急性心肌梗死后新發(fā)房顫與繼發(fā)惡性心律失常臨床相關(guān)性分析

范婷婷，許邦龍

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽合肥 230601)

心房顫動(dòng)是急性心肌梗死后較常見(jiàn)并發(fā)的心律失常，易致血流動(dòng)力學(xué)障礙，使病情加重，是急性心肌梗死預(yù)后不良的表現(xiàn)，許多實(shí)驗(yàn)都表明新發(fā)房顫與心肌梗死后死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，近年來(lái)逐漸受到臨床醫(yī)師的高度重視。同時(shí)惡性心律失常的發(fā)生也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因［1-2］，目前已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)急性心肌梗死后新發(fā)房顫與惡性心律失常間的相關(guān)性［3］，而對(duì)于人類急性心肌梗死后新發(fā)房顫與繼發(fā)惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)間關(guān)系仍為少數(shù)，此文就此進(jìn)行分析。

1 材料和方法

1.1 對(duì)象 收集從2012年11月到2013年10月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院首次確診為急性心肌梗死(ST段抬高型心肌梗死及非ST段抬高型心肌梗死)且生存期大于1年的患者共188例，其中心肌梗死后未并發(fā)房顫者120例，并發(fā)房顫者68例，在本次住院期間接受急診冠狀動(dòng)脈造影+支架植入術(shù)。人均住院7 d以上，住院期間持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，人均隨訪1年，觀察分析急性心肌梗死后并發(fā)房顫與主要終點(diǎn)事件(發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、惡性心動(dòng)過(guò)緩)風(fēng)險(xiǎn)的臨床相關(guān)性。其中，在急性心肌梗死后，如在隨訪期間有確定房顫發(fā)作心電圖者可直接納入房顫組，有惡性心律失常發(fā)生心電圖客觀證據(jù)者，直接歸入終點(diǎn)事件發(fā)生組。

剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)甲狀腺功能亢進(jìn)或心瓣膜病;(2)原有心房顫動(dòng)史;(3)原有心功能不全的病史;(4)隨訪1年內(nèi)再發(fā)心肌梗死、非心律失常性心源性休克、再次靶血管血運(yùn)重建及死亡的患者。

1.2 方法 患者住院7 d內(nèi)及出院后半年、1年分別聯(lián)系患者至醫(yī)院復(fù)查，采用Drager心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，配有心律失常自動(dòng)記憶和回放功能。隨訪期間患者入院后常規(guī)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)3～5 d，每天至少1次回放并記錄心律失常情況，判斷有無(wú)房顫及惡性心律失常發(fā)生。

1.3 分組 房顫組:既往無(wú)房顫病史，急性心肌梗死后隨訪1年內(nèi)發(fā)生房顫的患者(包括持續(xù)性房顫和非持續(xù)性房顫)。

非房顫組:既往無(wú)房顫病史，急性心肌梗死后隨訪1年內(nèi)無(wú)房顫發(fā)生的患者。

1.4 終點(diǎn)事件 室性心動(dòng)過(guò)速:持續(xù)性室速(大于30 s，心室率每分鐘大于125次)及非持續(xù)室速(30 s內(nèi)發(fā)生15個(gè)以上室速，心室率每分鐘大于125次)。

惡性心動(dòng)過(guò)緩:心室率每分鐘低于30次，時(shí)間超過(guò)8 s。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均進(jìn)行正態(tài)及方差齊性檢驗(yàn)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的性質(zhì)，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用(±s)表示。兩組間資料比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，兩組間資料比較用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney U-test);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，兩組間資料比較用χ2檢驗(yàn)。將單因素回歸分析中與房顫有相關(guān)性的因素納入COX回歸分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人群之間一般特征的比較 非房顫組與房顫組之間心功能分級(jí)、合并高血壓病及糖尿病、左主干病變(LMS)、三支血管病變有顯著性差別，而性別、年齡、吸煙史、體重指數(shù)、1支或2支血管病變無(wú)顯著性差別(表1)。

2.2 術(shù)后隨訪 所有入選患者住院期間及隨訪一年中新發(fā)房顫者68例(36.2%)，余120例(63.8%)為未新發(fā)房顫者。隨訪1年發(fā)現(xiàn)，共有28例惡性心動(dòng)過(guò)緩事件，42例室性心動(dòng)過(guò)速事件，比較分析表明，在校正心功能分級(jí)及合并疾病等混雜因素影響后，急性心肌梗死后新發(fā)房顫與繼發(fā)惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

2.3 急性心肌梗死后新發(fā)房顫與惡性心律失常的發(fā)生率間關(guān)系 急性心肌梗死后新發(fā)房顫組中惡性心動(dòng)過(guò)緩(22.1%)的發(fā)生率與無(wú)新發(fā)房顫組中惡性心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率(10.8%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)。急性心肌梗死后新發(fā)房顫組中發(fā)生惡性快速型心律失常(30.9%)的發(fā)生率與無(wú)新發(fā)房顫組中發(fā)生惡性快速型心律失常的發(fā)生率(17.5%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)，見(jiàn)表2。

表1 兩組人群的基本特征/n(%)

表2 術(shù)后隨訪1年內(nèi)出現(xiàn)惡性心律失常情況

對(duì)患者隨訪12個(gè)月，應(yīng)用Kaplan-Meier法生存分析，急性心肌梗死的新發(fā)房顫組中，惡性心動(dòng)過(guò)緩和室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)在急性心肌梗死后的2至5個(gè)月內(nèi)呈穩(wěn)定增長(zhǎng)，見(jiàn)圖 1、2。

2.4 急性心肌梗死后新發(fā)房顫與惡性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的COX回歸分析 調(diào)整糖尿病病史、高血壓病病史、心功能分級(jí)、血管病變支數(shù)、左主干病變因素(這些因素在房顫與非房顫組中是存在差別的)后，COX分析結(jié)果:急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動(dòng)和惡性心動(dòng)過(guò)緩是有相關(guān)性的(HR 2.36［1.068 ～5.109］，P=0.034)。急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動(dòng)和室性心律失常是有相關(guān)性的(HR 2.019［1.063 ～3.836］，P=0.032)。

3 討論

房顫是急性心肌梗死后常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，可能與急性心肌梗死后左房缺血、左房壓力增高、RASS系統(tǒng)激活及慢性心肌纖維化有關(guān)［4-5］，同樣急性心肌梗死后并發(fā)惡性心律失常也一直是人們關(guān)注的問(wèn)題，而惡性心律失常仍是急性心肌梗死后患者猝死發(fā)生的重要原因［6］，在各種惡性心律失常也一直是人們關(guān)注的問(wèn)題，而惡性心律失常仍是急性心肌梗死后患者猝死發(fā)生的重要原因［6］，在各種惡性心律失常中室性心動(dòng)過(guò)速占50% ～90%，惡性心動(dòng)過(guò)緩占10% ～40%［7-9］，而急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動(dòng)預(yù)示著隨后發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增加，其原理可能與心肌梗死后心肌重構(gòu)及心肌疤痕組織的形成有關(guān)［9-12］。我們目前大多研究都是以急性心肌梗死后新發(fā)房顫可能誘發(fā)的心血管終點(diǎn)事件為目的，而很少以單純惡性心律失常為目的，本研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后新發(fā)房顫的患者本身冠心病的危險(xiǎn)因素、冠脈血管病變程度均較非房顫組明顯升高，新發(fā)房顫與繼發(fā)惡性心律失常間的相關(guān)性，也提示急性心肌梗死患者新發(fā)房顫后需定期隨訪，密切觀察發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的惡性心律失常。

本研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后新發(fā)房顫與惡性心律失常間關(guān)系密切，在所有188例急性心肌梗死后存活者中，新發(fā)心房顫動(dòng)的患者約68例(占36.2%)，余120例系未并發(fā)心房顫動(dòng)者，同時(shí)房顫組并發(fā)惡性心動(dòng)過(guò)緩與室性心動(dòng)過(guò)速的風(fēng)險(xiǎn)均高于非房顫組，急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動(dòng)組中惡性心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率為22.1%(15/68)，多因素COX回歸分析中顯示房顫組惡性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯升高(HR 2.36［1.068 ～5.109］，P=0.034)，且惡性心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)病時(shí)間集中在急性心肌梗死后5個(gè)月內(nèi)。急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動(dòng)組中室性心律失常的發(fā)生率為30.9%(21/68)，多因素COX回歸分析中顯示房顫組室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯升高(HR 2.019［1.063 ～3.836］，P=0.032)，且室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)間集中在急性心肌梗死后5個(gè)月內(nèi)。因此急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動(dòng)與其繼發(fā)惡性心動(dòng)過(guò)緩和室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)險(xiǎn)增加明顯相關(guān)，急性心肌梗死后新發(fā)房顫與惡性心律失常間密切的關(guān)系同樣預(yù)示著心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)的增加。

本研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后新發(fā)房顫及室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率均偏高，與本研究中樣本量少和隨訪中患者的依從性有關(guān)，部分患者急性心肌梗死后因無(wú)明顯心悸、胸悶、胸痛癥狀再發(fā)，未正規(guī)隨診。

［1］Jabre P，Jouven X，Adnet F，et al.Atrial fibrillation and death after myocardial infarction:a community study［J］.Circulation，2011，123(19):2094-2100.

［2］Bahouth F，Mutlak D，F(xiàn)urrman M，et al.Relationship of funotional mitral regurgitation to new-onset atrial fibrillation in acute myocardia1 infarction J［J］.Heart，2010，96(9):683-688.

［3］Somberg JC，Torres V，Keren G，et al.Enhancement of myocardial vulnerability by atrial fibrillation［J］.Am J Ther，2004，11(1):33-43.

［4］Bloch Thomsen PE，Jons C，Raatikainen MJ，et al.Long-term recording of cardiac arrhythmias with an implantable cardiac monitor in patients with reduced ejection fraction after acute myocardial infarction:the Cardiac Arrhythmias and Risk Stratificatio-n After A-cute MyocardialInfarction(CARISMA)study［J］.Circulation，2010，122(13):1258-1264.

［5］Ling LH，Kistler PM，Ellims AH，et al.Diffuse ventricular fibrosis inatrial fibrillation:noninvasive evaluation and relationships with aging and systolic dysfunction［J］.J A-m Coll Cardiol，2012，60(23):2402-2408.

［6］Piccini JP，Berger JS，Brown DL.Early sustained ventricular arrhythmias complcating acute myocardial infarction［J］.Am JMed，2008，121(9):797-804.

［7］Schmitt J，Duray G，Gersh BJ，et al.Atrial fibrillation in acute myocardial infarction:a systematic review of the incidence，clinical features and prognostic implications［J］.Eur Heart，2009，30(9):1038-1045.

［8］Gang UJ，Jons C，Jorgensen RM，et al.Clinical significance of late high-degree atrioentricular block in patients with left ventricular dysfunction after an acutemyocardial infarction—ACardiac Arrhythmias and Risk Stratification After Acute MyocardialInfarction(CARISMA)substudy［J］.Am Heart J，2011，162(3):542-547.

［9］Gang UJ，Hvelplund A，Pedersen S，et al.High-degree atrioventricular block complicating ST-segment elevation myocardial infarction in the era of primary percutaneous coronary intervention［J］.Europace，2012，14(11):1639-1645.

［10］Pinto JM，Boyden PA.Electrical remodeling in ischemia and infarction［J］.Cardiovac Res，1999，42(2):284-297.

［11］Volpi A，Cavalli A，Turato R，et al.Incidence and short-term prognosis of late sustained ventricular tachycardia after myocardial infarction:results of the GruppoItaliano per lo Studio della Sopravvivenza nell＇Infarto Miocardico(GISSI-3)Data Base［J］.Am Heart J，2001，142(1):87-92.

［12］黃飛燕，丁曉梅.fQRS波、Tp-e間期及缺血性J波在心肌梗死后室性心律失常中的意義［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18(8):1413-1415.