姜運昌 李峻嶺

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，北京100021

糖皮質(zhì)激素在腫瘤治療中的應(yīng)用

姜運昌*李峻嶺#

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，北京100021

糖皮質(zhì)激素在腫瘤治療中具有重要作用。該類藥物不僅可作為抗腫瘤藥物直接用于化療方案，還可治療腫瘤合并癥，并在抗腫瘤用藥的預(yù)處理以及腫瘤治療相關(guān)不良反應(yīng)的防治方面也具有重要作用。本文綜述了糖皮質(zhì)激素在腫瘤治療中的應(yīng)用，以便為臨床醫(yī)師準確把握適應(yīng)證及合理選擇藥物提供幫助。

糖皮質(zhì)激素；腫瘤；合并癥；不良反應(yīng)；治療

激素是一類對機體起調(diào)節(jié)作用的內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)，其體內(nèi)水平與諸多腫瘤的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，而腎上腺糖皮質(zhì)激素在現(xiàn)有的腫瘤治療中又具備重要作用。根據(jù)糖皮激素的特性，其注定是一把雙刃劍，所以對糖皮質(zhì)激素的使用要格外謹慎，合理的使用糖皮質(zhì)激素可以提高腫瘤治療的療效，大大減少不良反應(yīng)的發(fā)生，而使用該類藥的關(guān)鍵在于如何準確地掌握適應(yīng)證及合理的選擇恰當?shù)乃幬?，具體分析如下。

首先，列舉幾種常用的糖皮質(zhì)激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍、地塞米松、氫化可的松、倍他米松等。一般常規(guī)用法為：晨起頓服可減少不良反應(yīng)的發(fā)生；大劑量服用4～5 d可驟停；超過14 d應(yīng)逐漸減量；癌性發(fā)熱可分3～4次給藥，體溫達到正常后逐漸減量。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的一些注意事項：要嚴格掌握適應(yīng)證；盡量避免長期或大劑量應(yīng)用；停藥要逐漸減量，每日上午（6～8）時或隔日1次給藥；糖皮質(zhì)激素為肝臟代謝，肝功能不全者應(yīng)謹慎使用，糖尿病或高血壓患者要個體化應(yīng)用。

糖皮質(zhì)激素在腫瘤治療中，主要分為三部分：第一，作為抗腫瘤藥物可直接應(yīng)用于化療方案中；第二，對于一些腫瘤合并癥患者的相關(guān)應(yīng)用；第三，對一些腫瘤治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)的治療應(yīng)用，下面分別進行敘述。

1 作為抗腫瘤藥物的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素對淋巴細胞具有溶解作用，可以抑制腫瘤細胞的有絲分裂[1]。主要用于急性和慢性淋巴細胞白血病、霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、前列腺癌及乳腺癌的治療。應(yīng)用的方案有：急性淋巴細胞白血病誘導(dǎo)緩解后的VDCLP或VICLP治療方案，晚期采用的COATD強化方案；慢性淋巴細胞白血病的FCP方案；淋巴瘤治療的MOPP方案，CHOP方案，RCHOP方案，其中，R-CHOP方案已成為彌漫大B細胞淋巴瘤的金標準；晚期中重度淋巴瘤的Pro-MACE-CytaBOM方案，MACOP-B方案，復(fù)雜難治性NHL的DHAP方案，EPOCH方案，多發(fā)性骨髓瘤的VBMCP一線方案，以及MP、VAD、DVD、TD、TMD、TVAD+Doxil方案。

在轉(zhuǎn)移性激素抵抗前列腺癌治療中的使用：前列腺癌是一種依賴雄激素的疾病，但是，患者初始對內(nèi)分泌治療敏感，最后往往死于激素抵抗。對于激素抵抗者，選用多西他賽+潑尼松的3周治療方案是一線的標準方案；比米托蒽醌+潑尼松的方案可以延長25%的生存時間[2]；潑尼松治療可以提高前列腺癌患者的生活質(zhì)量[3]。

2 在腫瘤合并癥中的應(yīng)用

上腔靜脈綜合征（superior vena cava syndrome，SVCS）是一組由于通過上腔靜脈回流到右心房的血流部分受阻或完全受阻相互影響所致的綜合征，為腫瘤常見的急癥?；颊叱霈F(xiàn)急性或亞急性呼吸困難和面頸腫脹。檢查可見面頸、上肢和胸部淤血，水腫，進而引發(fā)缺氧和顱內(nèi)壓升高的癥狀，需要緊急處理[4]。上述癥狀主要見于肺癌和淋巴瘤，需要及時放療和化療，同時早期給予地塞米松10～20mg[5]，治療3～7 d，可以減輕癥狀。

2.2 脊髓壓迫癥

該病癥是因脊髓壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀。隨著脊髓、脊神經(jīng)根及其供應(yīng)血管受壓，并日趨嚴重，一旦超過代償能力，最終會造成脊髓水腫、變性、壞死等病理變化，出現(xiàn)脊髓半切或橫貫性損害及椎管阻塞，引起受壓平面以下的肢體運動，感覺、反射、括約肌功能以及皮膚營養(yǎng)功能障礙，嚴重影響患者的生活和勞動能力[6]。治療手段以外科手術(shù)及放療為主，盡早放療的同時，早期給予地塞米松可減輕脊髓水腫、緩解壓迫癥狀及疼痛。用藥方法為：地塞米松10mg，每6小時1次，連用3 d后減量維持到放療結(jié)束；手術(shù)患者，在術(shù)前沖擊使用及術(shù)后3～5 d給予甲潑尼龍，以保護脊髓功能。

2.3 顱內(nèi)腫瘤所致顱內(nèi)高壓

治療的常規(guī)方法為：手術(shù)治療或者放療。首選手術(shù)切除治療，不能完全切除的及轉(zhuǎn)移性的腦瘤，必要時可考慮減瘤手術(shù)，放療也是常規(guī)的治療方法，激素通過降低毛細血管通透性、穩(wěn)定腦細胞膜的離子通道，改善血腦屏障，抑制腦脊液分泌，也可以降低顱內(nèi)壓[7]，聯(lián)合甘露醇及甘油果糖可以有一定療效，可以使用地塞米松，每次10mg，每天2～4次，待顱內(nèi)壓穩(wěn)定后則逐漸減量至停藥。

2.4 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

該病癥最常見于長期應(yīng)用超生理劑量的糖皮質(zhì)激素患者，也可繼發(fā)于下丘腦-垂體疾病，如：鞍區(qū)腫瘤，或者腎上腺腫瘤直接導(dǎo)致。治療方法包括：腎上腺危象時的緊急治療和平時的激素替代治療，以及病因治療，當高度懷疑急性腎上腺皮質(zhì)危象時，在取血標本送檢ACTH和皮質(zhì)醇后應(yīng)立即開始治療，靜脈給予大劑量糖皮質(zhì)激素；糾正低血容量和電解質(zhì)紊亂；全身支持療法和去除誘因。替代治療通常采用氫化可的松或可的松口服，劑量因人而異可適當調(diào)整。

2.5 癌性疼痛

勞驥的文章《“換位思考”莫如“換位體驗”》，提出了一個很現(xiàn)實的問題。搬遷安置是使邊遠山區(qū)貧困村民脫貧致富的一條新路，一條捷徑，是大得民心的一件好事。四川達州某縣卻把好事辦砸了。好事要辦好，工作人員要實地考察，調(diào)查了解，換位體驗。建房前就要考慮周全，安置房建在什么地方，才能使貧困村民有地種，有活干，有飯吃，過上好日子。全國不乏搬遷安置的先進典型，工作人員應(yīng)該認真學(xué)習(xí)。

癌性疼痛的原因可分三類：腫瘤直接引起的疼痛，如：組織毀壞、壓迫、阻塞、張力增大、破潰；癌癥治療引起的疼痛有神經(jīng)炎、口腔炎、皮膚炎，放射性骨壞死等；腫瘤間接引起的疼痛則有褥瘡、骨轉(zhuǎn)移等。糖皮質(zhì)激素能夠阻斷神經(jīng)肽及前列腺素的合成，減輕神經(jīng)根水腫，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。地塞米松聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物對中重度疼痛有較好的效果，在腦及骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛中亦有較好的效果[8]。

小劑量激素可以增加患者的食欲，減輕治療過程中的乏力感，對腫瘤所致發(fā)熱也有一定作用。

3 處理腫瘤治療相關(guān)不良反應(yīng)

3.1 治療放射性損傷

放射性肺炎，常規(guī)采用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素[9]，連續(xù)使用數(shù)周，同時給予抗生素、支氣管擴張劑等藥物治療，必要時可予對癥治療，如吸氧，使患者癥狀得以控制。放射性皮炎，主要使用糖皮質(zhì)激素類乳膏，倍氯米松噴霧劑治療[10]。放射性腦病，主要因神經(jīng)元變性壞死引起的腦病，早期癥狀以水腫為主，主要采用甲潑尼龍激素治療，每天1 g，連用5 d。

3.2 化療嘔吐的預(yù)防和治療

化療前半小時給予地塞米松10～20mg，同時與5-HT3受體拮抗劑及NK-1受體拮抗劑聯(lián)用[11]，對于化療藥物所致嘔吐有較好的效果。此外，地塞米松對于化療相關(guān)的遲發(fā)型嘔吐亦有較好效果[12]。

3.3 化療藥物的預(yù)處理

為防止患者發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)在紫杉醇治療前12 h給予地塞米松10～20 mg口服，紫杉醇酯質(zhì)體則在用藥半小時前給予地塞米松5mg即可，治療前30～60m in給予苯海拉明（或其他類似物）肌內(nèi)注射或口服50 mg，靜脈注射西咪替丁300 mg或雷米替丁50mg。在用藥前一天、當天及第二天口服培美曲塞4mg，每天2次。為了預(yù)防液體潴留綜合征，推薦在使用多西紫杉醇前一天開始口服皮質(zhì)激素，如地塞米松8 mg，每12小時1次，連用5 d。隨著靶向藥物在抗腫瘤治療中發(fā)揮越來越大的作用，利妥昔單抗、曲妥珠單抗、西妥昔單抗等靶向藥物在用藥前給予地塞米松以防止過敏反應(yīng)的發(fā)生[13]。

3.4 化療藥物外滲的處理

對于化療藥物外滲，可以使用20 m l生理鹽水+1%普魯卡因10m l+（5～10）mg的地塞米松靜脈注射，疼痛者使用0.25%～0.5%普魯卡因20m l+地塞米松5mg局部皮下封閉注射。

3.5 化療所引起的骨髓抑制

如果血小板過低，同時因某些原因不能輸血小板時，可給予潑尼松代替治療，每日30mg，大約持續(xù)1周，能夠降低血小板過低所帶來的出血風(fēng)險，同時小劑量給予糖皮質(zhì)激素則可應(yīng)用于化療所致的白細胞降低，主要原理是糖皮質(zhì)激素的另一個生理作用刺激了骨髓中粒細胞及血小板進入血循環(huán)。

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R730.51

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.06.03

*作者現(xiàn)工作單位為大慶市第二醫(yī)院

#通信作者（corresponding author），e-mail：drlijunling@vip.163.com

2015-06-01）