

3 國際非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集簡介

眾所周知，損傷椎管內(nèi)的神經(jīng)組織(脊髓和馬尾)可導(dǎo)致暫時性或永久性神經(jīng)殘損。該損傷除外傷外，也可源自許多其他原因。對于不是由于外傷原因所造成的脊髓損傷，通?？捎谩胺峭鈧约顾钃p傷”(non-traumatic spinal cord injury,NTSCI)這一術(shù)語來指代，但該術(shù)語尚未被臨床普遍接受，所以也可用術(shù)語脊髓損害(spinal cord damage)或脊髓病變(spinal cord myelopathy)來代替。它是脊髓醫(yī)學(xué)的一個重要部分。為了更好開展流行病學(xué)調(diào)查，研究預(yù)防、治療和預(yù)后，并便于比較不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的研究成果，必需對非外傷性脊髓損傷分類系統(tǒng)制定國際共識。

脊髓損傷的病因正是國際脊髓損傷核心數(shù)據(jù)集中所采集的項(xiàng)目之一。在核心數(shù)據(jù)集中，脊髓損傷的病因被分為7類，其中之一就是非外傷性脊髓損傷。但在核心數(shù)據(jù)集中，并未對造成非外傷性脊髓損傷的多種可能的原因進(jìn)行進(jìn)一步分類。而國際非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集是包括對非外傷性脊髓損傷的病因?qū)W進(jìn)行分類的系統(tǒng)。

之所以以上述方式提出分類系統(tǒng)，是為了允許一定程度的靈活性，便于滿足不同使用者的要求。在此同時提供了基礎(chǔ)和擴(kuò)展非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集的相關(guān)內(nèi)容。

變量名：填表日期

描述：此變量描述數(shù)據(jù)采集的日期。

編碼：YYYYMMDD，不詳

注釋：非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)的采集日期可在脊髓損傷后任何時間進(jìn)行。

數(shù)據(jù)采集的日期必須能夠與同一個體在不同時間點(diǎn)所采集的其他數(shù)據(jù)相識別。該采集日期與從出生日期起計算的年齡和從脊髓損傷日期起計算的損傷病程同樣重要。

變量名：非外傷性脊髓損傷發(fā)生的時間段

描述：此變量描述非外傷性脊髓損傷發(fā)生的時間段的這一臨床特征。變量與非外傷性脊髓損傷確診的時間段無關(guān)。

編碼：急性(≤1天)，亞急性(＞1天但≤7天)，遷延(＞7天但≤1個月)，慢性(＞1個月)

注釋：在很多非外傷性脊髓損傷的病例中，發(fā)病時間通常不像外傷性脊髓損傷一樣是即刻發(fā)生的。某些導(dǎo)致非外傷性脊髓損傷的疾病會在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀(如脊髓梗死)，也可在數(shù)小時出現(xiàn)癥狀(如橫貫性脊髓炎)，或在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)癥狀(如脊髓膿腫)或數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀(如椎管狹窄)。非外傷性脊髓損傷的臨床特征決定了其發(fā)病的時間段，所以應(yīng)記錄非外傷性脊髓損傷發(fā)生的時間段。

對于疾病癥狀的發(fā)病時間段，目前尚無特定國際認(rèn)可的分類標(biāo)準(zhǔn)。之所以要標(biāo)注具體的時間段，是為了使該項(xiàng)目分類保持一致性。選擇不同的時間段來匹配非外傷性脊髓損傷發(fā)病的典型時期。該條目只選擇描述性的術(shù)語，并建議在結(jié)果報告中選擇上述術(shù)語是有用的。

變量名：病因中是否存在醫(yī)源性因素

描述：此變量描述在非外傷性脊髓損傷的病因?qū)W中是否存在醫(yī)源性因素。

編碼：是，否，不詳

注釋：制定該數(shù)據(jù)集的一個重大挑戰(zhàn)在于如何處理脊髓損傷醫(yī)源性病因的問題。在數(shù)據(jù)集制定過程中，針對脊髓損傷醫(yī)源性病因主要有兩種觀點(diǎn)。

一種觀點(diǎn)認(rèn)為，由于醫(yī)源性損傷沒有直接外力參與，在非外傷性脊髓損傷分類系統(tǒng)內(nèi)就應(yīng)包括醫(yī)源性病因的情況。

另一種觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)由世界衛(wèi)生組織WHO制定的“損傷外因國際分類”(ICECI)(http://www.rivm.nl/who-fic/ICECI/ICECI_ 1-2_2004July.pdf)，主張效仿其制定的標(biāo)準(zhǔn)。如果有外部原因存在，ICECI直接將醫(yī)源性損傷視作外傷。這些醫(yī)源性損傷包括醫(yī)療保健的并發(fā)癥、醫(yī)療或外科手術(shù)意外造成的損傷或其他傷害以及疏忽行為和不作為行為。

就使用ICECI框架而言，將醫(yī)源性脊髓損傷歸為外傷分類，有諸多考慮。以下病例模擬了類似考慮(在病歷研究章節(jié)中提供了附加例子)。某腫瘤患者由于腫瘤造成脊髓壓迫出現(xiàn)非外傷性脊髓損傷的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，由于放療、化療或治療腫瘤的手術(shù)進(jìn)一步造成脊髓損傷惡化。同樣，某椎管狹窄出現(xiàn)脊髓病變的患者，術(shù)前可以有脊髓損傷的癥狀，雖然沒有任何直接的手術(shù)創(chuàng)傷，但術(shù)后仍會出現(xiàn)脊髓損傷癥狀進(jìn)一步加重。上述諸種情況均可歸屬于醫(yī)源性損傷。但若被歸類為外傷則被認(rèn)為屬于錯誤分類。脊髓損傷的外傷預(yù)防對上述特殊類型脊髓損傷的發(fā)生沒有任何影響。大多數(shù)脊髓損傷干預(yù)試驗(yàn)也是不包括上述特殊類型的脊髓損傷患者。

最后在細(xì)菌性硬膜外膿腫引起脊髓壓迫的病例中，患者往往由于某種疾病狀況、手術(shù)傷口或摔倒(即某次外傷)，造成免疫抑制，導(dǎo)致輕微劃痕出現(xiàn)感染，并進(jìn)展為敗血癥，隨后出現(xiàn)硬膜外膿腫。由于很難找到明確病因，患者的預(yù)后差異也不大，所以對其是否屬于外傷也存在爭論。另外，預(yù)防措施對細(xì)菌性硬膜外膿腫的發(fā)生也沒有直接影響。

參與數(shù)據(jù)集開發(fā)的成員意見表明，不同的人所認(rèn)為的外傷性和非外傷性的例子差別很大。其中面臨的巨大挑戰(zhàn)來自于如何建立某種處理醫(yī)源性脊髓損傷的方法。但由于臨床病例的細(xì)微差別，在非外傷性脊髓損傷病例中，臨床醫(yī)生對關(guān)鍵事件和影響因素的主觀解釋以及法律和文化因素的干擾，開發(fā)一個能夠?qū)ι鲜鲋T多情況進(jìn)行完全標(biāo)準(zhǔn)化的分類框架幾乎不可能。因此建議使用ICECI數(shù)據(jù)集分類標(biāo)準(zhǔn)作為總體指導(dǎo)框架，而臨床醫(yī)生對脊髓損傷屬于外傷性脊髓損傷還是非外傷性脊髓損傷做出最終決定。對那些涉及手術(shù)干預(yù)中無意剪切、穿刺、穿孔(ICECI 20.4)的醫(yī)源性損傷是致傷直接原因的病例，建議應(yīng)考慮為外傷性脊髓損傷。若涉及藥物治療的醫(yī)源性損傷(即沒有直接外力的醫(yī)源性損傷)或醫(yī)源性損傷在已存在的非外傷性脊髓損傷病例中僅作為影響因素存在，即使脊髓損傷的嚴(yán)重程度因該醫(yī)源性損傷的存在而出現(xiàn)進(jìn)展加重，那么該類損傷還是應(yīng)該歸為非外傷性脊髓損傷，另外將醫(yī)源性損傷注明為目前存在

的狀況。上述方法是否能得到大家的承認(rèn)，還需要時間進(jìn)一步改進(jìn)。

變量名：非外傷性脊髓損傷的病因?qū)W分類——坐標(biāo)軸1

描述：非外傷性脊髓損傷的病因。

編碼：非外傷性脊髓損傷病因?qū)W顯示在相應(yīng)表格中。如果病因?qū)W分類歸屬于某個水平，但在詳細(xì)分類級別中沒有任何所對應(yīng)項(xiàng)的病因?qū)W，那么表中對應(yīng)的空格不應(yīng)空缺，而應(yīng)填寫“NA”(不適用)。

注釋：目前非外傷性脊髓損傷的詳細(xì)分類包括兩個坐標(biāo)軸。坐標(biāo)軸1使用臨床分類和病理機(jī)制提供了非外傷性脊髓損傷的兩大分層分類：“先天遺傳性”和“后天獲得性”。為增加病因?qū)W水平的細(xì)節(jié)記錄，在坐標(biāo)軸內(nèi)提供5個水平。在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集中，使用坐標(biāo)軸1水平1和2來編碼非外傷性脊髓損傷的病因?qū)W分類。在擴(kuò)展數(shù)據(jù)集中，可以進(jìn)一步通過3個水平即水平3～5來編碼病因?qū)W分類。認(rèn)為適合的話，研究人員可以超出上述基本水平，使用盡可能多的水平來編碼病因?qū)W分類。若某些疾病未被與會者提到，則這些疾病在病因?qū)W分類的研究記錄中就被遺漏忽略。在先天遺傳性病因的分類中，有少量特殊組群，若研究人員認(rèn)為合適，則可被歸類于水平1(即僅簡單報告僅僅是“遺傳性”或“先天性”)。但后天獲得性疾病最低限度應(yīng)被描述至水平2。若研究人員認(rèn)為合適，某些發(fā)病率很低的疾病可被歸類于“其他”類別。

使用坐標(biāo)軸1的目的在于對非外傷性脊髓損傷病因?qū)W進(jìn)行最后分類。

分類原則

●任何病例都僅有一個單一的病因?qū)W編碼。

●若患者非外傷性脊髓損傷病變發(fā)生的原因與入院時不同，即某些病理狀態(tài)導(dǎo)致更嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損發(fā)生，此時就應(yīng)將該病理狀態(tài)進(jìn)行分類。例如某患者患有脊膜瘤所致的輕度胸髓神經(jīng)病變；在康復(fù)期間，為了預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，給予患者皮下注射肝素后，患者發(fā)生硬脊膜外出血，加重了脊髓病變。在該情況下，雖然脊膜瘤是患者病因的間接責(zé)任，但由于硬脊膜外出血是更嚴(yán)重的誘發(fā)因素，應(yīng)給予編碼(如使用擴(kuò)展數(shù)據(jù)集，可編碼為坐標(biāo)軸2)。

●若患者存在非外傷性脊髓損傷的單一原因，可被歸類于兩個(或更多)病因?qū)W分類中，那么就應(yīng)該選擇更具體的病因?qū)W。例如軟骨發(fā)育不全使胸髓多區(qū)域受壓，如果沒有“后天獲得性病因”造成脊髓受壓，患者應(yīng)被劃分為“先天性：骨骼畸形—軟骨發(fā)育不全”，而不是按常規(guī)劃分為“后天獲得性：脊柱退行性病變—由于多個發(fā)育和/或后天因素綜合作用所致的脊髓受壓”。

●若患者患有病因?qū)W分類中所列的橫貫性脊髓炎，則該具體的病因就應(yīng)該被編碼。歸類于特發(fā)性病因中的橫貫性脊髓炎病因。

在開發(fā)該分類系統(tǒng)時，針對某些導(dǎo)致非外傷性脊髓損傷的病變，特別是某些遺傳組和運(yùn)動神經(jīng)元疾病，可以有很多方法。我們認(rèn)識到，目前正在使用許多不同的分類系統(tǒng)，在此采用病因分類的方法被認(rèn)為是最適合脊髓醫(yī)學(xué)背景的。同時希望所開發(fā)的分類系統(tǒng)適用于某些條件有限的國家，特別是基因檢測條件有限的國家。此外，我們認(rèn)可該分類系統(tǒng)的原因還在于，該分類系統(tǒng)可能有助于直接預(yù)防策略的制定。此外，某些水平3和4的狀況可能會進(jìn)一步再細(xì)分，但在脊髓醫(yī)學(xué)背景下，這時應(yīng)慎重。

變量名：坐標(biāo)軸2：ICD版本

描述：ICD版本被用于標(biāo)識疾病或非外傷性脊髓損傷歸類過程。

編碼：09，10，11，00

注釋：使用疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類(International Statistical Classification of Diseases and related Health Problems,ICD)對疾病或過程進(jìn)行編碼(http://www.who.int/classifications/icd/en/)。某些國家仍然在使用ICD 9.0，大多數(shù)國家使用的是ICD 10.0。而ICD 11.0目前還處于規(guī)劃階段。在編碼唯一使用于坐標(biāo)軸1分類系統(tǒng)中，該編碼在病因?qū)W起作用的過程或疾病中是不包括相關(guān)細(xì)節(jié)的。

09用于標(biāo)識非外傷性脊髓損傷病因?qū)W代碼源于ICD 9.0；10用于標(biāo)識非外傷性脊髓損傷病因?qū)W代碼源于ICD 10.0；11用于標(biāo)識非外傷性脊髓損傷病因?qū)W代碼源于ICD 11.0(待完成)；00用于標(biāo)識原發(fā)病的疾病或流程未采用ICD編碼

變量名：坐標(biāo)軸2：ICD編碼

描述：ICD編碼被用于標(biāo)識疾病或非外傷性脊髓損傷歸類過程。

編碼：字母代碼，數(shù)字代碼

注釋：在某些情況下，非外傷性脊髓損傷可以由一連串事件引起。在這些情況下，如果是想收集該級別的細(xì)節(jié)，就需要使用相關(guān)的ICD編碼來記錄。坐標(biāo)軸2用于標(biāo)識疾病或非外傷性脊髓損傷歸類過程。若有關(guān)，建議最多可使用3個疾病流程記錄來編碼導(dǎo)致非外傷性脊髓損傷的原發(fā)病。在編碼唯一使用于坐標(biāo)軸1分類系統(tǒng)中，該編碼在病因?qū)W起作用的過程或疾病中是不包括相關(guān)細(xì)節(jié)的。

ICD編碼的疾病包括字母和數(shù)字組件。這些應(yīng)該酌情輸入和標(biāo)明。

4 病例練習(xí)

病例1：25歲男性，患2型糖尿病和肥胖癥，因非酮癥昏迷收入院，隨后被轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。患者曾出現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時的長時間低血壓期，直至使用強(qiáng)心藥有效支持血壓恢復(fù)至適當(dāng)水平。在入院后12～18 h內(nèi)，也使用其他復(fù)蘇措施，有效穩(wěn)定了患者病情。

入院當(dāng)天下午，患者開始恢復(fù)意識。隨后發(fā)現(xiàn)雙腿活動不能。查體示患者雙下肢肌張力降低，腱反射消失，對疼痛刺激無反應(yīng)。脊髓和腦MRI釓增強(qiáng)掃描顯示從T8至圓錐脊髓前半部分區(qū)域發(fā)生梗死，與查體結(jié)果一致。

擴(kuò)展數(shù)據(jù)集——病例1

填表時間：20110505

非外傷性脊髓損傷發(fā)生的時間段：

×急性(≤1天)□亞急性(＞1天但≤7天)

□遷延(＞7天但≤1個月)□慢性(＞1個月)

病因中是否存在醫(yī)源性作用：□是×否□不詳

非外傷性脊髓損傷(NTSCI)的病因?qū)W分類：

注：肥胖癥和糖尿病被認(rèn)為是相關(guān)因素，所以在坐標(biāo)軸中進(jìn)行編碼

病例2：50歲男性，患肺癌，因出現(xiàn)持續(xù)進(jìn)展的雙腿無力、反射痛并伴大小便失禁6天入院。1個月前，因患者T9椎體轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行胸椎放療。查體發(fā)現(xiàn)下肢肌力明顯降低，感覺減退，腱反射消失，肛門括約肌無自主收縮，鞍區(qū)感覺消失。全脊柱MRI增強(qiáng)掃描顯示彌漫性骨轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞沿蛛網(wǎng)膜下腔彌漫浸潤，相應(yīng)的胸髓遠(yuǎn)端和馬尾神經(jīng)根廣泛異常增強(qiáng)信號。胸髓未見異常信號。

擴(kuò)展數(shù)據(jù)集——病例2

填表時間：20110523

非外傷性脊髓損傷發(fā)生的時間段：

□急性(≤1天)□亞急性(＞1天但≤7天)

×遷延(＞7天但≤1個月)□慢性(＞1個月)

病因中是否存在醫(yī)源性作用：□是×否□不詳

非外傷性脊髓損傷(NTSCI)的病因?qū)W分類：

注：無

病例3：78歲女性，近4個月向家庭醫(yī)生多次抱怨出現(xiàn)逐漸加重的步行困難。近1個月患者開始使用鄰居的助行器幫助在房子周圍步行。查體發(fā)現(xiàn)Babinski征陽性，下肢腱反射亢進(jìn)，下肢所有肌肉肌力均為4/5級，雙上肢肱二頭肌和腕、指關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力均為4/5級，肱二頭肌腱反射亢進(jìn)。腦和脊髓MRI掃描顯示由于骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)面肥厚，C5-6椎管重度狹窄，造成脊髓受壓。隨后，神經(jīng)外科醫(yī)生建議手術(shù)，但患者拒絕手術(shù)。

3周后，患者因大小便失禁收入急診室。查體發(fā)現(xiàn)雙側(cè)L2-3的肌力為3/5級，遠(yuǎn)端肌力為4/5級，C6～T1肌力為3/5級。患者否認(rèn)外傷或摔倒病史。患者同意手術(shù)。但術(shù)后L1-4的肌力1/5級，遠(yuǎn)端肌力2/5級。再次行MRI掃描未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能惡化的明確原因?；颊呷朐嚎祻?fù)治療4個月后出院，大小便可自主控制，能用拐杖步行。

擴(kuò)展數(shù)據(jù)集——病例3

填表時間：20110715

非外傷性脊髓損傷發(fā)生的時間段：

□急性(≤1天)□亞急性(＞1天但≤7天)

□遷延(＞7天但≤1個月)×慢性(＞1個月)

病因中是否存在醫(yī)源性作用：×是□否□不詳非外傷性脊髓損傷(NTSCI)的病因?qū)W分類：

注：患者無外傷，由于術(shù)前椎管的退行性病變造成脊髓損傷。該患者存在兩種可能的醫(yī)源性因素：家庭醫(yī)生對患者癥狀的被動性漏診、手術(shù)的主動醫(yī)源性影響。手術(shù)加重了脊髓損傷，但不是脊髓損傷的原發(fā)病因。所以，認(rèn)為患者應(yīng)歸屬于存在醫(yī)源性因素的非外傷病因

病例4：65歲男性，因發(fā)熱、感覺不適、左膝疼痛和四肢無力持續(xù)加重2周入院。查體示體溫38.5℃，C5AIS C，左膝關(guān)節(jié)紅腫熱、關(guān)節(jié)積液。患者近幾個月無外傷或手術(shù)史。數(shù)年來每天飲酒1500 ml，被認(rèn)為有損患者免疫力。發(fā)現(xiàn)患者存在多種感染性病灶，包括左膝化膿性關(guān)節(jié)炎。存在中度主動脈返流雜音。MRI顯示2個硬膜外膿腫：1個膿腫位于腰椎，與L4/5關(guān)節(jié)盤炎相關(guān)，未造成馬尾受壓；另1個膿腫位于C3-6，壓迫脊髓。脊髓信號正常。膝關(guān)節(jié)內(nèi)膿液培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌，對氟氯青霉素敏感。血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌。經(jīng)食道超聲心電圖未見感染性疣狀贅生物。給予靜脈注射抗生素治療6周，口服雙氯青霉素12個月。擇期進(jìn)行頸椎硬膜外膿腫減壓術(shù)，膿液培養(yǎng)未見細(xì)菌生長?；颊叱z留輕度步態(tài)異常，社區(qū)步行時需要手杖輔助外，幾乎完全康復(fù)。心臟異常雜音消失。

擴(kuò)展數(shù)據(jù)集——病例4

填表時間：20110607

非外傷性脊髓損傷發(fā)生的時間段：

□急性(≤1天)□亞急性(＞1天但≤7天) ×遷延(＞7天但≤1個月)□慢性(＞1個月)

病因中是否存在醫(yī)源性作用：□是×否□不詳

非外傷性脊髓損傷(NTSCI)的病因?qū)W分類：

注：患者酗酒被認(rèn)為是造成膿腫的原因，所以酗酒編碼在坐標(biāo)軸2中

病例5：35歲男性，已知艾滋病并發(fā)癥，包括先前診斷病變影響腦部，只間斷服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，出現(xiàn)雙下肢嚴(yán)重?zé)o力和括約肌障礙4～6周。查體示上肢正常。雖然難以獲得患者既往并病史，但根據(jù)醫(yī)療記錄文件，以及包括腰椎穿刺和MRI掃描在內(nèi)的全面檢查認(rèn)為可排除其他病因，而考慮是艾滋病復(fù)發(fā)。

重新開始服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療，并進(jìn)行2個月康復(fù)治療?；颊呋謴?fù)使用雙肘拐的獨(dú)立步行，大小便自行控制。建議患者長距離出行時使用輪椅，但患者表示拒絕。

擴(kuò)展數(shù)據(jù)集——病例5

填表時間：20110628

非外傷性脊髓損傷發(fā)生的時間段：□急性(≤1天)□亞急性(＞1天但≤7天)□遷延(＞7天但≤1個月)×慢性(＞1個月)

病因中是否存在醫(yī)源性作用：□是×否□不詳

注：無。

病例6：69歲男性，因嚴(yán)重腹痛入院。在急診室，患者癱瘓，突發(fā)昏迷?；颊呋謴?fù)意識后進(jìn)行CT掃描，顯示降主動脈夾層動脈瘤，涉及腎前區(qū)域?；謴?fù)意識后，查體發(fā)現(xiàn)患者下肢肌張力降低，腱反射消失，尿失禁?；颊呓邮軇用}瘤急診修復(fù)術(shù)，并進(jìn)行康復(fù)治療，但患者仍維持AISA級截癱狀況。

擴(kuò)展數(shù)據(jù)集——病例6

填表時間：20110206

非外傷性脊髓損傷發(fā)生的時間段：

×急性(≤1天)□亞急性(＞1天但≤7天)

□遷延(＞7天但≤1個月)□慢性(＞1個月)

病因中是否存在醫(yī)源性作用：□是×否□不詳

非外傷性脊髓損傷(NTSCI)的病因?qū)W分類：

病例7：24歲女性，主訴逐漸出現(xiàn)雙腿無力，左腿無力更重，癥狀持續(xù)2～3周。檢查發(fā)現(xiàn)在T12～L1位置存在動靜脈畸形(AVM)?；颊叽嬖谙轮o脈血栓，術(shù)后雙下肢無力加重，并出現(xiàn)痙攣和大小便失禁。MRI掃描顯示除殘留動靜脈畸形外，未發(fā)現(xiàn)其他異常。

擴(kuò)展數(shù)據(jù)集——病例7

填表時間：20110504

非外傷性脊髓損傷發(fā)生的時間段：

□急性(≤1天)□亞急性(＞1天但≤7天)

×遷延(＞7天但≤1個月)□慢性(＞1個月)

病因中是否存在醫(yī)源性作用：×是□否□不詳

非外傷性脊髓損傷(NTSCI)的病因?qū)W分類：

坐標(biāo)軸1水平1水平2水平3水平4后天獲得性疾病血管性疾病血管畸形動靜脈畸形水平5不適用

注：該患者在醫(yī)學(xué)治療前已經(jīng)出現(xiàn)了脊髓損傷的臨床表現(xiàn)，雖然存在明確的醫(yī)源性作用，但患者已存在病理過程的背景是造成脊髓損傷的原因所在。所以認(rèn)為患者應(yīng)歸屬于存在醫(yī)源性因素的非外傷病因。

病例8：69歲男性，慢性房顫，口服華法林，患病毒性呼吸道感染5天?；颊咴谧淮驀娞绾螅话l(fā)后背疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘，隨即出現(xiàn)癱瘓。

患者被送往醫(yī)院后，診斷為T9AIS D截癱。檢查發(fā)現(xiàn)T10-12位置硬膜外有一個大血腫?；颊吣冈瓡r間(國際標(biāo)準(zhǔn)比值)明顯升高。糾正凝血酶原時間，并手術(shù)清除血腫。

擴(kuò)展數(shù)據(jù)集——病例8

填表時間：20110131

非外傷性脊髓損傷發(fā)生的時間段：

×急性(≤1天)□亞急性(＞1天但≤7天)

□遷延(＞7天但≤1個月)□慢性(＞1個月)

病因中是否存在醫(yī)源性作用：×是□否□不詳

非外傷性脊髓損傷(NTSCI)的病因?qū)W分類：

注：該情況顯然是醫(yī)源性所致。華法林是造成血腫和脊髓損傷的直接原因。若嚴(yán)格按照ICECI分類的話，該患者應(yīng)屬于外傷病因。但盡管患者存在外因，由于不存在導(dǎo)致脊髓損傷病因的暴力存在，所以該臨床狀況應(yīng)更適合使用非外傷性脊髓損傷分類標(biāo)準(zhǔn)。

本文譯自國際脊髓損傷協(xié)會網(wǎng)站(http://www.iscos.org. uk)，相關(guān)鏈接http://www.iscos.org.uk/international-sci-non-traumatic-sci-data-sets。網(wǎng)站聲明：國際脊髓損傷非外傷性脊髓損傷數(shù)據(jù)集所推薦的變量名和數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)是供臨床醫(yī)生和研究人員免費(fèi)使用的，其目的是為了使臨床醫(yī)生和研究人員可以更容易地共享和整合臨床研究數(shù)據(jù)。

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.05.025

R651.2

C

1006-9771(2015)05-0606-09

2015-03-02

2015-03-30)

譯者單位：1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068。譯者簡介：張纓(1974-)，女，江蘇無錫市人，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：脊髓損傷康復(fù)。通訊作者：周紅俊。E-mail:zh87569303@qq.com。