白雪蓮 武云

包頭市中心醫(yī)院腫瘤科，內(nèi)蒙古包頭014040

中晚期宮頸癌放化療臨床療效評價方法的研究進(jìn)展

白雪蓮 武云#

包頭市中心醫(yī)院腫瘤科，內(nèi)蒙古包頭014040

中晚期宮頸癌的治療是以放射治療為主的綜合治療。經(jīng)以根治性放射治療為主的綜合治療后，雖然患者可以獲得良好的臨床療效，但放化療后的療效評價還缺乏較為及時、準(zhǔn)確、有效的方法，目前的評價方法主要有臨床體檢、影像學(xué)檢測、腫瘤標(biāo)志物檢測及病理學(xué)評價。

中晚期宮頸癌；放射治療；化療；療效評價

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一。早期宮頸癌的治療原則是手術(shù)或放射治療，中晚期宮頸癌的治療則是以放射治療為主的綜合治療。放射治療在宮頸癌的治療中占有重要的地位，以根治性治療為目的的放射治療主要用于Ⅱ～Ⅲ期的宮頸癌患者；而Ⅱ期和Ⅲ期患者經(jīng)過根治性放化療后的5年生存率分別達(dá)60%～80%和50%[1]。宮頸癌患者經(jīng)過以根治性放射治療為主的綜合治療后可以獲得較好的療效，但放化療后的療效評價還缺乏較為及時、準(zhǔn)確和有效的方法。如何評價治療的療效越來越受到科研工作者的重視。

1 婦科檢查

婦科檢查是評價中晚期宮頸癌放化療療效最簡單且常見的方法，檢查醫(yī)生可以觀察到宮頸的大小、形態(tài)及表面、陰道壁等情況。通過視診及雙、三合診可動態(tài)了解宮頸腫塊消退、宮頸表面修復(fù)的情況，但對放化療治療后宮頸管內(nèi)及宮頸深層腫瘤病灶的療效評價有一定的困難。放化療后，腫瘤細(xì)胞發(fā)生變性、壞死、瘢痕化后，觸診可及宮頸且質(zhì)地較硬，但細(xì)胞學(xué)檢查無腫瘤細(xì)胞的存在，易影響臨床評估結(jié)果。

2 影像學(xué)檢測

2.1 多普勒超聲

超聲檢查是女性生殖系統(tǒng)檢查中常用的檢查方法，可以清晰顯示子宮、附件的形態(tài)特征及血流情況；經(jīng)陰道多普勒超聲是一種腔內(nèi)超聲檢查方法，具有近距離接觸被檢器官、圖像分辨率高、不需充盈膀胱等優(yōu)勢。有研究顯示，中晚期宮頸癌患者的宮頸不僅形態(tài)有所改變：表現(xiàn)為宮頸增大、宮頸管消失、宮頸回聲減低且不均勻；而且宮頸腫瘤內(nèi)的血流豐富，血管分布紊亂，能向間質(zhì)發(fā)出多根分支，并可通過計算血管指數(shù)（vascularity index，VI）對其進(jìn)行定量分析，以反映宮頸癌的異常血流改變[2]。馬林等[3]將術(shù)前多普勒超聲圖像特征和阻力指數(shù)（resistance index，RI）與術(shù)后病理標(biāo)本病變內(nèi)微血管密度（m icrovessel density，MVD）進(jìn)行對比后發(fā)現(xiàn)，宮頸癌分期增加，RI值降低，MVD值增加。因此，超聲對宮頸癌的基本評價方式是在測量宮頸大小形態(tài)恢復(fù)的基礎(chǔ)上觀察血流灌注狀態(tài)、血管構(gòu)建分布的變化。Alcázar等[4]使用經(jīng)陰道多普勒超聲檢測放化療前后宮頸癌患者的RI值及搏動指數(shù)（pulsatility index，PI），結(jié)果顯示，放化療前后RI值及PI值的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），說明經(jīng)陰道多普勒超聲可有效預(yù)測局部晚期宮頸癌患者對放化療的臨床反應(yīng)。張雨芹等[5]于放射治療前、中、后通過三維能量多普勒超聲對66例患者的宮頸癌病灶分別檢測血流分級、RI值和VI值。結(jié)果顯示，與放療前相比，放療后血流3級降為1級，RI值增高，VI值減低，并指出VI值在放療早期較RI值更敏感。超聲照影劑可以清晰顯示出病灶局部的微循環(huán)狀況[6-7]，張新玲等[8]通過對比57例患者的宮頸超聲造影模式與MRI增強(qiáng)模式發(fā)現(xiàn)，超聲造影模式與MRI模式類似，且具有簡便、實用、低毒等優(yōu)勢。

2.2 CT檢查

CT是目前臨床最常用的腫瘤檢查手段，不但具有顯示盆腔各器官的解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系的特點，以及增強(qiáng)后評估腫瘤是否侵犯毗鄰器官的特點，還具有檢查速度快、檢查范圍廣、可顯示微小病變、易普及等優(yōu)勢。李相生等[9]對比分析145例宮頸癌患者的術(shù)前增強(qiáng)CT掃描及病理結(jié)果，發(fā)現(xiàn)CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的總體敏感度和特異度分別為77.1%和85.6%。增強(qiáng)CT掃描分析淋巴結(jié)大小、數(shù)目、密度對判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常有幫助。研究顯示，CT灌注成像可通過測量血流量（blood flow，BF）、血容量（blow volume，BV）、峰值CT值準(zhǔn)確獲得宮頸腫瘤血供情況[10]。李永容等[11]觀察了46例宮頸癌患者新輔助化療前后的CT變化，主要通過腫瘤最大雙徑乘積縮小率及腫瘤與侵犯臟器接觸面最大長徑縮小率評價療效，這為是否進(jìn)一步手術(shù)提供了依據(jù)。

2.3 MRI檢查

MRI對軟組織有較高的分辨率，且具有多參數(shù)、多方位、多序列成像等特點，可通過軸位、矢狀位、冠狀位清晰顯示出盆腔各器官的解剖關(guān)系，對宮頸癌分期有較高的準(zhǔn)確率[12-13]。T2W I中腫瘤組織呈高信號，而纖維化、肉芽及玻璃樣變性呈低信號，因而治療后T2W I可反映是否有腫瘤殘留，亦可反映腫瘤對放療的反應(yīng)[14]。

彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DW I）對于區(qū)分宮頸癌與正常組織有重要的作用，可以突出癌病灶，并對腫瘤分期有進(jìn)一步的提示作用[15]；有研究顯示其可評估宮頸癌放化療的療效[16-17]。崔剛等[18]測量放療前、中、后不同時期宮頸癌病變表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）的結(jié)果顯示：放療前、放療中瘤灶A(yù)DC值差別不大，均較低，而放療后ADC值逐漸升高；據(jù)此認(rèn)為DW I結(jié)合ADC值變化幅度可預(yù)測腫瘤對放療的敏感度和評價放療療效，具有早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)瘤灶的優(yōu)勢。

MR灌注成像（perfusion-weighted imaging，PW I）是一種能評估宮頸癌內(nèi)血流灌注狀態(tài)的功能成像方法，敏感度和特異度較高。有研究顯示，當(dāng)化療前后一些灌注參數(shù)（ME、W IR、WOR）的變化表現(xiàn)為腫塊大小無明顯變化時，血流灌注明顯減少，可提示腫瘤部分壞死纖維化，對宮頸癌治療效果的早期評價有幫助[19]。

2.4 PET-CT檢查

正電子發(fā)射斷層（positron em ission tomography，PET）顯像是利用正電子核素標(biāo)記葡萄糖等人體代謝物作為顯像劑，通過病灶對顯像劑的攝取來反映其代謝變化，從而為臨床提供腫瘤生物代謝信息的顯像方法。PET-CT已被廣泛應(yīng)用在宮頸癌的診斷、分期中。PET-CT還可以對治療后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)進(jìn)行早期診斷，并與治療后纖維化、壞死相鑒別。18F-FDG PET-CT對子宮隱蔽部位惡性腫瘤復(fù)發(fā)和潛在病灶的檢測有較高的準(zhǔn)確性[20]。Schwarz等[21]的研究表明，治療后3個月即可通過PET-CT顯像判斷治療是否有效。而Keys等[22]報道，PET顯示病灶完全恢復(fù)正常代謝的患者的5年生存率達(dá)92%，放療照射野內(nèi)出現(xiàn)18FFDG攝取值持續(xù)異常增高或出現(xiàn)新的18F-FDG攝取值異常增高灶，均提示患者預(yù)后不良。郭慧敏等[23]的研究提示，PET-CT可有效檢出宮頸癌病灶，及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、殘存與轉(zhuǎn)移，為臨床提供可靠的診療依據(jù)。

3 腫瘤標(biāo)志物

在宮頸癌輔助診斷和監(jiān)測中，常用到的腫瘤標(biāo)志物有CEA、SCC-Ag、CA125、Cyfre21-1等，這些標(biāo)志物在宮頸癌療效評價及預(yù)測研究中的價值尚無定論。從病理組織學(xué)上看來，宮頸癌大體可被分鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、腺角化癌三類，其中90%～95%的宮頸癌屬于鱗狀細(xì)胞癌。SCC-Ag作為宮頸鱗癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物與臨床分期、腫瘤大小及預(yù)后具有一定的相關(guān)性[24]，已被廣泛應(yīng)用于宮頸癌的早期診斷和療效評價中。有研究顯示，SCC-Ag結(jié)合婦科檢查可發(fā)現(xiàn)大部分患者的復(fù)發(fā)，有利于臨床監(jiān)測，且所用費用比較低[25]。Yin等[26]發(fā)現(xiàn)，與化療前相比，化療后血清SCC-Ag水平下降30%以上的患者獲得緩解或部分緩解的可能性明顯增高，其對化療的反應(yīng)是血清SCC-Ag水平下降小于30%者的3.62倍。更多研究認(rèn)為，聯(lián)合檢查多種標(biāo)志物能更正確地評價腫瘤的治療效果，預(yù)測復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[27-30]。

4 病理檢查

細(xì)胞學(xué)檢查是宮頸癌篩查中被廣泛使用的手段，目前臨床常用的有巴氏涂片、液基薄片細(xì)胞學(xué)檢查；而活體組織學(xué)檢查有咬取法（鉗取法）、切取法、宮頸管內(nèi)刮取法及宮頸錐形切除等方法，多被應(yīng)用在宮頸癌診斷和篩查中。宮頸癌經(jīng)過治療后，宮頸形態(tài)恢復(fù)正常，表面黏膜修復(fù)，不利于再行以上病理活檢，而細(xì)針穿刺活檢作為放療后的療效評價手段有著一定的優(yōu)勢，可通過對腫瘤細(xì)胞變化和殘存數(shù)量的評估來及時調(diào)整放療劑量[31]。

5 小結(jié)

綜上所述，各種檢查方法各具優(yōu)勢，也均有不足。婦科檢查簡單常用，但影響因素較多，準(zhǔn)確性不高。超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢測的應(yīng)用，使宮頸癌療效評價的準(zhǔn)確率得到較大提高，通過各自特有的檢查方法，了解腫瘤血供、血流變化，可判斷治療敏感性及預(yù)后。放化療后腫瘤細(xì)胞變性壞死，纖維組織增生瘢痕化后的宮頸質(zhì)地仍較硬，影像學(xué)也可顯示病灶，但通過血管、血流變化或彌散加權(quán)成像等監(jiān)測手段配合病理學(xué)檢查可以避免臨床評估不足的發(fā)生。PET-CT在檢出宮頸癌病灶，及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、殘存與轉(zhuǎn)移方面有優(yōu)勢，但費用昂貴且有一定的放射性，不能普及。腫瘤標(biāo)志物對療效評價的結(jié)果不一，聯(lián)合多種標(biāo)志物的檢查能更正確地評價療效。

隨著宮頸癌綜合治療研究的發(fā)展，臨床醫(yī)生需要一種簡單、準(zhǔn)確、及時的療效評價方法?；蚩蓮囊韵聨追矫孢M(jìn)一步入手：①影像學(xué)檢查相互配合，通過腫瘤大小、血供及代謝的變化以準(zhǔn)確判斷腫瘤滅活的情況；②影像學(xué)檢查結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查，及時調(diào)整放療劑量，以提高療效；③影像學(xué)檢查聯(lián)合多種腫瘤標(biāo)志物評價腫瘤的治療效果、預(yù)測復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，以指導(dǎo)化療方案的選擇。

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10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.03.09

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2014-08-29）