賀 艷 ，沈梅芬 ，吳 超 ，楊 藝 ，曹 燕

（1.無(wú)錫市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 無(wú)錫 214023；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 蘇州215006；3.蘇州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006；4.蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 蘇州 215009）

【臨床護(hù)理】
※內(nèi)科護(hù)理

人工氣道內(nèi)痰液與聲門下滯留物黏稠度比較的研究

賀 艷1，沈梅芬2，吳 超3，楊 藝4，曹 燕1

（1.無(wú)錫市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 無(wú)錫 214023；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 蘇州215006；3.蘇州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006；4.蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 蘇州 215009）

目的比較人工氣道內(nèi)痰液與聲門下滯留物的黏稠度，為臨床聲門下吸引壓力的選擇提供客觀依據(jù)。方法分別收集ICU氣管切開(kāi)患者的氣道內(nèi)痰液和聲門下滯留物樣品各60份，其中Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°痰液各20份，水樣、黏稠樣、凝膠樣聲門下滯留物各20份。測(cè)定各樣品中Ca2+含量及pH值并進(jìn)行分泌物流變學(xué)實(shí)驗(yàn)。結(jié)果Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°痰液分別與水樣、黏稠樣、凝膠樣聲門下滯留物比較，不同痰液分度的Ca2+含量均高于不同分度的聲門下滯留物，不同痰液分度的pH值均低于不同分度的聲門下滯留物，不同痰液分度滑動(dòng)時(shí)間均長(zhǎng)于不同分度的聲門下滯留物，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論聲門下滯留物水樣、黏稠樣、凝膠樣黏稠度均低于人工氣道內(nèi)Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°痰液的黏稠度，臨床上應(yīng)選擇更合適的聲門下滯留物分度方法，并選擇更適宜的吸引負(fù)壓，進(jìn)行有效吸引，提高聲門下分泌物的吸引效度。

聲門下滯留物；痰液；黏稠度

近年來(lái)，隨著對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣患者聲門下與氣囊上之間的滯留物誤吸是VAP發(fā)生的重要原因[1]。國(guó)內(nèi)外指南均推薦建立人工氣道的患者行聲門下分泌物引流[2-3]。但是，指南中并未對(duì)吸引壓力進(jìn)行詳細(xì)闡述。李茵等[4]認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)聲門下滯留物黏稠度的不同對(duì)吸引負(fù)壓進(jìn)行選擇，以期達(dá)到最大的吸引效果，并減少對(duì)吸引部位黏膜的損傷，但沒(méi)有考慮到聲門下滯留物和痰液的差異性。因此，利用傳統(tǒng)的痰液分度方法不適合判斷聲門下滯留物的黏稠度。為了能更好地證明人工氣道內(nèi)痰液與聲門下滯留物黏稠度的差異性，本研究通過(guò)對(duì)人工氣道內(nèi)痰液及聲門下滯留物成分中的Ca2+含量及pH值[5]進(jìn)行定量研究，同時(shí)應(yīng)用分泌物流變學(xué)實(shí)驗(yàn)[6]，從客觀上驗(yàn)證兩者黏稠度的差別，進(jìn)而為臨床聲門下吸引滯留物的適合分度方法和壓力的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)姜超美等[7]對(duì)人工氣道后痰液黏稠度的判別方法，及O’Neal等[6]對(duì)聲門下滯留物黏稠度的判別方法，分別收集2014年1—3月入住無(wú)錫市某三級(jí)醫(yī)院ICU的氣管切開(kāi)患者的氣道內(nèi)痰液和聲門下滯留物各60份，其中Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°痰液各20份，水樣、黏稠樣、凝膠樣聲門下滯留物各20份。排除標(biāo)準(zhǔn)：痰液或聲門下滯留物有肉眼可見(jiàn)的血絲者。

1.2 主要儀器設(shè)備和藥品 一次性無(wú)菌痰液收集器（太平洋醫(yī)材，規(guī)格25 mL）、全自動(dòng)生化分析儀、離心儀、漏斗式旋轉(zhuǎn)振蕩器、電子天平、pH值測(cè)定儀、1.8～2.2 mm毛細(xì)管、量角器、秒表、Saccomanno液、二硫蘇糖醇（Dithiothreitol,DTT）。

1.3 方法

1.3.1 痰液和聲門下滯留物的收集方法 收集過(guò)程均由研究者本人操作，收集到的標(biāo)本在2 h內(nèi)送至檢驗(yàn)科進(jìn)行分泌物液化處理。

1.3.1.1 痰液收集方法 患者置于半臥位，取一次性無(wú)菌痰液收集器，將負(fù)壓管端連接吸引器，在無(wú)負(fù)壓的狀態(tài)下將吸痰管從氣管切開(kāi)套管口處插入氣道遠(yuǎn)端，吸痰管到達(dá)氣管底部后向上提1～2 cm，封堵吸痰管側(cè)孔形成負(fù)壓，輕度旋轉(zhuǎn)并向上提吸痰管，吸引結(jié)束，吸痰管無(wú)負(fù)壓狀態(tài)下退出套管，取下儲(chǔ)痰器并密封。

1.3.1.2 聲門下滯留物收集方法 患者置于半臥位，用碘伏棉簽消毒氣管切開(kāi)套管附加吸引管腔接口端后，連接10 mL無(wú)菌注射器進(jìn)行緩慢抽吸，將收集到的滯留物置于一次性無(wú)菌痰液收集器的儲(chǔ)痰器內(nèi)。

1.3.2 痰液和聲門下滯留物黏稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2.1 痰液的判別標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)姜超美等[7]對(duì)人工氣道后痰液黏稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)，將痰液黏稠度分為三度：（1）Ⅰ°（稀痰），痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留。（2）Ⅱ°（中度黏痰），痰的外觀較Ⅰ°黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。（3）Ⅲ°（重度黏痰），痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈。

1.3.2.2 聲門下滯留物黏稠度的判別標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)O’Neal等[6]對(duì)聲門下滯留物黏稠度的判別方法，將聲門下滯留物分為：（1）水樣，外觀稀薄，如水一樣流動(dòng)性大。（2）黏稠樣，外觀密集，黏稠，流動(dòng)性較水樣差。（3）凝膠樣，外觀如果凍，流動(dòng)性最低。

1.3.3 分泌物標(biāo)本中Ca2+含量及pH值的定量測(cè)定

1.3.3.1 分泌物標(biāo)本的液化處理方法[8]將配制的Saccomanno液 （每50 mL固定液中含50%乙醇48 mL，0.3%利福平1 mL、2%聚乙二醇1 mL）與二硫蘇糖醇（DTT）液（0.1 g DTT、0.78 g 氯化鈉、0.02 g 氯化鉀、0.02 g磷酸二氫鉀、0.112 g磷酸二氫鈉，加滅菌注射用水稀釋至2 L，使DTT濃度為0.005%）等體積混合,2～4倍體積加入到標(biāo)本中,振搖液化30 min后2 000 r/min離心10 min,留取上部清液以測(cè)定成分。

1.3.3.2 分泌物標(biāo)本的具體測(cè)定 將液化后的標(biāo)本用pH值測(cè)定儀測(cè)量pH值，再用自動(dòng)生化分析儀測(cè)量Ca2+含量。

1.3.4 分泌物流變學(xué)實(shí)驗(yàn)[6]將毛細(xì)管用膠布黏貼在量角器45度角的位置；用1 mL注射器抽取分泌物標(biāo)本0.1 mL；將量角器平放，從毛細(xì)管的一端緩慢推入；一手拿秒表，一手拿量角器，將量角器豎立起來(lái)的同時(shí)立即摁下秒表開(kāi)始計(jì)時(shí)，注意觀察標(biāo)本向下滑動(dòng)的情況，當(dāng)其開(kāi)始流出毛細(xì)管時(shí)，再次摁下秒表停止計(jì)時(shí)，記錄所用時(shí)間。重復(fù)測(cè)量同一標(biāo)本3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料以（±S）描述。2種分泌物的Ca2+含量、pH值和流變學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.01為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同黏稠度痰液及聲門下滯留物Ca2+含量比較 結(jié)果顯示：Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°痰液分別與水樣、黏稠樣、凝膠樣聲門下滯留物比較，不同痰液分度的Ca2+含量均高于不同分度的聲門下滯留物，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見(jiàn)表 1。

表1 不同黏稠度痰液及聲門下滯留物Ca2+含量比較（±S，μg/L）

表1 不同黏稠度痰液及聲門下滯留物Ca2+含量比較（±S，μg/L）

注：將A組定義為Ⅰ°痰液與水樣滯留物的比較，B組為Ⅱ°痰液與黏稠樣滯留物的比較，C組為Ⅲ°痰液與凝膠樣滯留物的比較

分組 A組（n=20） B組（n=20） C組（n=20）痰液分度 0.47±0.11 0.53±0.08 0.82±0.08聲門下滯留物分度 0.27±0.05 0.36±0.07 0.64±0.07 t 6.457 8.358 8.014 P 0.000 0.000 0.000

2.2 不同黏稠度痰液及聲門下滯留物pH值比較結(jié)果顯示：Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°痰液分別與水樣、黏稠樣、凝膠樣聲門下滯留物比較，不同痰液分度的pH值均低于不同分度的聲門下滯留物，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見(jiàn)表 2。

表2 不同黏稠度痰液及聲門下滯留物pH值比較（±S）

表2 不同黏稠度痰液及聲門下滯留物pH值比較（±S）

注：將A組定義為Ⅰ°痰液與水樣滯留物的比較，B組為Ⅱ°痰液與黏稠樣滯留物的比較，C組為Ⅲ°痰液與凝膠樣滯留物的比較

分組 A組（n=20） B組（n=20） C組（n=20）痰液分度 7.91±0.07 7.54±0.06 7.16±0.05聲門下滯留物分度 8.09±0.09 7.84±0.07 7.32±0.06 t 6.558 13.385 10.723 P 0.000 0.000 0.000

2.3 不同黏稠度痰液及聲門下滯留物流變學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較 結(jié)果顯示：通過(guò)分泌物流變學(xué)實(shí)驗(yàn)各組間比較，不同痰液分度滑動(dòng)時(shí)間均長(zhǎng)于不同分度的聲門下滯留物，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 不同黏稠度痰液及聲門下滯留物流變學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較（±S，s）

表3 不同黏稠度痰液及聲門下滯留物流變學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較（±S，s）

注：將A組定義為Ⅰ°痰液與水樣滯留物的比較，B組為Ⅱ°痰液與黏稠樣滯留物的比較，C組為Ⅲ°痰液與凝膠樣滯留物的比較

組別 A組（n=20） B組（n=20） C組（n=20）痰液分度 194.57±61.86 2 481.17±639.24 14 436.57±4 695.20聲門下滯留物分度 0.67±0.15 46.89±8.80 3 936.79±1 743.41 t 14.023 16.939 10.156 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 人工氣道內(nèi)痰液與聲門下滯留物黏稠度比較分析 人工氣道內(nèi)痰液與聲門下滯留物的差異性主要表現(xiàn)在：（1）來(lái)源不同。人工氣道內(nèi)痰液主要是呼吸道和肺部的分泌物，聲門下滯留物主要為口咽分泌物（口水）及胃內(nèi)反流物[9]；（2）成分不同。人工氣道內(nèi)痰液主要成分為水、黏蛋白、細(xì)菌及白細(xì)胞等[10]。聲門下滯留物因口咽分泌物的存在而含有黏蛋白、電解質(zhì)等成份[11]；（3）外觀不同。人工氣道內(nèi)痰液與聲門下滯留物不是同一感觀。由于上述的差異性存在，可解釋本研究結(jié)果。有研究表明[5]影響分泌物黏稠度的主要因素是其分泌物的pH值及其所含的糖蛋白、鈣離子等。pH值下降，黏稠度增加，其黏稠度還隨著它們所含糖蛋白、鈣離子量的增加而提高。人工氣道內(nèi)痰液及聲門下滯留物因均具有黏蛋白成分而具有黏性。痰液和聲門下滯留物所含成分中的細(xì)菌DNA通過(guò)鈣離子與糖蛋白交聯(lián)，也參與形成凝膠網(wǎng)。DNA還可以通過(guò)抑制內(nèi)源性蛋白水解酶的活性，使凝膠網(wǎng)不易被分解而保持黏稠狀態(tài)[5]。本研究選擇測(cè)定人工氣道內(nèi)痰液與聲門下滯留物中的Ca2+含量和pH值，從客觀上提供了人工氣道內(nèi)痰液與聲門下滯留物黏稠度不同的依據(jù)，即聲門下滯留物各分度黏稠度均低于痰液。

本研究通過(guò)使用標(biāo)準(zhǔn)毛細(xì)管流量技術(shù)，測(cè)量分泌物黏稠度[6]。實(shí)驗(yàn)時(shí)分泌物從毛細(xì)管頂部滑動(dòng)至底部所花費(fèi)的時(shí)間被確定為流率。根據(jù)流體力學(xué)泊肅葉定律[12]，阻力（R）與流體的黏滯系數(shù)（η）成正比，即液體的黏度系數(shù)越大，流阻越大，在毛細(xì)管中滑動(dòng)的時(shí)間也就越長(zhǎng)。較短的流率代表較低的黏稠度，而較長(zhǎng)的流率則代表較高的黏稠度。研究結(jié)果顯示：人工氣道內(nèi)痰液與聲門下滯留物流變學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即人工氣道內(nèi)痰液黏稠度明顯高于聲門下滯留物黏稠度。

本研究證實(shí)人工氣道內(nèi)痰液與聲門下滯留物黏稠度的不同，這也表明人工氣道內(nèi)痰液黏稠度分度方法用于聲門下滯留物黏稠度分度存在不足，會(huì)影響吸引負(fù)壓的選擇。

3.2 聲門下滯留物黏稠度分度的意義 有研究表明[13]聲門下滯留物是微生物良好的培養(yǎng)基，其含菌量可高達(dá)108～1 010 cfu/mL。黏稠度低的聲門下滯留物質(zhì)稀薄，流動(dòng)性大，隨著患者體位改變、嗆咳、一過(guò)性氣囊壓力下降等，患者口咽部分泌物或反流的食物可從氣管壁和氣囊的縫隙漏入氣管內(nèi)，導(dǎo)致VAP的發(fā)生[14]。高黏稠度的聲門下滯留物積聚在氣囊上方，易阻塞吸引管口，防止滯留物的有效清除。因此，關(guān)注聲門下滯留物黏稠度的變化，正確評(píng)估其黏稠度，對(duì)選擇合適的吸引方式和壓力具有極其重要的意義。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)對(duì)聲門下滯留物的研究多集中在聲門下吸引方式和負(fù)壓的選擇以及對(duì)VAP的預(yù)防作用，吸引壓力通常在 20～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）范圍波動(dòng)[15]。沈梅芬等[16]指出，吸引流阻大（黏稠度大）的痰液，所需負(fù)壓值相對(duì)更高。李茵等[4]提出應(yīng)根據(jù)聲門下滯留物的黏稠度選擇合適的吸引負(fù)壓進(jìn)行吸引。本研究通過(guò)測(cè)定痰液和聲門下滯留物的Ca2+含量、pH值和分泌物流變學(xué)實(shí)驗(yàn)，從客觀上證明了痰液與聲門下滯留物黏稠度的不同。水樣、黏稠樣、凝膠樣聲門下滯留物分別與Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°痰液進(jìn)行比較，其黏稠度均顯著低于痰液。由此可以推論，聲門下滯留物的吸引壓力應(yīng)比痰液的吸引壓力小。為了更有利于臨床判斷和吸引壓力的選擇，推薦聲門下滯留物分度：水樣、黏稠樣、凝膠樣。而這種分度方法已證明臨床護(hù)士是容易判斷的[6]，從而避免利用痰液的分度來(lái)辨別聲門下滯留物的黏稠度引起的混淆。

總之，通過(guò)人工氣道內(nèi)痰液與聲門下滯留物黏稠度的比較研究顯示：聲門下滯留物各分度黏稠度均低于痰液，水樣、黏稠樣、凝膠樣聲門下滯留物的分度方法更適合于臨床實(shí)際。至于聲門下滯留物各分度適宜的吸引壓力選擇，尚需進(jìn)一步研究確定。

[1]Barbier F,Andremont A,Wolff M,et al.Hospital-acquired Pneumonia and Ventilator-associated Pneumonia：Recent Advances in Epidemiology and Management[J].Curr Opin Pulm Med,2013,19(3)：216-228.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)．機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南[J]．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(2)：65-72．

[3]Secke I M.Implementing Evidence-based Practice Guidelines to Minimize Ventilator-associated Pneumonia[J].AACN News,2007,19(7)：8-10.

[4]李 茵,田 麗.不同黏度分泌物持續(xù)聲門下吸引負(fù)壓值的選擇[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,38(3)：24-27.

[5]何曉燁,蔡映云.黏液調(diào)節(jié)劑的分子生物學(xué)研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：內(nèi)科學(xué)分冊(cè),2006,33(1)：29-31.

[6]O’Neal P V,Munro C L,Grap M J,et al.Subglottic Secretion Viscosity and Evacuation Efficiency[J].Biol Res Nurs,2007,8(3)：202-209.

[7]姜超美,白淑玲,王 辰.人工氣道后痰液黏稠度的判別方法及臨床意義[J].中華護(hù)理雜志,1994,29(7)：434.

[8]張軍力,托 婭,王育民.不同的液化方法對(duì)痰液DNA提取效果比較[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2009,24(6)：456-458.

[9]Collard H R,Saint S,Matthay M A.Prevention of Ventilator-associated Pneumonia：An Evidence-based Systematic Review[J].Ann Intern Med,2003,138(6)：494-501.

[10]陳華麗,程青虹,田培剛,等.肝素霧化吸入對(duì)COPD患者痰液中α1-酸性糖蛋白的影響[J].山東醫(yī)藥,2013,53(16)：37-39.

[11]葛 林,林 梅.生理性唾液研究及對(duì)人工唾液的評(píng)價(jià)[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(3)：181-184.

[12]洪 洋.醫(yī)用物理學(xué)[M].2版.北京：高等教育出版社,2008：40-42.

[13]侯改英,馬杏云,張玉英.球囊式負(fù)壓引流裝置行持續(xù)聲門下吸引的效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(8)：1559-1560.

[14]毛麗潔,周海曉,鄭秀云.集束化氣囊管理策略預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(20)：44-46.

[15]李 茵,田 麗.聲門下吸引負(fù)壓負(fù)壓研究現(xiàn)狀[J].天津護(hù)理,2012,20(2)：114-116.

[16]沈梅芬,張海英.腦外傷患者氣切后不同黏稠度痰液適宜吸痰負(fù)壓的臨床研究[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(8)：694-697.

Different Viscosities between Artificial Airway Sputum and Subglottic Secretion

HE Yan1,SHEN Mei-fen2,WU Chao3,YANG Yi4,CAO Yan1
（1.ICU,Wuxi People’s Hospital,Wuxi 214023,China;2.Dept.of Neurology Surgery,the First Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou 215006,China;3.School of Nursing,Soochow University,Suzhou 215006,China;4.Suzhou Health College,Suzhou 215009,China）

ObjectiveTo explore the different viscosities between artificial airway sputum and subglottic secretion,and provide an objective basis for clinical choice of subglottic suction pressure.MethodsSixty samples of airway sputum including samples ofⅠ°,Ⅱ°, Ⅲ°sputum and another sixty subglottic secretions including samples of watery, thick, gel-like subglottic secretion from tracheostomy patients were collected.Samples were analyzed by observing the variations of sputum ingredients including Ca2+,pH value and secretion rheology.ResultsLower Ca2+content,higher pH value and shorter secretion flow rate were found in watery,thick,gel-like subglottic secretions when compared with those inⅠ°,Ⅱ°, Ⅲ°airway sputum,which showed significantly statistical significance(P＜0.01).ConclusionThe viscosities of watery,thick,and gel-like subglottic secretion are lower than those ofⅠ°,Ⅱ°, Ⅲ°airway sputum.Moreover,suitable indexing method of subglottic secretion and negative pressure should be selected by clinical nurses in order to improve the evacuation of subglottic secretion.

subglottic secretion;airway sputum;viscosity

R473.56

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.041

2014-09-30

賀 艷（1985-），女，江蘇無(wú)錫人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，主管護(hù)師。

沈梅芬（1961-），女，江蘇張家港人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，碩士研究生導(dǎo)師，護(hù)士長(zhǎng)。

吳艷妮]