姜德友，李文昊

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

顫證是指頭部或肢體搖動、顫抖為主要臨床表現(xiàn)的一種病證［1］。歷代醫(yī)家對顫證論述較多，尤以明代王肯堂的《證治準(zhǔn)繩·雜病顫振》為代表?，F(xiàn)將顫證之源流整理如下。

1 病名沿革

1．1 秦漢時期 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖無“顫證”病名，但相關(guān)描述較多，如《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火”；《素問·脈要精微論》亦云：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”；《素問·五常政大論》中有“其病搖動”“掉眩巔疾”之說。亦有學(xué)者認(rèn)為，顫證又名“腦風(fēng)”，因《素問·風(fēng)論》有“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”之說［2］。然縱觀《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)文，其中無顫證之名，而將“顫”泛謂之“掉”“振”“搖”“鼓栗”等，并將其理解為某一疾病的癥狀、病機(jī)。

1．2 東漢末期 時至東漢末期，《金匱要略·痙濕暍病脈證治》將痙病中的“頭顫”癥狀，稱之為“頭動搖”。柔痙亦有“手足顫動”的表現(xiàn)。雖其病為痙，與顫證無關(guān)，但表現(xiàn)為顫動。由此可見，仲景時期已經(jīng)發(fā)現(xiàn)顫之表現(xiàn)，然未能將其系統(tǒng)分析歸納為證。

1．3 唐宋金元時期 此時期，有關(guān)“顫”的論述多見于本草著作中，尤其是宋代本草典籍。如宋太平興國年間（公元978年）由官方組織編寫的《太平圣惠方》中提到治療心臟中風(fēng)之“虛寒寒顫”用麻黃散；治療肺臟中風(fēng)之“噓吸顫掉”宜服芎?散；亦有“手足時顫”“四肢顫掉”“以本虛是以發(fā)顫”等癥狀及病機(jī)的描述?！蹲C類本草·新添本草衍義序》中亦有“顫掉而厥，遂與大承氣湯，至一劑，乃愈”的論述。除此之外，亦有些論著提出“顫”可單獨作為一種病證，并將其病因病機(jī)和治療方法分析歸納。如宋·竇材《扁鵲心書》載有“手顫病”，并提出“手足顫搖不能持物者，乃真元虛損”的病機(jī)，同時備注“手足顫搖，終身痼疾”，可見其病難治，但是竇氏亦指出“常服金液丹五兩，姜附湯自愈”的治療方法，并說明“若灸關(guān)元三百壯則病根永去矣”。但是此類論述較少，并未引起醫(yī)家重視，故顫證并沒有獨立于諸疾病之中。至金元時期，名醫(yī)張子和有治療“新寨馬叟，病大發(fā)則手足顫掉不能持物”的案例；許國禎《御藥院方》指出透空丸“治男子婦人一切諸風(fēng)……，手背顫動?！庇秩鐝堅亍夺t(yī)學(xué)啟源·六氣主治要法》亦提到“風(fēng)中婦人，胃中留飲……，〔陽狂〕心風(fēng)，搐搦顫掉”的表現(xiàn)?？梢娫诿鞔郧?，“顫”多以“癥”的形式出現(xiàn)，而并未形成“證”。

1．4 明清時期 本時期為顫證作為獨立疾病繼承、發(fā)展的關(guān)鍵時期，對后世影響深遠(yuǎn)。明代·樓英《醫(yī)學(xué)綱目·顫振》：“顫，搖也；振，動也。風(fēng)火相乘，動搖之象?！睒鞘蠈︻澴C進(jìn)行初步定義，并將其與瘛疭相較，開創(chuàng)顫證研究先河。其后，孫一奎《赤水玄珠·顫振門》亦指出，“顫振者非寒禁鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實，實為痰火，虛則腎虧，法則清上補下”。此外，孫氏在其著作《醫(yī)旨緒余·顫振》中曰：“夫顫振，乃兼木氣而言，惟手足肘前戰(zhàn)動，外無凜栗之狀。”雖然孫氏將顫證列為單病論述，并將顫證進(jìn)行了大體總結(jié)歸納，但并未形成體系。直至王肯堂明確指出顫證之病名，其所著《證治準(zhǔn)繩·雜病顫振》云：“顫，搖也；振，動也?！泵鞔f全《片玉心書·驚風(fēng)門·西江月》亦曰：“兩指伸縮名為搐，十指開合搦之形。掣則連身常跳起，顫而四體動搖鈴。”

清代張璐《張氏醫(yī)通》系統(tǒng)總結(jié)前人的經(jīng)驗和論述后，對“顫證”進(jìn)行整理，不僅定義顫證，而且對顫證病因病機(jī)以及治療處方加以詮釋。其著作中“顫”泛指戰(zhàn)栗、頭搖、四肢抖動諸癥。清代其他醫(yī)家亦各抒己見，如尤怡繼承王肯堂之論，認(rèn)為顫證的主要表現(xiàn)即“顫振，手足動搖，不能自主”；何夢瑤《醫(yī)碥》指出：“顫，搖也；振，戰(zhàn)動也”；龔自璋在《家用良方》中論述急驚風(fēng)時曰：“凡急驚有八候，不可不知，搐搦掣顫反引竄視是也”。可見，清代醫(yī)家對顫證認(rèn)識較為全面。

2 病因病機(jī)

顫證發(fā)病之初，多與內(nèi)風(fēng)、氣滯、痰瘀、實熱等因素相關(guān)，隨著病情遷延進(jìn)展，逐漸轉(zhuǎn)為虛實夾雜之證。病因大抵有外因、內(nèi)因和不內(nèi)外因三種。病機(jī)主要有肝陽化風(fēng)、氣血不足、風(fēng)痰瘀阻脈絡(luò)等。其病性以本虛標(biāo)實為主，病位在筋脈、腦髓以及肝、脾、腎臟。病初淺之時主要責(zé)之于肝，日久涉及脾腎等臟腑。

2．1 肝陽化風(fēng)，筋脈失約 《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》亦云：“風(fēng)勝則動?！币磺酗L(fēng)掉眩病，皆與肝密切相關(guān)。蓋因肝屬木，木盛則生風(fēng)、生火，且《易》曰：“鼓萬物者，莫疾乎風(fēng)?！惫模瑒右?，木亦隨風(fēng)而動，即“大抵掉眩，乃風(fēng)木之搖運也?！庇忠蚋沃鹘蠲}，故肝陽上亢化風(fēng)，筋脈約束不住，發(fā)為顫證，故張景岳《類經(jīng)·六氣之復(fù)病治》：“掉為顫掉，眩為眩運，風(fēng)淫所致也?！贝送?，《類經(jīng)·五運三氣之紀(jì)物生之應(yīng)》中曰：“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟柬，……其動掉眩巔疾”，并注曰：“掉，顫搖也。眩，旋轉(zhuǎn)也。巔，頂巔也。風(fēng)木太過，故其為病如此?！泵鞔鷮O一奎《赤水玄珠》曰：“顫振者非寒禁鼓栗，乃木火上盛?！泵鞔_指出肝陽上亢為顫振的病機(jī)之一。清代王邦傅《脈訣乳?！ば荷篮蚋琛氛撌鲂杭甭@風(fēng)引起顫證時提到：“虛能發(fā)熱，熱則生風(fēng)，是以風(fēng)生于肝，痰生于脾，驚出于心，熱出于肝，而心亦熱，以驚風(fēng)痰熱，合為四證，搐搦掣顫?！焙笫泪t(yī)家亦有根據(jù)發(fā)病部位對顫證的病機(jī)進(jìn)行歸納者，如清代張璐《張氏醫(yī)通·諸風(fēng)門·顫振》曰：“顫振則但振動而不屈也。亦有頭動而手不動者。蓋木盛則生風(fēng)生火。上沖于頭。故頭為顫振。若散于四末。則手足動而頭不動也?！笨梢姽糯t(yī)家明確認(rèn)識到，肝陽化風(fēng)、筋脈失約為顫證的病機(jī)。

2．2 情志不遂，風(fēng)痰阻滯 情志不舒，氣機(jī)不暢，氣運受阻，導(dǎo)致筋脈氣血不通，不能正常任持，故顫振不拘。明代武之望《濟(jì)陽綱目·癇證·治顫振方》曰：“驚恐相乘，肝膽受邪，使上氣不守正位，致頭招搖，手足顫掉，漸成目昏?！鼻橹静凰斓耐瑫r，若風(fēng)火盛且伴有脾虛，脾不能行津液，故痰濕停聚。風(fēng)痰相互搏結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)筋脈，則發(fā)為顫證?？梢姡澴C與風(fēng)、氣、痰密切相關(guān)。如金元醫(yī)家張子和臨證醫(yī)案載有“因秋欠稅，官杖六十，得驚氣成風(fēng)搐已三年矣”的例子；明代孫一奎《赤水玄珠·顫振門》引用張戴人案例指出，“病之輕者，或可用補金平木、清痰調(diào)氣之法，在人自斟酌之”?？梢?，因情志不遂、風(fēng)痰阻滯所致顫證，可用清痰調(diào)氣法進(jìn)行治療。

2．3 心脾兩虛，氣血不足 明代樓英《醫(yī)學(xué)綱目·肝膽部·破傷風(fēng)·顫振》云：“常見此癥多于傷寒，熱病痢疾中兼見者，多是熱甚而然，虛亦有之。”明代武之望《濟(jì)陽綱目·癇證·論顫振》曰：“若婦人產(chǎn)后顫振，乃氣血虧損，虛火益盛而生風(fēng)也，切不可以風(fēng)論，必當(dāng)大補，斯無誤矣。”此外，后世醫(yī)家對氣血兩虛而致顫進(jìn)行了擴(kuò)展總結(jié)，找出氣血不足這一真正原因。正如清代尤怡《金匱翼·顫振》所述：“脾應(yīng)土，土主四肢，四肢受氣于脾者也。土氣不足，而木氣鼓之，故振之動搖，所謂風(fēng)淫末疾者是也。”蓋因心脾兩虛，氣血化源不足，脾主四肢，土氣不足，木氣乘之，心主血脈，血脈不充，不能濡養(yǎng)筋脈，故而發(fā)顫。尤氏按曰：“手足為諸陽之本，陽氣不足，則四肢不能自主……，故犯此癥者，高年氣血兩虛之人，往往有之，治之極難奏功?！泵鞔_提出年高患顫證者多屬于此類。

2．4 肺腎氣虛，外感邪氣 宋代施發(fā)《察病指南·辨七表八里九道七死脈·八里脈》曰：“左手尺內(nèi)脈遲。主腎虛不安。小便白濁。身寒體顫。夜夢驚悸?！边t為腎虛之脈，腎虛則水不涵木，子木失其母水涵養(yǎng)，發(fā)為顫證。此外，腎水不足，肝木失養(yǎng)，可引發(fā)木火偏盛，木火刑金，肺金被傷，易感邪氣，肺氣虛，腠理開疏，氣血虛弱，外感風(fēng)邪，攻于臟腑，發(fā)為顫掉。如宋代《太平圣惠方·治肺臟中風(fēng)諸方》曰：“肺主于氣，氣為衛(wèi)，衛(wèi)為陽，陽氣行于表，榮華于皮膚，若衛(wèi)氣虛少，風(fēng)邪相搏，則胸滿短氣，冒悶汗出，噓吸顫掉”，指出肺臟中風(fēng)之顫，病由肺氣虛損，外感風(fēng)邪?！短绞セ莘健ぶ畏翁撗a肺諸方》云：“肺為華蓋，覆于諸臟。若肺虛則生寒，寒則陰氣盛，陰氣盛則聲嘶，語言用力，顫掉緩弱?！背孙L(fēng)邪以外，寒氣侵襲人體亦可導(dǎo)致顫證，如清代張璐《張氏醫(yī)通》云：“經(jīng)云：寒氣客于皮膚，陰氣盛，陽氣虛，故為振寒寒栗……，振乃陰氣爭勝，故為戰(zhàn)，栗則陽氣不復(fù)，故為顫?！?/p>

2．5 其他臟腑部位病變致顫 宋《太平圣惠方·治冷淋諸方》：“腎氣虛弱。下焦受于冷氣入脬。與正氣交爭。寒氣勝則寒顫而成淋。正氣勝則寒顫解。故得小便也?！奔茨I氣虛弱，下焦受寒，冷氣入膀胱，與正氣相爭，若正不勝邪則發(fā)為寒顫冷淋，若正勝邪退則寒顫而解。清代張璐《張氏醫(yī)通·諸風(fēng)門·顫振》謂：“骨者髓之府。不能久立。行則振掉。骨將憊矣?！蹦I主骨生髓，過勞則傷腎，腎虛則髓少，髓少則骨憊，骨憊則行顫。張氏亦指出，腎臟與顫證密切相關(guān)。

3 治療

隨著歷代醫(yī)家對顫證病因病機(jī)認(rèn)識的不斷完善，顫證的治療方法亦逐步擴(kuò)充。

3．1 從肝論治——平肝熄風(fēng)，消痰除顫 《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”歷代醫(yī)家治療顫證亦主要責(zé)之于肝。明代王紹隆《醫(yī)燈續(xù)焰》引用宋代《太平圣惠方》之搜風(fēng)順氣丸，以治療顫證，“如顫語蹇澀及癱瘓，服之隨即平復(fù)”。此外，《醫(yī)燈續(xù)焰·奇經(jīng)八脈脈證第七十九·附方》曰：“交加散（當(dāng)歸、荊芥），治瘛疭，或顫振，或產(chǎn)后不省人事，口吐痰涎?！泵鞔P《保嬰撮要·顫振》中記載：“一女子患瘰疬，因怒兩手顫振，面色或青或赤，此肝經(jīng)血虛火盛而生風(fēng)也，用四物加山梔、鉤藤鉤、龍膽草、甘草，而顫振漸愈?！毖κ厦恳韵戎胃勿B(yǎng)血，后補腎填精的方法治療顫證，療效顯著。明代孫一奎《赤水玄珠·顫振門》云：“摧肝丸，鎮(zhèn)火平肝，消痰定顫?！侗臼隆枫^藤散，治肝厥頭搖眩運，能清頭目。”孫氏對其他臟腑所致顫證病機(jī)進(jìn)行歸納，并提出佐金平木之法，并將其記錄在于《醫(yī)旨緒余·顫振》中：“木之畏在金，金者土之子，土為木克，何暇生金?！端貑枴吩唬焊我魂栆?，心二陽也，腎孤臟也，一水不能勝二火。由是木挾火勢而寡于畏，反侮所不勝，直犯無憚?！峨y經(jīng)》謂木橫乘金者是也。”此后，王肯堂《證治準(zhǔn)繩·顫振》再次引用孫氏之言，其謂：“摧肝丸，鎮(zhèn)火平肝，消痰定顫?！笨梢娡蹩咸靡嘀鲝垙母握撝晤澴C。明代武之望《濟(jì)陽綱目·論顫振》中引用薛凱之語，其云：“薛氏曰：肺金克肝木，用瀉白散?！辈⑶姨岢鋈颡毣钌⒖梢灾委熞蝮@恐相乘，肝膽受邪，上氣不能內(nèi)守正位，導(dǎo)致頭搖，手足顫掉，漸成目昏的顫證。明代王紹隆提出，采用李東垣之葛花解酲湯治療飲酒后痰飲阻塞胸膈，肝膽疏泄失職所致手足顫搖之癥?！夺t(yī)燈續(xù)焰·飲食勞倦第三十九·附方》曰：“東垣葛花解酲湯，治飲酒太過，嘔吐痰逆，心神煩亂，胸膈痞塞，手足顫搖，飲食減少，小便不利?！背艘陨纤兄畏?，還有明代李時珍在《本草綱目·草部第十七卷·草之六·烏頭》中提到治療中風(fēng)顫掉的左經(jīng)丸，其曰：“中風(fēng)癱瘓，手足顫掉，言語蹇澀：左經(jīng)丸。”清代張璐將肝木致顫之病機(jī)又細(xì)分為實熱、虛熱、夾痰等加以分條論治，其在著作《張氏醫(yī)通》中曰：“若肝木實熱，瀉青丸。肝木虛熱，六味丸。肝木虛弱，逍遙散加參、術(shù)、鉤藤。挾痰。導(dǎo)痰湯加竹瀝?！鼻宕戫迍t另辟蹊徑，提出應(yīng)用運氣理論治療，其曰：“筋骨掉眩，清厥。此風(fēng)氣盛而頭目顫運，手足逆冷也。厥陰之復(fù)，治以酸寒，佐以甘辛，以酸瀉之，以甘緩之。”

3．2 從腎論治——補腎培元，固本消顫 宋代竇材托名扁鵲所傳的《扁鵲心書·手顫病》提到：“四肢為諸陽之本，陽氣盛則四肢實，實則四體輕便。若手足顫搖不能持物者，乃真元虛損也?！备]氏認(rèn)為，手足等肢體顫動的原因在于真元虛損，治療應(yīng)當(dāng)扶正固本，扶助真元。因此，其提出灸藥并施：“常服金液丹五兩，姜附湯自愈。若灸關(guān)元三百壯則病根永去矣?！泵髑鍟r期，某些醫(yī)家認(rèn)為顫證為上實下虛所致，所謂上實即木火上盛，下虛即腎陰不充，故治療應(yīng)當(dāng)清木火，補腎陰，正如明代孫一奎《赤水玄珠·顫振門》提到：“顫振者非寒禁鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實，實為痰火，虛則腎虧，法則清上補下?！鼻宕t(yī)家何夢瑤在其《醫(yī)碥·雜癥·顫振》中亦提到：“顫，搖也：振，戰(zhàn)動也。亦風(fēng)火搖撼之象，由水虛而然。（水主靜，虛則風(fēng)火內(nèi)生而動搖矣。）”而有些醫(yī)家則認(rèn)為治療腎虛導(dǎo)致的步行顫掉應(yīng)陰陽雙補，應(yīng)用金匱腎氣丸或十全大補丸，如清代張璐《張氏醫(yī)通》曰：“腎虛而行步振掉者，八味丸、十補丸選用?！鼻宕登嘀鳌杜葡煞健ぎa(chǎn)后惡寒身顫》中亦應(yīng)用十全大補湯治療產(chǎn)后身顫，其曰：“治其內(nèi)弱，而外熱而解，壯其元陽，而身顫自除。”

3．3 從心脾論治——益氣補血，補虛除顫 宋代國家組織編纂整理醫(yī)書，使諸多古籍得以流傳保存，如宋代《圣濟(jì)總錄·卷八十六》所載補氣黃芪湯，《中醫(yī)辭典·名方·補氣黃芪湯》謂其能治療“肺勞，飲食減少，氣虛無力，手足顫掉，面浮喘嗽”。明代孫一奎在其著作《赤水玄珠·顫振門》中提出應(yīng)用以人參、白術(shù)等補脾益氣藥治療氣虛顫掉；應(yīng)用柏子仁、當(dāng)歸等補血安神之品治療心虛驚恐手顫；應(yīng)用天麻、秦艽、地黃、當(dāng)歸等息風(fēng)、補血之品治療老人血虛生風(fēng)導(dǎo)致的顫動，其曰：“參術(shù)湯 氣虛顫掉?！督y(tǒng)旨》秘方，補心丸，心虛手振?！督y(tǒng)旨》秘方，定心丸，老人戰(zhàn)動風(fēng)氣所致，及血虛而振。”明代王紹隆《醫(yī)燈續(xù)焰·痿病脈證第六十七·附方》引用李東垣之參術(shù)湯，謂：“東垣參術(shù)湯，治氣虛顫掉。”亦有醫(yī)家指出，顫證多見于老年人，蓋因老年人氣血兩虛，其發(fā)病多緩慢，病程多持久，故而治療效果不明顯，正如清代尤怡《金匱翼·顫振》所述：“故犯此癥者，高年氣血兩虛之人，往往有之，治之極難奏功。”清代楊乘六《醫(yī)宗己任編·顫振》引用高鼓峰語：“大抵氣血俱虛，不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖，而不能主持也?！睆?qiáng)調(diào)氣血虧虛是顫證的重要原因，并應(yīng)用補益氣血法治療此證，其曰：“須大補氣血，人參養(yǎng)榮湯或加味人參養(yǎng)榮湯主之。”因而在臨床中，許多醫(yī)家從補益心脾氣血角度治療老年顫證及因虛致顫者。此外，婦人產(chǎn)后顫振，多屬于氣血虧損，治療亦相同，如明代武之望《濟(jì)陽綱目·癇證·論顫振》中曾引薛凱之語：“脾血虛弱，用六君子湯加芎、歸、鉤藤鉤。胃氣虛弱用補中益氣湯加鉤藤鉤。若婦人產(chǎn)后顫振，乃氣血虧損，虛火益盛而生風(fēng)也，切不可以風(fēng)論，必當(dāng)大補，斯無誤矣?！?/p>

3．4 針灸治療 古代醫(yī)家運用針灸治療顫證有著豐富的臨床經(jīng)驗，如明代徐鳳《針灸大全·靈光賦》中，應(yīng)用少海穴治療手顫，其曰：“心痛手顫針少?！?，少海為手少陰心經(jīng)合穴，心經(jīng)經(jīng)水在此穴匯合，針刺此穴可以治療因心血不足所致之顫證。明代高武《針灸聚英·手少陰心經(jīng)》曰：“少海（一名曲節(jié)）……，心脈所入為合……，心疼，手顫，健忘。”

綜上所述，顫證病名首見于明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病顫振》。唐宋以前，有關(guān)顫證癥狀、病機(jī)的論述散見于各醫(yī)家著作之中，并未歸納總結(jié)為一種疾病。唐宋時期，治療顫證的方藥較為豐富，為后世研究顫證奠定了基礎(chǔ)。明清時期醫(yī)家對顫證進(jìn)行歸納補充，從而形成完善的辨證論治體系。

［1］王永炎．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：626－627．

［2］朱文峰．中醫(yī)診斷與鑒別診斷［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：88．