劉俊 方丕華

房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱(chēng)房速)分為局灶性房速和折返性房速,以后者更加常見(jiàn)。復(fù)雜房速通常合并心房電學(xué)-解剖基質(zhì)的改變。隨著房顫消融手術(shù)的大量開(kāi)展和術(shù)式的多樣化,術(shù)后房速的發(fā)生率大大增加。而既往術(shù)中多條消融徑線的存在或消融徑線的不全阻滯使得房速的折返環(huán)變得更加復(fù)雜化。復(fù)雜房速導(dǎo)管消融的難點(diǎn)在于通過(guò)心內(nèi)電生理標(biāo)測(cè)技術(shù)確定主導(dǎo)折返環(huán)的路徑及其關(guān)鍵性峽部的位置。傳統(tǒng)的標(biāo)測(cè)技術(shù)包括激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)、拖帶標(biāo)測(cè)、電壓標(biāo)測(cè)等。然而,在復(fù)雜房速的標(biāo)測(cè)中,上述傳統(tǒng)標(biāo)測(cè)技術(shù)的弊端越來(lái)越突顯。Ripple標(biāo)測(cè)技術(shù)是近年來(lái)新出現(xiàn)的快速準(zhǔn)確定位折返環(huán)的標(biāo)測(cè)技術(shù)。筆者介紹Ripple標(biāo)測(cè)技術(shù)的原理、應(yīng)用要領(lǐng)及其在復(fù)雜房速的應(yīng)用和進(jìn)展。

1 Ripple標(biāo)測(cè)技術(shù)的原理

Ripple標(biāo)測(cè)技術(shù)是2009年英國(guó)倫敦Linton和Koa-Wing等[1]提出來(lái)的。Ripple的物理學(xué)解釋是漣波,猶如水面上的波紋、音頻信號(hào)的強(qiáng)度顯示。正常心肌組織除極產(chǎn)生的雙極信號(hào)為時(shí)程較短、振幅較高的波形,反映在時(shí)間-振幅矩陣序列上為單純、高大信號(hào)。而病變心肌組織除極產(chǎn)生的雙極信號(hào)表現(xiàn)激動(dòng)時(shí)程較長(zhǎng)、振幅較低的碎裂波,反映在時(shí)間-振幅矩陣序列上為多個(gè)、反復(fù)激動(dòng)的信號(hào)。通過(guò)限定振幅上限和下限,正常心肌激動(dòng)表現(xiàn)為單一閃爍的柱狀激動(dòng)圖,而病變心肌則表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)反復(fù)閃爍的柱狀圖。Ripple標(biāo)測(cè)的原理則是通過(guò)記錄完整心腔內(nèi)局部心肌激動(dòng)的雙極信號(hào)及其電壓激動(dòng)圖,將心肌組織激動(dòng)產(chǎn)生的電壓信號(hào)以柱狀圖閃爍表示(圖1)。結(jié)合激動(dòng)時(shí)間的先后順序,柱狀連續(xù)閃爍顯示心腔內(nèi)激動(dòng)的先后順序。通過(guò)持續(xù)反復(fù)播放并追蹤柱狀圖行進(jìn)的路線,并結(jié)合電壓閾值的調(diào)整,可確定主導(dǎo)折返環(huán)的位置和關(guān)鍵性傳導(dǎo)峽部(圖2、3)。Ripple標(biāo)測(cè)突破了傳統(tǒng)激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)的缺陷,沒(méi)有激動(dòng)最早和最晚的概念、不在關(guān)注興趣窗的設(shè)置和調(diào)整、不需要校正局部電位激動(dòng)的前后順序等,整體顯示心腔內(nèi)的激動(dòng)過(guò)程,有助于確定復(fù)雜房速的主導(dǎo)折返環(huán)路徑。

2 Ripple標(biāo)測(cè)技術(shù)的流程和要領(lǐng)

2015年Ripple標(biāo)測(cè)技術(shù)發(fā)明人之一Koa-Wing和美國(guó)電生理大師Jackman等通過(guò)臨床實(shí)際應(yīng)用提出了Ripple標(biāo)測(cè)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用流程[2]。在CARTO3標(biāo)測(cè)系統(tǒng)中參數(shù)設(shè)置如下:①關(guān)閉疤痕自動(dòng)標(biāo)記功能;②標(biāo)測(cè)分辨率設(shè)置為10,不要采用FAM模式采集點(diǎn);③填充和色彩閾值為5 mm;④同時(shí)顯示雙極電壓標(biāo)測(cè)圖;⑤如果應(yīng)用ConfiDence工具,其設(shè)置包括在周長(zhǎng)范圍/穩(wěn)定性設(shè)置為總周長(zhǎng)的±5%、位置穩(wěn)定性為2 mm、采點(diǎn)密度為1 mm。在標(biāo)測(cè)采點(diǎn)過(guò)程中,采集點(diǎn)應(yīng)覆蓋包括疤痕在內(nèi)的完整心腔,采集點(diǎn)≥250個(gè)點(diǎn),重要解剖結(jié)構(gòu)(例如瓣環(huán)、肺靜脈)附近采點(diǎn)密度≥25點(diǎn),并勾勒出其結(jié)構(gòu)。進(jìn)行Ripple標(biāo)測(cè)分析時(shí),Ripple標(biāo)測(cè)推薦設(shè)置柱狀顯示閾值為0.03～0.25 m V、尺寸大小為high、Ripple視圖框涵蓋參考點(diǎn)的前后各一個(gè)心動(dòng)周期。在Ripple電影顯示中以高的回放速度評(píng)估整體激動(dòng)、觀察那些容易看到的激動(dòng)模式區(qū)域、在所有的角度進(jìn)行晚接早標(biāo)識(shí)(而不是早接晚),直到確定病灶或折返環(huán)、在緩慢傳導(dǎo)的感興趣區(qū)進(jìn)行Ripple標(biāo)測(cè)緩慢顯示、采用Ripple觀看模式選擇感興趣的點(diǎn)以觀察局部激動(dòng)順序和心電圖形態(tài)。如果Ripple標(biāo)測(cè)顯示起源于局灶一點(diǎn)、且在最早激動(dòng)點(diǎn)附近有足夠高的采點(diǎn)密度、在P波開(kāi)始之前可見(jiàn)Ripple標(biāo)測(cè)的條狀圖失活現(xiàn)象,則考慮房速的機(jī)制為局灶性。注意:如果在間隔或后壁的激動(dòng)＜95%周長(zhǎng),應(yīng)該考慮對(duì)側(cè)心腔。而Ripple標(biāo)測(cè)激動(dòng)覆蓋整個(gè)折返環(huán)、涵蓋整個(gè)100%周長(zhǎng),則考慮房速的激動(dòng)為折返性。常用的技巧包括:跟蹤每個(gè)激動(dòng)波的擴(kuò)步,觀察其是否覆蓋激動(dòng)環(huán)和是否形成雙環(huán)、采用動(dòng)態(tài)疤痕閾值以發(fā)現(xiàn)包括疤痕在內(nèi)的傳導(dǎo)峽部、采用左/右側(cè)位＋前/后位以排除圍繞頂部折返、采用左前斜位排除圍繞二尖瓣或三尖瓣依賴的心房撲動(dòng)。另外,在采用傳統(tǒng)的雙極電壓標(biāo)測(cè)技術(shù)中,心房組織電壓通常設(shè)置為上限0.5 m V、下限0.1 m V。然而,在Ripple標(biāo)測(cè)中,當(dāng)傳統(tǒng)設(shè)置中低電壓區(qū)存在柱狀閃爍時(shí)通常需要下調(diào)電壓閾值,以鑒別功能性疤痕區(qū)域、顯示折返環(huán)的路徑。足夠多的高密度采點(diǎn)和動(dòng)態(tài)疤痕電壓閾值設(shè)置是Ripple標(biāo)測(cè)與分析的關(guān)鍵。

圖1 Ripple標(biāo)測(cè)理論白色柱狀圖顯示不同時(shí)間點(diǎn)上雙極電壓的峰值振幅,振幅越大柱狀圖越高

圖2 左房不典型心房撲動(dòng)Ripple標(biāo)測(cè)圖

3 Ripple標(biāo)測(cè)技術(shù)在復(fù)雜房速的應(yīng)用

2013年Jamil、Capley等[3]首選報(bào)道了應(yīng)用Ripple技術(shù)在復(fù)雜房速中的應(yīng)用。10例房速患者既往均接受心房外科手術(shù)或多次心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)/心房撲動(dòng)的射頻消融手術(shù)。這些復(fù)雜房速患者均采用傳統(tǒng)的拖帶技術(shù)確定診斷,其中6例為大折返性房速,左房和右房折返均為5例。將這些明確診斷的心房三維標(biāo)測(cè)結(jié)果交給11位經(jīng)驗(yàn)豐富的電生理專(zhuān)家判斷折返環(huán)的位置,結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用Ripple標(biāo)測(cè)技術(shù)確定折返環(huán)的準(zhǔn)確性明顯高于傳統(tǒng)的激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)(80%vs 50%,P＝0.029),確定診斷時(shí)間明顯縮短(136 s vs 212 s,P＝0.022)。該研究結(jié)果顯示出Ripple標(biāo)測(cè)具有無(wú)需人工矯正局部激動(dòng)時(shí)間、快速確定房速折返環(huán)的優(yōu)勢(shì)。2016年Luther等[4]報(bào)道了Ripple標(biāo)測(cè)技術(shù)在復(fù)雜房速中應(yīng)用的前瞻性研究結(jié)果。20例患者均為房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)房速,通過(guò)Ripple標(biāo)測(cè)技術(shù)確定房速的折返環(huán),其中9例存在主導(dǎo)折返環(huán)之外的旁觀通路。根據(jù)Ripple標(biāo)測(cè)結(jié)果,19例患者在第一次消融中房速終止,成功率高達(dá)95%。這個(gè)成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于既往的研究報(bào)道。2017年Luther等[5]發(fā)表了Ripple標(biāo)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)下復(fù)雜房速消融治療的多中心研究結(jié)果。20例房速患者既往均接受多次(平均2次)心房?jī)?nèi)消融手術(shù)。通過(guò)Ripple標(biāo)測(cè)結(jié)果60%確定為大折返性房速、15%為小折返性房速、25%為局灶性房速,指導(dǎo)消融治療的成功率為90%。上述研究結(jié)果顯示Ripple標(biāo)測(cè)技術(shù)是導(dǎo)管消融治療復(fù)雜房速的“利器”,能夠快速準(zhǔn)確定位主導(dǎo)折返環(huán)的位置。

圖3 左房不典型心房撲動(dòng)Ripple標(biāo)測(cè)圖

4 Ripple標(biāo)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用前景

心房基質(zhì)改良是提高房顫/房速遠(yuǎn)期成功率的重要手段。在肺靜脈隔離的基礎(chǔ)上進(jìn)行任何心房基質(zhì)改良的消融治療,無(wú)論是點(diǎn)片狀消融或是線性消融,都會(huì)人為增加電傳導(dǎo)峽部/折返路徑的可能性,導(dǎo)致醫(yī)源性房速的發(fā)生。因此,準(zhǔn)確地確定有臨床意義的峽部并進(jìn)行”精準(zhǔn)消融”是提高房顫/房速消融治療成功率的關(guān)鍵因素之一。傳統(tǒng)標(biāo)測(cè)技術(shù)中,雙極信號(hào)的電壓標(biāo)測(cè)是通用的反映心房基質(zhì)的方法。然而,在不同研究和術(shù)式中電壓閾值的設(shè)定并不統(tǒng)一、心動(dòng)過(guò)速和竇性心律下雙極電壓定義的疤痕區(qū)域分布存在一定差異[6]、雙極電壓受到記錄導(dǎo)管的方向和位置影響[7]。上述因素進(jìn)一步質(zhì)疑了以電壓標(biāo)測(cè)確定心房基質(zhì)的準(zhǔn)確性。最近Luther等[8]報(bào)道了利用Ripple技術(shù)進(jìn)行心房基質(zhì)改良的方法。10例既往接受反復(fù)房顫消融患者進(jìn)行房速下和竇性心律下Ripple標(biāo)測(cè),結(jié)果發(fā)現(xiàn)房速下確定的關(guān)鍵性傳導(dǎo)峽部與竇性心律下低電壓區(qū)高度相同(88%)?；诖?他設(shè)計(jì)了一種新的利用Ripple標(biāo)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)下的心房基質(zhì)改良消融方法。該方法在竇性心律下進(jìn)行,首先在左心耳快速起搏下進(jìn)行左房高密度標(biāo)測(cè),通過(guò)調(diào)整Ripple電壓閾值定義疤痕組織,設(shè)置確定可能的傳導(dǎo)峽部;然后在高右房的慢頻率起搏下,再次進(jìn)行左房高密度標(biāo)測(cè),采用同樣的方法調(diào)整疤痕閾值的Ripple設(shè)置,再次確定可能的傳導(dǎo)峽部;最后根據(jù)上述兩次確定出來(lái)的一致性傳導(dǎo)峽部進(jìn)行消融干預(yù),而非一致性峽部不進(jìn)行消融干預(yù)。未來(lái),利用Ripple標(biāo)測(cè)技術(shù)可能提高房顫導(dǎo)管治療的臨床效果。