丁立剛，蔡遲，華偉，劉旭，陳剛，江勇，唐躍，張澍

左束支電位結(jié)合三維標(biāo)測(cè)射頻消融犬左束支實(shí)驗(yàn)研究*

丁立剛，蔡遲，華偉，劉旭，陳剛，江勇，唐躍，張澍

目的：探討左束支電位（LBP） 結(jié)合三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融左束支的可行性。

方法：對(duì) 13只犬行左束支射頻消融術(shù)，常規(guī)放置右房電極記錄希氏束電位作為X線影像定位右側(cè)希氏束，經(jīng)右股動(dòng)脈途徑跨主動(dòng)脈瓣逆行標(biāo)測(cè)并消融左束支電位。同時(shí)應(yīng)用NavX三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)定位右側(cè)希氏束（R-His）、左側(cè)希氏束（L-His）及LBP電位。觀察消融成功犬電位特點(diǎn)，記錄消融前后的 PR間期、QRS形態(tài)和時(shí)限、AH間期、HV間期和消融導(dǎo)管心內(nèi)電圖A/V值。對(duì)比LBP結(jié)合X線影像指導(dǎo)左束支消融和LBP結(jié)合三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)左束支消融手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間。

結(jié)果： 13只犬中9只成功消融左束支，3只犬消融失敗，1只犬發(fā)生完全性房室阻滯。成功消融靶點(diǎn)LBP到最早心室電圖平均時(shí)限（LBP-V）為（17.8±2.6） ms（13～21 ms）。成功消融靶點(diǎn)A/V值＜1/10。LBP結(jié)合三維標(biāo)測(cè)手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間較LBP結(jié)合X線影像手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間明顯降低[分別為（1.7±0.3） h vs （2.4±0.3）h，P=0.007，（10.8±1.5） min vs （30.5±4.0）min，P＜0.001]。

結(jié)論：LBP結(jié)合三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可以成功消融左束支，與傳統(tǒng)LBP和X線影像指導(dǎo)下左束支消融方法相比，LBP結(jié)合三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間和X線輻射量。

射頻消融；左束支阻滯；犬

Methods: The RFCA of left bundle branch was conducted in 13 dogs. A mapping catheter was positioned in right atrium to record right-sided His-bundle (R-His) potential, and an ablation catheter via right femoral artery was retrograded to left ventriclefor LBP mapping and ablation. Meanwhile, EnSiteNavX System was used to identify R-His, L-His and LBP at the same time. The potential characteristics in dogs with successful ablation were observed, the PR interval, QRS shape and time limit, AH interval, HV interval, the A/V electro-gram ratio in ablationcatheter at before and after ablation were recorded. The procedural time and X-ray exposure time between LBP with X-ray image method and LBP, X-ray image with EnSiteNavX System method were compared.

Results: There were 9/13 dogs received successful left bundle branch ablation, 3 dogs failed and 1 suffered from complete A-V block. At the successful ablation target site, the LBP-V was (17.8 ± 2.6) ms with the range of (13 - 21) ms, and the A/V electro-gram ratio ＜1/10. The procedural time and X-ray expose time were significantly decreased in LBP, X-ray image with EnSiteNavX System method than those in LBP with X-ray image method P=0.007 and P＜0.001.

Conclusion: Under the LBP, X-ray image with EnSiteNavX System guidance method, left bundle branch could be safely and effectively ablated to establish left bundle branch block (LBBB) model in experimental canine.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:72.)

心臟再同步治療（CRT）已成為心力衰竭（心衰）患者的一線治療方法。最新指南強(qiáng)調(diào)完全性左束支阻滯（LBBB）和QRS波≥150 ms的心衰患者CRT獲益更大[1-3]。CRT領(lǐng)域仍有很多問題需要深入研究，而CRT心衰實(shí)驗(yàn)研究的前提是建立犬左束支阻滯模型。以往制作LBBB模型方法包括酒精消融或結(jié)扎冠狀動(dòng)脈（冠脈）前降支和回旋支方法[4]，但這些方法造成心肌大量壞死，并非最佳左束支阻滯模型。相比之下，射頻消融左束支后右心房高頻起搏建立的心衰模型與臨床左束支阻滯的心衰患者發(fā)生機(jī)制最為相似，因此更適合進(jìn)行相關(guān)研究[5]。以往射頻消融左束支方法需要放置多根導(dǎo)管，存在操作復(fù)雜，射線曝光量大等問題，本研究擬對(duì)左束支電位結(jié)合X線影像和三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下射頻消融左束支建立LBBB模型方法進(jìn)行探討。

1 材料和方法

實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：2014-01至2014-09由阜外醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供健康雜種犬13只，平均體重25.7±2.8（22～28）kg，雌雄不限，實(shí)驗(yàn)前禁食水12小時(shí)。犬采用戊巴比妥鈉靜脈麻醉（30 mg/kg），麻醉后平臥位四肢固定于木制手術(shù)床上，影像操作應(yīng)用GE公司C形臂X線血管造影機(jī)（GE OEC-9800型）和美國(guó)圣尤達(dá)公司NavX Velocity 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)。多導(dǎo)生理記錄儀同步記錄心腔內(nèi)電圖和體表心電圖。本實(shí)驗(yàn)由阜外醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心倫理委員會(huì)審議通過。

完全性左束支阻滯消融方法：逐層切開犬右腹股溝區(qū)皮膚及皮下組織，分離出右側(cè)股靜脈和股動(dòng)脈，分別穿刺送入6F和7F帶鎖鞘管。經(jīng)右側(cè)股靜脈送入Bard四極電極或大頭消融電極標(biāo)測(cè)希氏束（His）電位，經(jīng)右股動(dòng)脈送入Bard B彎或強(qiáng)生黃把消融導(dǎo)管逆行經(jīng)主動(dòng)脈瓣送入左心室，在右側(cè)標(biāo)測(cè)電極指引下依次標(biāo)測(cè)到左側(cè)希氏束電位和左束支電位（LBP）。

電位標(biāo)測(cè)及左束支消融：多導(dǎo)生理記錄儀同步記錄心腔內(nèi)電圖和體表心電圖。在X線影像和EnSiteNavX三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下（圖1、2），先將消融電極經(jīng)主動(dòng)脈瓣逆行前送至左心室心尖部，然后操作消融導(dǎo)管頭端指向間隔部，逐漸回撤并調(diào)整導(dǎo)管尋找LBP（圖3）。標(biāo)測(cè)LBP電位時(shí)可以略彎曲消融大頭并順鐘向旋轉(zhuǎn)使之貼向間隔側(cè)，對(duì)于某些貼靠不佳犬，可以采用U形標(biāo)測(cè)LBP，增加消融成功率（圖1A、1B）。消融能量采用溫控方式，溫度上限60度，消融功率30～40 W。消融過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)阻抗變化，消融時(shí)阻抗降低提示組織接觸良好，加熱充分。如放電10秒QRS波無變化，則終止放電，移動(dòng)大頭導(dǎo)管尋找新的靶點(diǎn)。若出現(xiàn)LBBB圖形（圖4），則繼續(xù)放電60～90 s，或阻抗突然上升時(shí)終止放電，LBBB圖形出現(xiàn)后觀察 30 min，明確是否恢復(fù)正常心電圖。若出現(xiàn)快交界區(qū)心律或三度房室阻滯(AVB)，立即終止放電。觀察消融前后的 PR間期、QRS波形態(tài)和時(shí)限、AH間期、HV間期和消融導(dǎo)管心內(nèi)電圖A/V值。

圖1 主動(dòng)脈逆行方法消融左束支

圖2 NavX三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下消融左束支

圖3 消融靶點(diǎn)電位圖

圖4 在標(biāo)測(cè)到左束支電位處消融產(chǎn)生完全性左束支阻滯

消融成功后，觀察1周再行心電圖檢查確認(rèn)LBBB有無恢復(fù)正常。處死犬后觀察消融灶位置并測(cè)量大?。╩m）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)。配對(duì)t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)用于參數(shù)對(duì)比。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)納入13只犬，9只犬消融LBBB成功，4只犬消融失敗，其中1只犬消融致三度房室阻滯。9只消融成功犬中消融功率30～40 W，溫度48～53 ℃，平均放電5±2（3～8）次。所有消融成功犬術(shù)后觀察1周，再次行心電圖檢查確認(rèn)是否LBBB成功。

成功消融靶點(diǎn)LBP到最早心室電圖平均時(shí)限（LBP-V）為（17.8±2.6） ms，短于基礎(chǔ)HV間期（33±3）ms。4只消融失敗犬中第1～3只犬初始學(xué)習(xí)消融階段，術(shù)中未標(biāo)測(cè)到清晰LBP，根據(jù)X線影像嘗試消融未成功。另外1例消融LBBB成功，觀察30 min后恢復(fù)，再次消融時(shí)形成三度房室阻滯，靶點(diǎn)記錄部位顯示LBP-V為28 ms，且消融時(shí)出現(xiàn)快交界區(qū)反應(yīng)，提示臨近希氏束區(qū)。

9例消融成功犬消融前后PR間期[（105±10 ）ms vs ( 104±12）ms、AH（69±12）ms vs (72±10) ms或HV（33±3） ms vs （35±3）ms]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。QRS波由消融前（52±3）ms增加到（101±5）ms, P＜0.001, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。成功消融靶點(diǎn)A/ V比值＜1/10。2只犬在消融過程中發(fā)生心室顫動(dòng)，100 J非同步直流電復(fù)律后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。

LBBB消融成功犬解剖發(fā)現(xiàn)，消融灶位于右冠竇和無冠竇下方，消融灶平均長(zhǎng)度（7±2）mm，寬度（6±2）mm。圖5

圖5 完全性左束支阻滯消融成功犬解剖圖

本研究中最初3只犬未標(biāo)測(cè)到LBP，單純X線影像指導(dǎo)下消融左束支失敗，平均手術(shù)時(shí)間（3.5±0.5）h，X線曝光時(shí)間（40.7±10.1）min。10只犬中有4只在LBP和X線影像指導(dǎo)下消融左束支，6只犬在LBP和NavX三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下消融左束支。LBP和X線影像指導(dǎo)消融平均手術(shù)時(shí)間為（2.4±0.3）h，X線曝光時(shí)間為（30.5±4.0）min。LBP和NavX三維指導(dǎo)平均手術(shù)時(shí)間（1.7±0.3）h（P=0.007），X線曝光時(shí)間（10.8±1.5） min（P＜0.001），與LBP和X線影像指導(dǎo)消融比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)LBBB模型制備成功犬在NavX三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)最早激動(dòng)點(diǎn)在希氏束，然后經(jīng)室間隔激動(dòng)左心室，最晚激動(dòng)點(diǎn)位于左心室下壁基底部，符合左束支阻滯激動(dòng)順序，進(jìn)一步證實(shí)左束支消融成功。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，LBP結(jié)合三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可以成功消

融左束支。與單純LBP結(jié)合X線影像相比，LBP結(jié)合三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可以減少手術(shù)時(shí)間和X線曝光時(shí)間。

犬左束支由希氏束發(fā)出處相當(dāng)于右冠竇和無冠竇交界處，然后呈扁帶狀在室間隔左側(cè)心內(nèi)膜下走行約0.8～1.5 cm，于肌性室間隔上1/3與中1/3交界水平分為左前和左后分支，分別連接前后組乳頭肌。在前后兩組纖維間還有網(wǎng)狀纖維相連接[6]。雖然犬和人體傳導(dǎo)系統(tǒng)十分相似，但犬希氏束較人相對(duì)更長(zhǎng)，希氏束穿出處及左束支主干更偏左側(cè)，心內(nèi)膜下相對(duì)比較表淺，因此消融左束支成功率較高。此外，左束支主干寬約0.3～0.5 cm，可能需要多次消融才能成功。

正確識(shí)別LBP和確保A/V值＜1/10是消融成功，避免三度房室阻滯的關(guān)鍵。LBP位于希氏束電位和Purkinje（P）電位之間，因此LBP-V間期應(yīng)小于HV間期而大于P-V間期。Helguera等[7]研究發(fā)現(xiàn)LBP-V間期＜20 ms和A/V值＜1/10是防止三度房室阻滯有效標(biāo)準(zhǔn)。本研究中消融成功犬的LBP-V平均(17.8±2.6) ms（13～21 ms），與Helguera等研究結(jié)果相似。1例消融致三度房室阻滯犬測(cè)量LBP-V為28 ms，且消融中出現(xiàn)快速交界區(qū)反應(yīng)，提示消融點(diǎn)臨近希氏束遠(yuǎn)端，導(dǎo)致希氏束阻斷。此外，以往有研究報(bào)道單純依靠X光影像即可完成左束支消融[5]，但本研究未證實(shí)其可行性。單純X光影像僅能提供左束支走行的大致位置，但由于解剖變異或者術(shù)者對(duì)犬心臟解剖熟悉程度差異，難以精確指導(dǎo)消融。記錄到準(zhǔn)確的LBP電位是消融成功的關(guān)鍵，區(qū)分LBP電位和希氏束電位的方法就是LBP-V間期＜20 ms，但間期過短提示為P電位，此處消融難以形成LBBB。此外在記錄到LBP處消融時(shí)容易觸發(fā)心室顫動(dòng)，需要準(zhǔn)備好除顫設(shè)備，及時(shí)除顫。

本研究與以往研究主要有三點(diǎn)不同。①本研究?jī)H應(yīng)用一根標(biāo)測(cè)導(dǎo)管和大頭消融導(dǎo)管即可完成標(biāo)測(cè)和消融左束支，減少操作復(fù)雜程度，降低實(shí)驗(yàn)費(fèi)用。兩根導(dǎo)管分別放置于右心房標(biāo)測(cè)希氏束電位和左心室標(biāo)測(cè)LBP并消融。Helguera等[7]消融左束支過程中需要5根導(dǎo)管，分別放置于右心室心尖部、冠狀竇內(nèi)、右心室希氏束區(qū)、無冠竇和左心室。盛斌等[5]放置3根導(dǎo)管，包括右側(cè)房室交界區(qū)希氏束導(dǎo)管、右冠竇根部和左室標(biāo)測(cè)導(dǎo)管。增加消融導(dǎo)管數(shù)目雖然增加解剖標(biāo)志，但同樣增加操作時(shí)間、曝光量和實(shí)驗(yàn)費(fèi)用，尤其是初期不熟悉犬心臟解剖和X光影像時(shí)。②本研究只需在犬后前位下操作即可完成左束支消融。犬心臟在胸腔內(nèi)位置與人體略有不同，其后前位相當(dāng)于人體左前斜位45度左右，在此體位下操作導(dǎo)管既可以減少射線輻射劑量（正位下輻射劑量最低），又可以判斷消融導(dǎo)管是否貼靠室間隔側(cè)。于犬右心房側(cè)放置標(biāo)測(cè)電極可清晰記錄希氏束電位作為解剖參照，有助于指導(dǎo)消融導(dǎo)管標(biāo)測(cè)主動(dòng)脈瓣下希氏束電位和左束支電位（圖3），從而避免消融希氏束，引起三度房室阻滯。③本研究采用經(jīng)股動(dòng)脈途徑送入消融導(dǎo)管，并聯(lián)合NavX三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，減少X光射線劑量。Helguera等認(rèn)為經(jīng)頸動(dòng)脈途徑跨主動(dòng)脈瓣消融更為直接，與左心室間隔面接觸也更好。但頸動(dòng)脈途徑術(shù)者距離X線放射源較股動(dòng)脈途徑更近，而且缺少鉛屏遮擋，對(duì)術(shù)者輻射損傷更大。本研究對(duì)比LBP結(jié)合X線影像和LBP結(jié)合X線影像和三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)手術(shù)時(shí)間和X線曝光時(shí)間發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可以明顯減少手術(shù)時(shí)間和X線曝光時(shí)間，減少術(shù)者射線輻射。需要指出的是，NavX三維系統(tǒng)可重復(fù)使用，無需特殊消融導(dǎo)管，不額外增加實(shí)驗(yàn)費(fèi)用，因此在有條件的中心建議使用。

犬左束支消融后行心房快速起搏，可以建立犬完全性左束支心衰模型，這與臨床上伴有LBBB的心衰患者十分接近，因此廣泛應(yīng)用于心臟再同步治療實(shí)驗(yàn)研究[8]。以往也有左束支消融應(yīng)用于肥厚型梗阻性心肌病和束支折返性心動(dòng)過速的報(bào)道，犬左束支消融為上述治療方法的實(shí)驗(yàn)研究提供了技術(shù)支持。

總之，LBP指導(dǎo)結(jié)合三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，可以成功消融左束支，減少手術(shù)時(shí)間和射線量。

[1] Epstein AE, Dimarco JP, Ellenbogen KA, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation, 2013, 127: e283-e352.

[2] 孫欣, 江勇, 焦盼晴, 等. 心臟再同步化治療后右心室收縮及舒張功能的早期變化. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2013, 28: 129-131.

[3] 王峰, 何作祥. 放射性核素顯像在心臟再同步化治療中的應(yīng)用. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2008, 23: 478-480.

[4] Liu L, Tockman B, Girouard S, et al. Left ventricular resynchronization therapy in a canine model of left bundle branch block. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2002, 282: H2238-H2244.

[5] 盛斌, 杜日映, 侯應(yīng)龍, 等. 正常犬左束支射頻消融的實(shí)驗(yàn)研究.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志, 2002, 16: 298-300.

[6] Lazzara R, Yeh BK, Samet P. Functional anatomy of the canine left bundle branch. Am J Cardiol, 1974, 33: 623-632.

[7] Helguera ME, Trohman RG, Tchou PJ. Radiofrequency catheter ablation of the left bundle branch in a canine model. J Cardiovasc Electrophysiol, 1996, 7: 415-423.

[8] Aiba T, Hesketh GG, Barth AS, et al. Electrophysiological consequences of dyssynchronous heart failure and its restoration by resynchronization therapy. Circulation, 2009, 119: 1220-1230.

Radiofrequency Catheter Ablation of Left Bundle Branch Guided by Left Bundle Potential, X-ray Image With EnSiteNavX System in Experimental Canine Model

DⅠNG Li-gang, CAⅠ Chi, HUA Wei, LⅠU Xu, CHEN Gang, JⅠANG Yong, TANG Yue, ZHANG Shu.
Center of Arrhythmia, Cardiovascular Ⅰnstitute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To explore the efficacy and safety for radiofrequency catheter ablation (RFCA) of left bundle branch guided by left bundle potential (LBP), X-ray image with EnSiteNavX System in canine model.

Radiofrequency catheter ablation; Left bundle branch block; Dogs

2014-07-24）

（編輯：常文靜）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助（81200135）

100037北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心

丁立剛 主治醫(yī)師 博士 研究方向?yàn)樾呐K起搏與電生理 Email：dlgang101@163.com 通訊作者：華偉 Email：drhua@vip.sina.com

R54

A

1000-3614（2015）01-0072-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.01.019