張堃，朱璐

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，湖南長沙410007；2.湖南省人民醫(yī)院超聲科，湖南長沙410005）

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脊柱側(cè)凸的X線診斷與評估（二）

張堃1，朱璐2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，湖南長沙410007；2.湖南省人民醫(yī)院超聲科，湖南長沙410005）

5 彎的分類

依據(jù)形態(tài)，彎可分為主彎和次彎。主彎（也叫大彎）是最大的彎，最早出現(xiàn)，可有多個(gè)。次彎（也叫小彎）指較小的彎，繼主彎后出現(xiàn)，可有多個(gè)，對主彎起代償作用，維持平衡。依據(jù)性質(zhì)，彎可分為結(jié)構(gòu)彎和非結(jié)構(gòu)彎（表2，圖5）。主彎為結(jié)構(gòu)彎的判斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)Cobb角，而次彎的判斷標(biāo)準(zhǔn)在此基礎(chǔ)上有補(bǔ)充（表3）［1-2］。隨著時(shí)間的延長，椎體周圍韌帶縮短、肌肉萎縮、骨贅形成等，非結(jié)構(gòu)彎可發(fā)展為結(jié)構(gòu)彎［3］。按性質(zhì)分類的意義在于確定外科手術(shù)的脊椎融合節(jié)段。融合結(jié)構(gòu)彎脊椎使之得到糾正后，非結(jié)構(gòu)彎脊椎會相應(yīng)的自我糾正。手術(shù)要盡可能多的留下可活動的脊椎節(jié)段。

結(jié)構(gòu)彎非結(jié)構(gòu)彎一般有椎體形態(tài)異常（如楔形變、旋轉(zhuǎn)等）一般無椎體形態(tài)異常一般為原發(fā)性一般為繼發(fā)性，起代償作用同側(cè)側(cè)屈位Cobb角≥25°同側(cè)側(cè)屈位Cobb角＜25°一般需手術(shù)融合一般不需手術(shù)融合

圖5［4］結(jié)構(gòu)彎與非結(jié)構(gòu)彎圖5a站立正位前后位片，可見右凸的上胸彎（虛線間的脊柱節(jié)段，Cobb角58.8°）及左凸的胸腰彎（實(shí)線間的脊柱節(jié)段，Cobb角32.6°）圖5b右側(cè)側(cè)屈位，可見上胸彎Cobb角32°（>25°），為結(jié)構(gòu)彎圖5c左側(cè)側(cè)屈位，可見胸腰彎Cobb角15°（<25°），為非結(jié)構(gòu)彎

6 進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評估

影響脊柱側(cè)凸進(jìn)展的主要因素包括：脊柱生長潛能、側(cè)凸程度、脊椎旋轉(zhuǎn)及軀干平衡（前已述及）。由于脊柱生長速度是導(dǎo)致側(cè)凸加重的主要因素，故準(zhǔn)確評估脊柱生長高峰是關(guān)鍵。常見的脊柱生長潛能評估方法包括：年齡、月經(jīng)初潮、Risser征、Y軟骨等。一般男孩13歲、女孩11歲達(dá)快速生長高峰［2］。月經(jīng)初潮平均出現(xiàn)時(shí)間在快速生長高峰之后半年，月經(jīng)初潮出現(xiàn)表明快速生長高峰已過，如月經(jīng)初潮未出現(xiàn)，則快速生長高峰是否出現(xiàn)無法確定［2，5-6］。Risser征（圖6）［7-9］用來評價(jià)髂嵴骨骺發(fā)育，最常用，但可靠性低，只能參考，通常評價(jià)女孩比男孩準(zhǔn)。將髂嵴骨骺4等分，依據(jù)骨骺骨化范圍（由外至內(nèi)）分為6個(gè)等級。其中，0、1級的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)大，4、5級的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)小。由于髖臼Y軟骨閉合通常發(fā)生在Risser征0級之前，故其對早期脊柱側(cè)凸的進(jìn)展評估具有重要價(jià)值。對于女性青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者，如果Y軟骨閉合，則預(yù)示其已經(jīng)過了快速生長高峰［2，4］。脊柱側(cè)凸程度與病情進(jìn)展有關(guān)。對于骨骼未成熟者［10］：Cobb角為20°～30°者，65%患者進(jìn)展；Cobb角>30°者，幾乎所有患者都進(jìn)展。對于骨骼成熟者（特發(fā)性脊柱側(cè)凸）［4］：Cobb角<30°者，一般不進(jìn)展；Cobb角為30°～50°者，進(jìn)展10°～15°/年；Cobb角為50°～75°者，進(jìn)展1°/年。

圖6 Risser征0級：髂嵴骨骺未骨化；1級：髂嵴外側(cè)25%骨骺骨化；2級：髂嵴外側(cè)50%骨骺骨化；3級：髂嵴外側(cè)75%骨骺骨化；4級：髂嵴骨骺100%骨化，但未融合；5級：髂嵴骨骺與髂骨完全融合

7 Lenke分型

臨床上脊柱側(cè)凸的分型有多種［1，11］。近年來，Lenke分型因?yàn)楦妗⒏鼫?zhǔn)確、可靠性更高，故而被廣泛應(yīng)用于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（AIS）的評估［1］。Lenke分型雖較為復(fù)雜，但有助于放射科醫(yī)生理解和解釋脊柱側(cè)凸的影像資料，更有助于放射科醫(yī)生就相關(guān)問題與脊柱外科醫(yī)生進(jìn)行溝通?？梢哉f，Lenke分型是理解脊柱側(cè)凸的框架。Lenke分型可概括為3步法（表3）［1-2］：①判斷脊柱側(cè)凸類型，主要內(nèi)容為判定結(jié)構(gòu)彎和非結(jié)構(gòu)彎及其位置。其中，上胸彎的頂位于T1～3、主胸彎的頂位于T3～12、胸腰彎/腰彎的頂位于T12～L4。當(dāng)上胸彎Cobb角最大時(shí)仍默認(rèn)主胸彎是主彎。當(dāng)主胸彎和胸腰彎/腰彎Cobb角相等時(shí)，默認(rèn)主胸彎是主彎。主彎通常被認(rèn)為是結(jié)構(gòu)彎，小彎（次彎）可以是結(jié)構(gòu)/非結(jié)構(gòu)彎。②判斷腰椎修正型（A～C），主要判定CSVL與腰彎頂雙側(cè)椎弓根的關(guān)系。其中，A型指CSVL位于腰彎頂雙側(cè)椎弓根之間，B型指CSVL位于腰彎頂凹側(cè)的椎弓根內(nèi)緣與椎體外緣之間，C型指CSVL位于腰彎頂凹側(cè)的椎體外緣之外。③判斷胸椎矢狀面修正型（-，N，+），主要測量矢狀面T5～12的Cobb角。其中，“-”指Cobb角<10°，“N”指Cobb角為10°～40°，“＋”指Cobb角>40°。Lenke分型對AIS的術(shù)前評估、手術(shù)方式指導(dǎo)具有重要意義［12-15］。其中，腰椎修正型A、B一般不需要融合腰椎，但當(dāng)胸腰段后凸>20°時(shí)需要融合胸腰段/腰椎。腰椎修正型C在主胸彎固定融合時(shí)，胸腰段/腰椎融合與否需視具體情況而定。對于主胸彎而言，需選擇性融合胸椎，而腰椎不融合，以保持脊柱平衡。胸椎矢狀位修正型的治療目標(biāo)是：“-”型改善胸椎后凸；“N”型保持正常的胸椎矢狀位序列；“＋”型減少胸椎后凸，通常需要后路固定融合，在凹側(cè)撐開并在凸側(cè)加壓。

表3 脊柱側(cè)凸類型（Lenke分型）

#在三主彎中，主胸彎或胸腰彎/腰彎都可以是主彎，根據(jù)何者Cobb角最大而定，如果主胸彎和胸腰彎/腰彎Cobb角度數(shù)相同，則認(rèn)為主胸彎是主彎。

8 結(jié)束語

通過對脊柱側(cè)凸基本概念、知識的掌握，以Lenke分型為最終的落腳點(diǎn)和匯總點(diǎn)，緊密結(jié)合臨床實(shí)際，脊柱側(cè)凸的X線診斷與評估工作自然水到渠成。

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10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.049

湖南省自然科學(xué)基金（2015JJ6057）。

朱璐，E-mail：zhulu_zl@126.com。