周維忠張智淵陳明智袁 媛劉 寧

肩胛部皮瓣在腋窩瘢痕攣縮畸形整復(fù)中的應(yīng)用

周維忠①?gòu)堉菧Y①陳明智①袁 媛②劉 寧②

目的：觀察應(yīng)用肩胛部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)腋窩嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形的臨床效果，總結(jié)肩胛部皮瓣在腋窩瘢痕攣縮畸形整復(fù)中的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，并探討其應(yīng)用的可行性。方法：對(duì)本組11例13側(cè)嚴(yán)重腋窩瘢痕攣縮畸形患者進(jìn)行瘢痕松解、轉(zhuǎn)移肩胛部皮瓣修復(fù)。結(jié)果：本組11例患者13側(cè)肩胛部皮瓣完全成活，其中一例皮瓣遠(yuǎn)端皮下脂肪液化、裂開約2 cm，經(jīng)換藥縫合后愈合；創(chuàng)面均得以滿意修復(fù)，術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，皮瓣色澤好，質(zhì)地優(yōu)良，不臃腫，外觀滿意，腋窩均未再次發(fā)生瘢痕攣縮，肩關(guān)節(jié)功能良好。結(jié)論：肩胛部皮瓣具有面積大、血供可靠、距離腋窩較近、切取方便、不犧牲主干血管及供區(qū)隱蔽、可直接縫合等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)腋窩瘢痕攣縮的理想方法之一。

肩胛部皮瓣； 腋窩瘢痕； 修復(fù)外科手術(shù)

腋窩深度燒傷早期治療不當(dāng)創(chuàng)面愈合后往往造成腋窩瘢痕攣縮畸形，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，故后期整復(fù)治療極為重要。根據(jù)瘢痕的范圍、畸形的嚴(yán)重程度及其對(duì)功能影響的大小可分為輕度、中度及重度[1]。輕中度腋窩瘢痕攣縮可通過(guò)Z字改形、五瓣成形、局部皮瓣或中厚植皮進(jìn)行修復(fù)，重度腋窩瘢痕攣縮往往需要行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)才能滿足其外觀及功能的要求。本科于2009年1月-2013年12月采用肩胛部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)重度腋窩瘢痕攣縮患者11例，共13側(cè)。取得滿意的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 貴州省興義市人民醫(yī)院燒傷整形科2009年1月-2014年8月臨床病例11例，男7例，女4例，年齡5～56歲，中位年齡31歲，共13側(cè)，均為腋窩重度瘢痕攣縮畸形，經(jīng)手術(shù)切除松解瘢痕后腋窩創(chuàng)面最大30 cm×14 cm，最小12 cm×5 cm；轉(zhuǎn)移肩胛部皮瓣最大15 cm×14 cm，最小14 cm×8 cm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 瘢痕破潰感染者常規(guī)取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)檢查，圍手術(shù)期應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素治療。對(duì)瘢痕反復(fù)破潰時(shí)間較長(zhǎng)者，術(shù)前需行病理學(xué)檢查，排除瘢痕癌變。

1.3 皮瓣設(shè)計(jì) （1）皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為三邊間隙，即旋肩胛動(dòng)脈-三邊間隙皮支穿出點(diǎn)，一般在肩峰與肩胛骨下角連線的中點(diǎn)附近。（2）皮瓣的軸心線：旋肩胛動(dòng)脈-三邊間隙皮穿支升支、橫行支或降支為肩胛部體表投影線為皮瓣設(shè)計(jì)的軸心線，術(shù)前可用Doppler血流探測(cè)儀探測(cè)旋肩胛動(dòng)脈-三邊間隙皮穿支升支、橫行支或降支血管搏動(dòng)幫助確定皮瓣軸心線。（3）解剖平面：皮瓣位于深筋膜與肌膜之間。（4）皮瓣的切取范圍：上界在肩胛岡下2 cm，下界在肩胛骨下角上2 cm，外側(cè)界在肩胛骨外側(cè)緣外2 cm，內(nèi)側(cè)界在脊柱外2 cm[2]。根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的形狀和缺損范圍，確定皮瓣的大小和位置，為避免縫合后張力過(guò)大而影響皮瓣血供，設(shè)計(jì)的皮瓣長(zhǎng)和寬均應(yīng)超出受區(qū)創(chuàng)面大小1～2 cm。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻下進(jìn)行，取側(cè)臥位，首先徹底切開松解腋窩瘢痕，將肩關(guān)節(jié)外展達(dá)90°以上為宜；確定三邊間隙位置及旋肩胛動(dòng)脈-三邊間隙皮穿支分支血管走行，根據(jù)腋窩創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)肩胛部皮瓣。按照皮瓣設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下組織和深筋膜，將皮緣與深筋膜間斷縫合數(shù)針，以免肌肉與皮下撕脫損傷肌皮穿支血管，于肌膜表面由遠(yuǎn)端向三邊間隙分離掀起皮瓣，掀起皮瓣后可見旋肩胛動(dòng)脈-三邊間隙皮穿支在深筋膜層走行，保護(hù)好血管，皮瓣可設(shè)計(jì)成島狀經(jīng)皮下隧道或明道轉(zhuǎn)移，亦可以旋肩胛動(dòng)脈-三邊間隙皮支穿出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)軸心設(shè)計(jì)為螺旋槳皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)[3-4]。供瓣區(qū)確切止血，置硅膠管引流，皮瓣寬度＜10 cm時(shí)，可拉攏原位縫合，張力大而難以縫合的部位則行減張縫合或“Z”字改形，供瓣區(qū)如不能直接拉攏縫合，可行中厚皮片移植修復(fù)。

2 結(jié)果

本組11例患者13側(cè)肩胛部皮瓣完全成活，其中一例皮瓣遠(yuǎn)端皮下脂肪液化、裂開約2 cm，經(jīng)換藥縫合后愈合，創(chuàng)面均得以滿意修復(fù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月-2年，皮瓣色澤好，質(zhì)地優(yōu)良，不臃腫，外觀滿意，腋窩均未再次發(fā)生瘢痕攣縮，肩關(guān)節(jié)功能良好。

3 典型病例

患者，男，9歲，全身多處燒傷后腋窩瘢痕增生、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1年，入院時(shí)查體：腰背部、左上臂、胸腹部、左側(cè)胸部見大片狀不規(guī)則瘢痕組織，左上臂中上段與左側(cè)胸壁粘連，左側(cè)腋下瘢痕破潰，流液、流膿，左肩關(guān)節(jié)外展明顯受限，外展約30°（圖1～2）。術(shù)前使用Doppler血管測(cè)量?jī)x于三邊間隙探測(cè)，確認(rèn)旋肩胛動(dòng)脈-三邊間隙皮支升支血管走形并標(biāo)記。術(shù)中切開、松解腋窩瘢痕組織，將肩關(guān)節(jié)外展達(dá)100°，創(chuàng)面徹底止血，形成創(chuàng)面約35 cm×12 cm，設(shè)計(jì)肩胛部旋肩胛動(dòng)脈-三邊間隙穿支蒂螺旋槳皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，皮瓣13 cm×7 cm；以旋肩胛動(dòng)脈-三邊間隙皮支穿出點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，將皮瓣四周切開形成島狀，僅以穿支血管蒂與母體相連，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)150°修復(fù)腋窩創(chuàng)面（圖3），供瓣區(qū)直接拉攏縫合，放置引流管；左側(cè)胸壁及上臂內(nèi)側(cè)行中厚植皮修復(fù)（圖4）。術(shù)后供瓣區(qū)傷口愈合，皮瓣、皮片成活，肩關(guān)節(jié)外展達(dá)100°，功能良好（圖5～6）。

圖1 左側(cè)腋窩重度瘢痕攣縮畸形（前側(cè)）

圖2 左側(cè)腋窩重度瘢痕攣縮畸形（后側(cè)）

圖3 松解瘢痕、肩胛部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)

圖4 上臂、側(cè)胸部創(chuàng)面行中厚植皮修復(fù)

圖5 術(shù)后7 d皮瓣、植皮成活

圖6 術(shù)后2周皮瓣成活

4 討論

燒傷后腋窩瘢痕攣縮畸形在臨床上并不少見，輕中度腋窩瘢痕攣縮可通過(guò)Z字改形、五瓣成形、局部皮瓣或中厚植皮進(jìn)行修復(fù)；重度腋窩瘢痕攣縮通過(guò)上述方法進(jìn)行修復(fù)往往較難以湊效，且術(shù)后再次發(fā)生瘢痕攣縮的機(jī)率將大大增加；因此均需要進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)才能滿足其外觀及功能的要求。本組11例患者均為腋窩重度瘢痕攣縮，瘢痕松解后最大缺損面積達(dá)35 cm×12 cm，多數(shù)患者因側(cè)胸部、腰背部燒傷瘢痕，且背闊肌肌皮瓣較為臃腫，術(shù)后外觀及功能均會(huì)受到不同程度的影響，故不宜行側(cè)胸部皮瓣及背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)；而游離皮瓣需吻合血管，技術(shù)及設(shè)備要求高，風(fēng)險(xiǎn)較大。而肩胛部皮瓣具有如下優(yōu)點(diǎn)：肩胛皮瓣供血血管恒定，極少變異，表淺，易于顯露，易于解剖，切取簡(jiǎn)單；皮瓣血供豐富，成活率極高；皮瓣與腋窩接近，可直接帶蒂轉(zhuǎn)移，無(wú)需吻合血管，且皮瓣旋轉(zhuǎn)角度較大，轉(zhuǎn)移方便；供瓣區(qū)大部分可直接縫合；皮瓣成活后不會(huì)發(fā)生再次攣縮；皮瓣切取后不損傷肌肉及神經(jīng)，對(duì)患者功能影響較小。在此情況下，肩胛部皮瓣是腋窩瘢痕攣縮整復(fù)中非常合適的修復(fù)材料[3]。因此，筆者選擇了肩胛部皮瓣修復(fù)本組11例重度腋窩瘢痕攣縮松解后創(chuàng)面，除一例皮瓣遠(yuǎn)端皮下脂肪液化、裂開約2 cm，經(jīng)換藥縫合后愈合，其余10例皮瓣均一期成活，總體治療效果滿意，該術(shù)式用于腋窩瘢痕攣縮修復(fù)效果可靠[5-13]。

肩胛部皮瓣在臨床上被廣泛應(yīng)用于修復(fù)腋窩瘢痕松解后創(chuàng)面，皮瓣成活率高，其營(yíng)養(yǎng)血管為多源性，肩胛部皮瓣的軸心血管是以肩胛下動(dòng)脈、旋肩胛動(dòng)脈、三邊間隙皮支組成，其皮支分為升支、橫支及降支；其中以升支、橫支形成的皮瓣稱為肩胛部皮瓣，以降支形成的皮瓣稱為肩胛旁皮瓣[14-15]。三邊間隙皮支各分支血管相互交通吻合成血管網(wǎng)；而且與肩胛上動(dòng)脈肌皮穿支、胸肩峰動(dòng)脈肩峰支、胸背動(dòng)脈肌皮穿支、肋間動(dòng)脈后外側(cè)皮支及胸外側(cè)動(dòng)脈皮支等血管分支相互吻合形成豐富血管網(wǎng)，因此，該皮瓣血供極其豐富[5，14-15]。

該手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前應(yīng)采用多普勒血流儀探測(cè)旋肩胛動(dòng)脈在三邊孔穿出點(diǎn)；（2）腋窩瘢痕松解應(yīng)徹底，一般要求上肢外展＞90°即可，切勿過(guò)分牽拉復(fù)位造成腋窩血管神經(jīng)損傷；（3）為防止損傷三邊間隙皮支血管，掀起皮瓣時(shí)宜緊貼肌肉表面進(jìn)行；（4）在切取皮瓣時(shí)應(yīng)將深筋膜與皮緣暫時(shí)縫合數(shù)針以保護(hù)深、淺筋膜內(nèi)血管網(wǎng)不受損傷，如果經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移，則皮下隧道要寬松，以免術(shù)后腫脹血管蒂受壓，必要時(shí)可采用明道轉(zhuǎn)移，或以旋肩胛動(dòng)脈、三邊間隙皮支穿出點(diǎn)為軸心，將皮瓣四周切開形成穿支血管蒂螺旋槳皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移，因?yàn)樵O(shè)計(jì)為穿支血管蒂螺旋槳皮瓣其旋轉(zhuǎn)更靈活，更有利于皮瓣供區(qū)創(chuàng)面的封閉，外形不臃腫（圖3），且無(wú)需顯微外科吻合血管，筆者認(rèn)為其實(shí)用性更強(qiáng)[3-4]；（5）切取皮瓣后供瓣區(qū)缺損較大，術(shù)中止血和術(shù)后引流應(yīng)充分徹底，寬度＜10 cm均能直接縫合，如需植皮，術(shù)后應(yīng)予石膏或外展支具將上肢固定于外展位制動(dòng)，減少肩胛區(qū)肌肉活動(dòng)，以利植皮成活；（6）術(shù)后應(yīng)早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能；（7）如瘢痕松解后創(chuàng)面較大，可聯(lián)合中厚植皮修復(fù)創(chuàng)面，或Ⅰ期行擴(kuò)張器擴(kuò)展皮瓣，Ⅱ期行皮瓣轉(zhuǎn)移，必要時(shí)可行皮瓣延遲術(shù)。

總之，本組11例13側(cè)肩胛部皮瓣修復(fù)腋窩瘢痕攣縮松解后創(chuàng)面效果良好，方便實(shí)用，術(shù)式簡(jiǎn)單、安全，修復(fù)面積大，適用于中重度腋窩瘢痕攣縮的修復(fù)重建，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

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Apply Scapular Region Flap to Deformity Reconstructive of Axillary Scar

ZHOU Wei-zhong，ZHANG Zhi-yuan，CHEN Ming-zhi，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：129-131

Objective：To study the clinical effect of repairing serious scar contracture of axilla by applying scapular region flap. To summarize the experiences of clinical scapular region flap application， and discuss its feasibility. Method： 11 patients with 13 parts of serious scar contracture of axilla were organized scar release. All patients got repaired by transferring scapular region flap.Result：11 patients with 13 parts of serious scar contracture of axilla getting repair were totally successful. Among them，one patient’s distal subcutaneous fat of flap became fat liquefaction， and with 2 cm dehiscence，changed fresh dressing and suturing， the repaired part healed. Doctors and patients all satisfied with wood surface. Post-operation follow-up 6 monthes to 2 years， all patients wood surface looked good without edema and the axilla never happen scar contracture again. Shoulder joint work normally. Conclusion：The scapular region flap is one of the best way of repairing scar contracture of axilla，which with following advantages：scapular region flap with large area，reliable blood supply，without sacrifice main blood vessel can be easily get，and can be directly sutured and so on.

Scapular region flap； Axillary scar； Reconstructive surgery

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.044

2014-10-30） （本文編輯：周亞杰）

①貴州省興義市人民醫(yī)院 貴州 興義 562400

②貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

劉寧

First-author’s address：Xingyi People’s Hospital，Xingyi 562400，China