延學(xué)軍

[摘要] 目的 探討加速康復(fù)外科治療直腸癌保肛術(shù)的療效及安全性，為臨床提供參考。 方法 選取本院2013年1月～2015年6月間收治的直腸癌保肛術(shù)患者90例作為研究對象，根據(jù)圍手術(shù)期處理措施的不同，分為加速康復(fù)組和傳統(tǒng)治療組，對兩組患者的療效及并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行比較。 結(jié)果 對加速康復(fù)組和傳統(tǒng)治療組的腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、進(jìn)食時間、術(shù)后住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；加速康復(fù)組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為11.11%（5/45），傳統(tǒng)康復(fù)組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為31.11%（14/45），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療前，兩組患者人血白蛋白、血紅蛋白、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；加速康復(fù)組治療前后，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 對直腸癌保肛術(shù)患者實施加速康復(fù)治療安全、有效，有助于患者早期恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌保肛術(shù)；加速康復(fù)外科；C-反應(yīng)蛋白；安全性

[中圖分類號] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）31-0077-03

Application analysis of fast track surgery in perioperative period of 45 reserving anus operations in rectal cancer

YAN Xuejun

Third Department of General Surgery， Nanyang Medical College First Affiliated Hospital， Nanyang 473000， China

[Abstract] Objective To discuss the efficacy and safety of fast track surgery in rectal cancer reserving anus operations and to provide theoretical basis for clinical practice. Methods Ninety patients experienced rectal cancer reserving anus operation in our hospital from Jan 2013 to Jun 2015 were selected and divided into fast track group and traditional group according to different perioperative management. The efficacy and incidence of complications of the two groups were compared. Results Compared to the traditional group， the fast track group showed statistically significant differences in recovery time of intestine peristalsis， analgesia duration after operation， time of taking food， hospital stay after operation and average hospitalization expenses（P<0.05）. The incidence of complications in the fast track group was 11.11% （5/45）， while that in the traditional group was 31.11%（14/45）， which was statistically significant（P<0.05）. Before treatment， there was no statistically significant difference between the two groups in human blood albumin， hemoglobin， and CRP （P>0.05）， while after treatment， these indicators showed statistically significant difference（P<0.05）. Within the fast track group， there was no statistically significant difference before and after treatment（P>0.05）. Conclusion Fast track surgery in rectal cancer reserving anus operations is safe and effective and is conducive to the early recovery of patients.

[Key words] Rectal cancer reserving anus operation； Fast track surgery； C-reactive protein； Security

加速康復(fù)外科是外科治療的一種新理念，由丹麥外科醫(yī)生于2001年提出，它是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)，對圍手術(shù)期的一系列措施進(jìn)行優(yōu)化，最大限度降低手術(shù)治療對患者引起的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者的康復(fù)[1，2]。腹腔鏡下實施直腸癌根治術(shù)只是加速康復(fù)外科的一個方面。近年來，加速康復(fù)外科日益受到國內(nèi)醫(yī)學(xué)界的重視，但各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備方面存在著差異，目前還缺乏加速康復(fù)的指標(biāo)體系[3]。本研究旨在探討加速康復(fù)外科治療直腸癌保肛術(shù)的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2013年1月～2015年6月間收治的直腸癌保肛術(shù)患者90例作為研究對象，采用病例對照的方法，將其中45例采用加速康復(fù)外科處理（加速康復(fù)組），其中45例患者采用傳統(tǒng)治療方法（傳統(tǒng)治療組）。加速康復(fù)組中，男25例，女20例，平均年齡（41.6±8.9）歲，Dukes分期：A期15例，B期20例，C期10例；傳統(tǒng)治療組中，男22例，女23例，年齡在（42.8±9.5）歲，Dukes分期：A期12例，B期22例，C期11例。兩組患者在性別、年齡、分期等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腸鏡檢查及病理活檢確診，且術(shù)前均未進(jìn)行過任何抗腫瘤治療；手術(shù)方式均采用腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)（Dixon）。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并腸梗阻患者；手術(shù)切除困難患者；合并心肺肝腎功能嚴(yán)重不全患者。所有患者術(shù)前均簽署治療知情同意書。

1.2 方法

加速康復(fù)組：①加強(qiáng)圍手術(shù)期康復(fù)宣教，最大限度減少患者對手術(shù)應(yīng)激的反應(yīng)。并克服各種不良心理負(fù)擔(dān)，為快速康復(fù)奠定基礎(chǔ)。②加速康復(fù)組術(shù)前不限制飲食，不常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，但術(shù)前常規(guī)給予5%甘露醇2000 mL導(dǎo)瀉。③術(shù)前不常規(guī)放置鼻胃管。④術(shù)前3 d開始靜脈補(bǔ)液，術(shù)前6 h口服10%葡萄糖1500 mL或者碳酸飲料。⑤術(shù)中注意保持正常體溫，避免出現(xiàn)低體溫。⑥根據(jù)術(shù)中情況，可不放置腹腔引流管。⑦術(shù)后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛藥物，減輕疼痛所引起的不良刺激。⑧術(shù)后12 h進(jìn)水，24 h口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉（安素），48 h后進(jìn)半流質(zhì)。⑨術(shù)后72 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。⑩切口縫合常規(guī)放置皮下引流管。{11}鼓勵患者早期下床活動。{12}術(shù)后有專人負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

傳統(tǒng)治療組：{1}術(shù)前3 d開始流質(zhì)飲食，并口服緩瀉劑，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。{2}手術(shù)當(dāng)天常規(guī)置入鼻胃管。{3}術(shù)后禁食4～6 d，術(shù)后大量輸液，全靜脈營養(yǎng)，肛門排氣后開始流質(zhì)飲食。{4}尿管留置5～7 d。

所有患者在入院及出院時采用散射比濁法測定血漿白蛋白，采用免疫混懸計檢法測定血紅蛋白和C-反應(yīng)蛋白。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、進(jìn)食時間、術(shù)后住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行比較，并對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（切口液化、切口感染、吻合口漏、尿路感染、肺部感染）的發(fā)生率進(jìn)行比較，并對治療前后的血漿白蛋白、血紅蛋白、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床各項指標(biāo)比較

加速康復(fù)組和傳統(tǒng)治療組腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、進(jìn)食時間、術(shù)后住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床各項指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

加速康復(fù)組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率11.11%（5/45），傳統(tǒng)治療組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率31.11%（14/45），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組相關(guān)實驗室指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者血漿白蛋白、血紅蛋白、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者血漿白蛋白、血紅蛋白、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；同組間比較，加速康復(fù)組治療前后，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；傳統(tǒng)治療組治療前后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，近年來，隨著國人飲食習(xí)慣的改善，直腸癌發(fā)病率呈逐年增加趨勢。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，且傳統(tǒng)的圍手術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備時間、術(shù)后禁食時間、住院時間等較長，患者往往帶有焦慮、緊張情緒，這對整個治療過程均會造成不良影響。加速康復(fù)外科理念的提出讓患者和外科醫(yī)生看到了新的希望，也是對傳統(tǒng)觀念的挑戰(zhàn)[4-5]。

傳統(tǒng)直腸癌保肛手術(shù)術(shù)前3 d開始流質(zhì)飲食，口服抗生素并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，由于控制飲食，患者營養(yǎng)狀態(tài)多數(shù)下降，可能會影響術(shù)后吻合口的愈合，術(shù)前早期進(jìn)行腸道準(zhǔn)備可導(dǎo)致患者的電解質(zhì)紊亂，口服抗生素容易引起腸道菌群失調(diào)。本研究采用加速康復(fù)外科治療后，患者機(jī)體功能未受到任何影響，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)前不常規(guī)留置胃管，可以減少咽部不適、誤吸、肺部感染等發(fā)生的機(jī)率，加速康復(fù)外科組術(shù)后適當(dāng)控制輸液量，根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行個體化的補(bǔ)液治療。過量的補(bǔ)液不僅加重心肺負(fù)擔(dān)，而且可使毛細(xì)血管滲漏加重，導(dǎo)致組織水腫，增加腸麻痹的發(fā)生率[6-8]。

本研究結(jié)果顯示，在腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、進(jìn)食時間、術(shù)后住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用等方面，加速康復(fù)組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療組，在術(shù)后并發(fā)癥方面，加速康復(fù)組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于傳統(tǒng)治療組。與相關(guān)研究結(jié)果一致[9-11]。

已知C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種非特異性急性期反應(yīng)蛋白，可以作為反映機(jī)體應(yīng)激程度的敏感指標(biāo)之一[12]，本研究結(jié)果顯示，加速康復(fù)組治療前后無統(tǒng)計學(xué)意義，提示加速康復(fù)組對機(jī)體的應(yīng)激性反應(yīng)較小，而傳統(tǒng)治療組治療前后CRP差異有統(tǒng)計學(xué)意義，則提示傳統(tǒng)治療組對機(jī)體的影響較大。血漿白蛋白、血紅蛋白兩項指標(biāo)可以反映手術(shù)前后患者的營養(yǎng)狀況[13]。治療后加速康復(fù)組血漿白蛋白、血紅蛋白顯示優(yōu)于傳統(tǒng)治療組，提示加速康復(fù)組對機(jī)體的營養(yǎng)狀況影響較小，與相關(guān)研究結(jié)果一致[14，15]。

總之，對直腸癌保肛術(shù)患者實施加速康復(fù)治療安全、有效，有助于患者早期恢復(fù)。加速康復(fù)外科的實現(xiàn)需要一個團(tuán)隊共同努力，包括護(hù)理人員、外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及患者家屬的共同參與。否則，加速康復(fù)很難真正地實現(xiàn)[16]。

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（收稿日期：2015-08-13）