賴(lài)珩莉 方雁 江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科 （江西 南昌 330006）

內(nèi)容提要： 目的：通過(guò)室性早搏（premature ventricualr contraction，VPC）射頻消融（Radiofrequency ablation，RFCA）終點(diǎn)的對(duì)比性研究，尋找VPC射頻消融的新終點(diǎn)，從而提高射頻消融治療VPC的成功率，減少其復(fù)發(fā)率。方法：回顧性研究2016年1月～2019年1月本院頻發(fā)VPC行射頻消融的患者362例（男性168例，女性194例），對(duì)術(shù)中所觀察到的消融終點(diǎn)進(jìn)行分組研究，分為五組；組1：激動(dòng)標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)良好，起搏標(biāo)測(cè)與體表VPC圖形11導(dǎo)聯(lián)以上一致，消融5～10sVPC消失；組2：激動(dòng)標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)良好，消融5s內(nèi)早搏消融失；組3：激動(dòng)標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)欠佳，但起搏標(biāo)測(cè)與體表VPC圖形11導(dǎo)聯(lián)以上一致；組4：激動(dòng)標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)欠佳，起搏標(biāo)測(cè)欠佳，消融5s內(nèi)有效；組5：激動(dòng)標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)欠佳，起搏標(biāo)測(cè)欠佳，消融5s以上有效。通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖比較觀察術(shù)后3d，3個(gè)月及6個(gè)月的24h的VPC次數(shù)，探討不同組間的消融成功率。結(jié)果：即刻消融成功率94.48%。即刻成功消融終點(diǎn)達(dá)到組1、2、3、4、5標(biāo)準(zhǔn)的患者分別為189例、46例、75例、12例、20例，隨訪6個(gè)月的成功率分100%、93.48%、94.67%、58.33%、55%。結(jié)論：本次研究顯示：（1）采用射頻消融方法治療VPC安全、有效；（2）五組終點(diǎn)中：組1、組2、組3均有高的消融成功率。組4、組5，特別是組5復(fù)發(fā)率更高，為提高成功率，消融時(shí)應(yīng)擴(kuò)大干預(yù)范圍。

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融（Radiofrequency ablation，RFCA）治療VPC已成為臨床最有效的治療方法之一。如何有效判斷終點(diǎn)是成功消融的關(guān)鍵。本研究旨在探討新的VPC消融終點(diǎn)，為提高VPC射頻消融的成功率及減少?gòu)?fù)發(fā)率有非常重要的意義。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月～2019年1月在江西省人民醫(yī)院住院治療的362例無(wú)器質(zhì)性心臟病頻發(fā)室性早搏的患者，男性168例，女性192例，年齡13～69歲，平均（47±7.65）歲。

1.2 手術(shù)步驟

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上，常規(guī)行血常規(guī)、凝血常規(guī)、血型、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片等檢查，同時(shí)告知手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 標(biāo)測(cè)和消融：入選患者采用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO）進(jìn)行標(biāo)測(cè)。穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈或左側(cè)股靜脈放置冠狀竇十極導(dǎo)管至冠狀竇內(nèi)，起到定位和監(jiān)測(cè)房室傳導(dǎo)的作用。再根據(jù)體表心電圖初步判斷VPC的起源心腔，穿刺右側(cè)股動(dòng)（靜）脈，送入強(qiáng)生冷鹽水灌注消融導(dǎo)管（Cordis-Webster，4mm，2-5-2電極間距）至右（左）心室流出道，采用激動(dòng)標(biāo)測(cè)與起搏標(biāo)測(cè)相結(jié)合的方法確定消融靶點(diǎn)，良好激動(dòng)標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)的特征是雙極電圖較體表心電圖VPC提早至少30ms或之前有碎裂電位，良好起搏標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)的特征是局部心室起搏QRS形態(tài)與體表VPC圖形至少11導(dǎo)聯(lián)以上圖形完全一致。起源于主動(dòng)脈瓣上的VPC，消融前均通過(guò)鹽水灌注導(dǎo)管注射造影劑，明確消融靶點(diǎn)與冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的位置關(guān)系。在確定的靶點(diǎn)處以溫控法放電，冷鹽水灌注導(dǎo)管溫度43°C，功率25～45W，鹽水流速17～30mL/min。試消融5～10s，觀察有效后，繼續(xù)鞏固消融20～30s。即刻成功標(biāo)準(zhǔn)：VPC完全消失，靜滴異丙腎上腺素使基礎(chǔ)心率提高30%以上，觀察30min內(nèi)無(wú)與術(shù)前完全一致的VPC。

1.2.3 分組方法：即刻消融成功的病例按幾下方式分為5組。

組1：激動(dòng)標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)良好，起搏標(biāo)測(cè)QRS波形與體表VPC圖形11導(dǎo)聯(lián)以上一致，消融5～10sVPC消失。

組2：激動(dòng)標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)良好，起搏標(biāo)測(cè)欠佳，消融5s內(nèi)早搏消失。

組3：激動(dòng)標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)欠佳或無(wú)法激動(dòng)標(biāo)測(cè)，起搏標(biāo)測(cè)QRS波形與體表VPC圖形11導(dǎo)聯(lián)以上一致。

組4：激動(dòng)標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)欠佳，起搏標(biāo)測(cè)欠佳，消融5s內(nèi)有效。

組5：激動(dòng)標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)欠佳，起搏標(biāo)測(cè)欠佳，消融5s以上有效。

1.2.4 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)

（1）即刻成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后密切觀察30min，靜脈滴注異丙腎上腺素作誘發(fā)試驗(yàn)，未能誘發(fā)與臨床VPC形態(tài)完全相同的早搏。

（2）遠(yuǎn)期成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1m、3m、6m行24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，VPC消失或總數(shù)較前減少75%以上，自覺(jué)不適癥狀有明顯改善。

1.2.5 術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖的隨訪

所有患者于術(shù)后門(mén)診隨訪1、3、6個(gè)月，每次隨訪均行24h動(dòng)態(tài)，觀察有無(wú)PVC復(fù)發(fā)及新的心律失常。評(píng)價(jià)5組患者的消融成功率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均由SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理。所有數(shù)據(jù)均以±s表示，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 消融成功VPC的起源部位

入選病例共362例，即刻消融成功342例（消融成功率94.48%），消融成功部位右室流出道（包括肺動(dòng)脈瓣上）共222例。左室流出道者共52例，三尖瓣環(huán)20例（其中右側(cè)希氏束旁4例）。心大靜脈遠(yuǎn)端消融成功2例。起源于二尖瓣環(huán)12例。左室希氏束附近6例。左前分支9例、左后分支3例、左乳頭肌13例，右側(cè)乳頭肌1例，右室心尖2例。

表1. 即刻消融成功病例按靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)結(jié)果分組情況

表2. 5組患者的術(shù)后隨訪成功率

2.2 總的消融即刻及隨訪成功率及不同組別的即刻成功率及遠(yuǎn)期隨訪

所有患者總的即刻消融成功率達(dá)到94.48%，即刻成功的342例患者根據(jù)標(biāo)測(cè)情況分為5組，達(dá)到組1標(biāo)準(zhǔn)的有158例；達(dá)到組2標(biāo)準(zhǔn)的有96例；達(dá)到組3標(biāo)準(zhǔn)的有56例；達(dá)到組4標(biāo)準(zhǔn)的有12例；達(dá)到組5標(biāo)準(zhǔn)的有20例；各組情況及不同隨訪時(shí)期的成功率見(jiàn)表1，表2。

3.討論

導(dǎo)管射頻消融治療VPC具有創(chuàng)傷小、成功率高的特點(diǎn)。國(guó)外多數(shù)文獻(xiàn)[1-4]報(bào)道手術(shù)成功率在70%～90%左右，有10%～20%失敗及復(fù)發(fā)，其中失敗及復(fù)發(fā)的原因除與起源部位、標(biāo)測(cè)消融等有關(guān)，特別重要的是與手術(shù)終點(diǎn)的判斷密切相關(guān)，而目前術(shù)中如何判定消融終點(diǎn)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)文獻(xiàn)[1-3]把術(shù)后密切觀察30min，靜脈滴注異丙腎上腺素作誘發(fā)試驗(yàn)并未能誘發(fā)相同形態(tài)的VPC作為術(shù)后消融終點(diǎn)。如何找到一個(gè)更好的消融終點(diǎn)對(duì)降低VPC射頻消融復(fù)發(fā)率有著非常重要的意義。

目前多數(shù)文獻(xiàn)[1-3]把術(shù)后VPC消失，密切觀察30min，靜脈滴注異丙腎上腺素作誘發(fā)試驗(yàn)并未能誘發(fā)相同形態(tài)的VPC作為術(shù)后消融終點(diǎn)。依據(jù)這個(gè)消融終點(diǎn)，國(guó)外多數(shù)文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道手術(shù)成功率在70%～90%，仍有10%～20%失敗及復(fù)發(fā)。YUKIO SEKIGUCHI等報(bào)道入選47個(gè)患者，即刻成功率為89%，遠(yuǎn)期成功率為81%，而手術(shù)中通過(guò)電刺激及靜注異丙腎上腺素并未誘發(fā)出單形或多形性室速。Miki Yokokawa等[3]報(bào)道入選1185個(gè)患者，即刻成功率為84%，遠(yuǎn)期隨訪成功率75%。

在射頻消融時(shí)，大多數(shù)術(shù)者通常尋找激動(dòng)標(biāo)測(cè)最為提前的靶點(diǎn)做為消融目標(biāo)[4]。也有部分術(shù)者以起搏標(biāo)測(cè)為主[3]，還有的術(shù)者兩者結(jié)合判斷最好靶點(diǎn)[5]。根據(jù)起搏標(biāo)測(cè)QRS波形形態(tài)與體表VPC圖形11導(dǎo)聯(lián)以上一致者確定消融靶點(diǎn)。本研究結(jié)合靶點(diǎn)的標(biāo)測(cè)及術(shù)后的觀察，發(fā)現(xiàn)消融靶點(diǎn)的選擇與術(shù)后的復(fù)發(fā)密切相關(guān)，只依靠傳統(tǒng)的消融終點(diǎn)結(jié)束手術(shù)是不夠的。當(dāng)激動(dòng)標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)法均達(dá)到良好的靶點(diǎn)要求時(shí)，6個(gè)月隨訪成功率最高（100%），其次好的起搏標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)也能達(dá)到好的消融目的（6個(gè)月隨訪成功率94.68%），不必消融后再觀察30min，可以節(jié)約手術(shù)時(shí)間。而單純的激動(dòng)標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)好，必須要結(jié)合消融時(shí)早搏消失的快慢，5s內(nèi)消失的患者6個(gè)月隨訪成功率可達(dá)93.48%。對(duì)于激動(dòng)標(biāo)測(cè)及起搏標(biāo)測(cè)都不理想的患者，不管消融時(shí)VPC消失的快慢，術(shù)后均有較高的長(zhǎng)期隨訪復(fù)發(fā)率。

目前國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)將靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)與消融終點(diǎn)結(jié)合來(lái)判斷VPC消融有效性的研究。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)激動(dòng)標(biāo)測(cè)及起搏標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)都很理想時(shí)，消融的成功率最高，術(shù)中觀察時(shí)間可縮短。當(dāng)二者均不理想時(shí)，只要消融時(shí)間大于等于5s早搏才消失，術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率高，建議此種情況應(yīng)擴(kuò)大消融范圍及消融時(shí)間，以減少手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)。當(dāng)起搏標(biāo)測(cè)與臨床VPC形態(tài)一致時(shí)，消融成功率高，但并非所有消融成功的靶點(diǎn)均有良好的起搏形態(tài)與臨床VPC一致。這與靶點(diǎn)局部電壓、起搏的電壓及VPC起源的出口不同可能有一定關(guān)系。也限制了起搏標(biāo)測(cè)技術(shù)在所有VPC患者中的應(yīng)用。