孫兆云陳伯華郭新銀亓洪德王星

（1.青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，青島266003；2.萊蕪市人民醫(yī)院骨科，萊蕪271100）

后路間接減壓治療不同椎管侵占率的胸腰椎爆裂骨折的效果觀察

孫兆云1,2陳伯華1*郭新銀2亓洪德2王星2

（1.青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，青島266003；2.萊蕪市人民醫(yī)院骨科，萊蕪271100）

背景：胸腰椎爆裂骨折突入椎管的骨塊可通過韌帶復位技術間接復位椎管減壓，但椎管被侵占至何種程度可采用韌帶復位存在爭議，而目前對較高椎管侵占率病例韌帶復位的效果報道較少。

目的：比較后縱韌帶連續(xù)、椎管侵占率不同的胸腰椎爆裂骨折患者行后路間接椎管減壓治療的臨床及影像學結果。

方法：回顧性分析2010年6月至2014年6月收治的后縱韌帶連續(xù)的胸腰椎爆裂骨折患者175例，按術前椎管侵占程度不同分為兩組。低侵占率組：術前椎管侵占率＜50%，高侵占率組：術前椎管侵占率≥50%。比較兩組ASIA分級、傷椎后凸Cobb角、椎體壓縮率、術后椎管侵占率。同時觀察高侵占率組手術前后影像學結果的變化。

結果：兩組術前ASIA分級差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但術后ASIA分級差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術前低侵占率組的傷椎后凸Cobb角、椎體壓縮率、椎管侵占率分別為28.18°±12.00°、35.68%±10.72%、36.68%±6.75%；高侵占率組分別為36.64°±10.85°、52.50%±12.20%、63.57%±11.33%；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后低侵占率組的傷椎后凸Cobb角、椎體壓縮率、椎管侵占率分別為5.95°±2.75°、6.41%±3.19%、11.59°±5.99%；高侵占率組的上述三個值分別為7.00°±3.88°、8.21%±3.49%、15.79%±6.70%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。同時，高侵占率組的上述三個參數手術前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

結論：對后縱韌帶連續(xù)的胸腰椎骨折，椎管侵占率≥50%的高侵占率患者也可應用韌帶復位技術行后路間接減壓手術，后縱韌帶的完整性可作為后路間接減壓的指征之一。

胸腰椎骨折；后縱韌帶；椎管侵占；間接減壓；治療結果

Background:ound:It has been approved that indirect reduction can be performed by the ligamentotaxis in thoracolumbar burst fractureswith retropulsed fragments in spinal canal.But there is controversy on the application of the ligamentotaxis how degree spinal canal encroachment is.And there are few reports on clinical outcome of indirect decom pression in high-degreeof spinalcanalencroachmentafter thoracolumbarburst fractures.

Objective:tive:To compare the clinicaland radiological resultsof posterior indirectdecompression in patientswith a high or low ratio of spinal canalencroachmentafter thoracolumbarburst fracturesw ith an intactposterior longitudinal ligament.

Methods:hods:One hundred and seventy-five thoracolumbar burst fracture patients w ith an unw orn posterior longitudinal ligament,who were treated by posterior indirect decompression in our hospital from June 2010 to June 2014 were selected in this retrospective study.They were divided into two groups according to different spinal canal encroachment ratios:low encroachmentgroup(ratio＜50%)and high encroachmentgroup(ratio≥50%).The pre-and postoperative clinicaland radiological results such as ASIA grading,Cobb angle,anterior vertebralheightcompression ratio and spinal canalencroachment ratio were evaluated and compared between two groups.Preoperative radiological results of the high encroachment group were compared w ith postoperative ones.

Results:ults:Therewas significant difference in preoperative ASIA grading between the two groups(P＜0.05),butno significant difference was found in postoperative one(P＞0.05).Preoperative Cobb angle,anterior vertebral height compression rate

and canal encroachment ratio were 28.18°±12.00°,35.68%±10.72%and 36.68%±6.75%in the low encroachmentgroup, and 36.64°±10.85,52.50%±12.20%and 63.57%±11.33%in the high encroachment group.Therew ere significantdifferences in the above-mentioned parameters between the two groups(P＜0.05).Postoperative Cobb angles,anterior vertebral height compression rate and canal encroachment ratio were 5.95°±2.75°,6.41%±3.19%and 11.59%±5.99%in the low encroachmentgroup,and 7.00°±3.88°,8.21%±3.49%and 15.79%±6.70%in the high encroachmentgroup.Therewas no significantdifference in the above-mentioned parametersbetween the two groups(P＞0.05).Therewassignificantdifference in thehigh encroachmentgroup in radiologicalparametersbeforeand after treatment(P＜0.001).

Conclusions:ions:Theposterior indirectdecompression isauseful technique for patientsw ith high or low ratio of spinal canalencroachmentafter thoracolumbar burst fracturesw ith an intactposterior longitudinal ligament.The integrity of posterior longitudinal ligamentcanbeoneof themost important indicationsofposteriordecompressionw ith distractionand ligamentotaxis.

突入椎管的骨塊是胸腰椎爆裂骨折的特征性表現(xiàn)，將突入椎管的骨塊復位，解除或減輕脊髓和神經的壓迫，是胸腰椎爆裂骨折治療的主要目的之一。后路間接減壓復位突入椎管的骨塊是目前臨床上治療胸腰椎爆裂骨折最常用的手術方法之一，但其手術指征及效果卻充滿爭議[1]。已有的研究表明其可應用于無神經損傷的胸腰椎爆裂骨折及部分合并神經損傷或中度椎管侵占的胸腰椎爆裂骨折，單獨通過器械撐開及韌帶的張力作用使突入椎管的骨塊復位，可應用于20%～50%的椎管侵占面積的胸腰椎爆裂骨折[2]，但對椎管侵占率大于50%的胸腰椎爆裂骨折的效果，文獻少有報道。后縱韌帶在間接減壓中起重要作用[3]，本研究對后縱韌帶連續(xù)的胸腰椎爆裂骨折患者行后路間接椎管減壓治療，按術前椎管侵占程度不同分為兩組，對比其臨床療效及影像學參數，探討對后縱韌帶連續(xù)的椎管侵占率大于50%的胸腰椎爆裂骨折患者行后路手術的可行性及療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

病例的納入標準：①術前MRI顯示后縱韌帶連續(xù)性存在；②胸腰椎（T11～L2）爆裂型骨折（CT檢查有突入椎管的骨塊）；③年齡18～65歲；④行后路手術治療，手術時間在傷后3 d內；⑤手術前后X線片、CT檢查資料完整者。病例的排除標準：①術前MRI顯示后縱韌帶斷裂；②脊柱嚴重畸形；③骨質疏松患者；④病理性骨折。

2010年6月至2014年6月共有175例胸腰椎爆裂骨折后路手術患者符合納入排除標準，入選本研究。按術前椎管侵占率不同分組，術前椎管侵占率≤50%為低侵占率組（A組），術前椎管侵占率＞50%為高侵占率組（B組），比較兩組ASIA分級、傷椎后凸Cobb角、椎體壓縮率、術后椎管侵占率。

1.2 手術方法

患者全身麻醉，俯臥位，胸腹兩側墊柱形軟枕使腹部懸空，進行體位復位。后正中入路，經豎脊肌間隙顯露損傷脊椎及其上下脊椎的棘突、椎板及兩側關節(jié)突。采用橫突軸線與上關節(jié)突外緣垂線交點即“人字嵴”頂點定位進針法,在傷椎上下脊椎的兩側椎弓根內分別置入單軸椎弓根螺釘，術中透視以確保椎弓根螺釘進針位置與方向的準確性。安裝連接縱棒及螺帽，椎體上緣壓縮明顯者固定尾端向頭端撐開，椎體下緣壓縮明顯者固定頭端向尾端撐開。沿連接縱棒軸向撐開，側位透視至椎體高度及生理曲度基本恢復，椎間隙高度完全恢復，特別是傷椎椎體后壁恢復平整，傷椎及傷椎上下椎體后壁呈一條直線。

1.3 臨床及影像學結果評估

神經功能評價采用ASIA分級評分法，記錄患者術前、術后1個月的ASIA分級進行比較。

在X線片上測量術前、術后傷椎后凸Cobb角：傷椎后凸Cobb角=傷椎上一椎體上終板切線與傷椎下一椎體下終板切線夾角。椎體壓縮率由椎體前緣高度變化的比值來表示，椎體壓縮率=1-傷椎椎體前高/傷椎上下椎體前高平均值×100%。在CT軸位掃描片上測量椎椎管侵占率，椎管侵占率由椎管正中矢狀徑變化的比值來表示，侵占率=1-傷椎椎管正中矢狀徑/傷椎上下椎管正中矢狀徑平均值×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS l7.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用均數±標準差表示，比較術前、術后傷椎后凸Cobb角，傷椎椎體壓縮率，椎管侵占率；組間比較采用獨立樣本均數的t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。術前、術后的ASIA分級等級資料的比較采用行×列表的χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

入選的175例胸腰椎骨折手術患者按術前椎管侵占率不同分組，低侵占率組107例，高侵占率組68例。兩組患者基本資料具有可比性（表1）。

兩組患者術前ASIA分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）；術前傷椎后凸Cobb角、傷椎椎體壓縮率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。但兩組術后的ASIA分級、傷椎后凸Cobb角、傷椎椎體壓縮率、椎管侵占率比較無顯著統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表2、表3）。高侵占率組的影像學參數手術前后比較差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.001，表4）。典型病例影像學資料見圖l、圖2。

3 討論

胸腰椎爆裂骨折突入椎管的骨塊與脊髓神經損傷的關系，目前存在兩種近乎相反的觀點：一種認為脊髓神經損傷的程度與椎管侵占程度無關，而另一種則認為有關。Limb等[4]認為胸腰椎爆裂骨折神經損傷分級與椎管侵占之間無相關性，但與損傷當時的能量有明顯的相關性，神經損傷發(fā)生在受傷的瞬間而與隨后的突人椎管骨折塊的壓迫關系不大。戴力揚[5]也認為胸腰椎爆裂性骨折所造成的脊髓損傷嚴重程度主要取決于骨折瞬間所產生的能量，椎管狹窄及后凸畸形的程度并不反映脊髓損傷的嚴重程度。Boerger等[6]也認為椎管的幾何形狀與神經損傷無相關性。但是，另一些研究卻證明有關。成茂華等[7]指出胸腰段椎管內骨塊占位程度與脊髓損傷有顯著相關性。Meves等[8]認為胸腰椎爆裂性骨折的椎管狹窄程度比損傷程度與神經功能缺損的關聯(lián)性更大。唐和虎等[9]認為胸腰段各節(jié)段容納的神經組織不同，應對胸腰段每個節(jié)段進行分別研究才能準確反映椎管占位與神經損傷的關系。爆裂骨折椎管狹窄程度與神經損傷在T12和Ll節(jié)段相關，而在L2節(jié)段椎管占位與神經損傷無關。目前，大多數研究者認為突入椎管的骨塊持續(xù)存在是導致脊髓和圓錐損傷的原因，即使是在創(chuàng)傷發(fā)生之后，因而建議對突入椎管的骨塊行椎管減壓。

胸腰椎骨折后路手術椎管減壓的方法分為直接減壓和間接減壓兩種。后路椎板切除直接減壓是通過開放椎管后壁，企圖讓神經、脊髓后“漂移”以達到避開前方突入椎管的骨塊的壓迫而實現(xiàn)；另外，椎管開放后還可通過特殊器械將椎管前壁后突骨折片推擠回去而實現(xiàn)椎管前方減壓。椎板切除減壓是目前最常用的椎管減壓方法，該方式可以獲得充分的神經減壓，但椎板切除加重了脊柱后方的不穩(wěn)定[10]，在脊髓圓錐節(jié)段從后路做前方減壓是困難而危險的，易加重或造成神經損傷[11]。間接減壓是通過適當的軸向牽引，利用韌帶張力使骨折塊向前部分復位而實現(xiàn)的，又被稱為韌帶整復作用（ligamentotaxis）[12]。其機制是在軸向撐開力的作用下借助于后縱韌帶的伸展，使附著在椎體上的纖維環(huán)及其周圍的軟組織牽引骨折塊完成的。軸向撐開力是使椎管內骨折塊復位的主要力量[13]，完整的椎間盤纖維環(huán)及后縱韌帶在骨折塊的復位過程中起決定性作用[14]。根據這一機制，本研究中通過采用單軸椎弓根螺釘及沿連接縱棒軸向撐開來提供軸向撐開力。多軸椎弓根螺釘較難將軸向撐開力傳導至后縱韌帶及纖維環(huán)，而不固定連接縱棒單純于Schanz椎弓根螺釘尾端加壓對椎體前壁或前柱是撐開力而對椎體后壁或后柱則是壓縮力。本研究中利用軸向撐開力配合體位復位來恢復椎體前緣高度。間接減壓具有手術操作簡單、創(chuàng)傷小、脊柱穩(wěn)定性好等優(yōu)點[15]，可配合短節(jié)段非融合技術應用，更符合生物力學。但是間接減壓效果不徹底，且減壓效果難在術中直接判斷，應合理掌握其適應證。

對于胸腰椎爆裂骨折間接減壓的手術指征目前仍存在爭議。在涉及椎管侵占方面，多項研究表明，單獨通過器械的撐開及韌帶的張力作用使突入椎管的骨塊復位，可應用于20%～50%的椎管侵占面積的胸腰椎爆裂骨折[2]。也有研究指出當椎管侵占在34%～67%時，間接減壓最為有效[16]。但同時有研究指出，后壁骨塊向后突入椎管的程度不能作為椎管減壓的指標[4]，復位不良的后突骨塊會在骨折愈合的改建過程中被吸收，不會引起嚴重的椎管狹窄[17]。后縱韌帶在間接減壓中起重要作用[3]，多項研究將后縱韌帶完整作為間接減壓的必備條件[1,2,16,18]，有研究對后縱韌帶完整的任何類型的爆裂骨折均行后路間接減壓手術[1]。本研究結果表明，對后縱韌帶完整的不同椎管侵占率的胸腰椎爆裂骨折，間接減壓術后椎管侵占率差異無統(tǒng)計學意義。因此，完整的后縱韌帶可以作為間接減壓的手術指征之一。另外，手術時機也影響間接減壓效果，文獻報道傷后3 d內手術間接減壓效果最好[19]。本研究病例選擇標準之一是手術時間在傷后3 d以內。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組患者手術前后ASIA ASIA分級情況

表3 兩組患者手術前后影像參數比較（x x±s s）

表4 高椎管侵占組患者手術前后影像參數比較（x x±s s）

圖1 患者，女，50歲，高處墜落傷，L1骨折，術前ASIA C級、術后1個月E級

圖2 患者，男，48歲，高處墜落傷，L2骨折，術前ASIA C級、術后1個月E級

本研究屬回顧性研究，術前ASIA分級為A級的病例或因骨折類型非單純爆裂或因手術非單純后路而未入選，隨訪時間僅局限于術后1個月。在后續(xù)研究中我們將繼續(xù)隨訪其臨床療效和影像學指標。

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Comparative study on the treatment tment outcomeof indirectdecompression in ion in thoracolumbarburst fracturesw ith an intactposterior longitudinal ligamentbutdifferent ratiosof spina spina lcanalencroachment hment

SUN Zhaoyun1,2,CHEN Bohua1*,GUO Xinyin2,QIHongde2,WANG Xing2

(1.Departmentof Orthopedics,the A ffiliated Hospitalof Qingdao University Medical College,Qingdao 266003; 2.Departmentof Orthopedics,Laiwu City Peop le's Hospital,Laiwu 271100,China)

ords:Thoracolumbar fractures;Posterior longitudinal ligament;Spinal canal encroachment;Indirect decompression; Treatmentoutcome

2095-9958（2015）04-0 135-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.02-009

*通信作者：陳伯華，E-mail：bhchen@hotmail.com