李友山，楊博華

根據(jù)CEAP分級治療下肢靜脈曲張427例

李友山，楊博華

目的：探討在CEAP分級指導下的下肢靜脈曲張的規(guī)范化治療。方法：427例下肢靜脈曲張患者，按照CEAP分級，并根據(jù)臨床表現(xiàn)、彩超及下肢靜脈造影等結果，主要依據(jù)臨床分級進行手術治療。結果：大隱靜脈主干復發(fā)率為0，交通支靜脈復發(fā)率4.35%（6/138），小隱靜脈復發(fā)率3.85%（1/26），總復發(fā)率1.41%（7/497）。結論：根據(jù)CEAP分級指導治療下肢靜脈曲張的治療，配合手術技巧，使臨床治療有據(jù)可依，有助于規(guī)范化治療下肢靜脈曲張，最大限度降低復發(fā)率。

CEAP分級；下肢靜脈曲張；手術方法

下肢靜脈曲張占我國血管疾病發(fā)病率首位[1]，約25%的女性和15%的男性患有該病[2]。由于其臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到活動性潰瘍是一多階段的發(fā)展過程，存在多樣性、復雜性的特點，并發(fā)癥及復發(fā)率仍較高[3]。1994年，美國靜脈論壇(American venous forum，AVF)依據(jù)臨床、病因、解剖和病理生理學提出了CEAP分類法[4](clinical，etiological，anatomical，pathophysiological classification，CEAP)。我院2010年10月—2014年10月根據(jù)CEAP分級法，對收治的427例(533條患肢)下肢靜脈曲張患者進行治療，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組427例，男195例，女232例；年齡22～81歲，平均（51.16±11.22）歲。左下肢143例，右下肢178例，雙下肢106例，共533條患肢。病程3個月～31年，平均9.3年。根據(jù)國際靜脈聯(lián)盟CEAP臨床分級法，C0、C1級36條，C2級208條，C3級139條，C4級93條，C5級45條，C6級12條。常規(guī)下肢深靜脈彩超及下肢靜脈瓣膜功檢查，明確淺靜脈情況，除外深靜脈血栓形成。C3～C6級進行經(jīng)皮穿刺下肢靜脈順行造影，判定靜脈阻塞程度及側支循環(huán)建立情況；深靜脈瓣膜位置，深靜脈返流及程度；交通靜脈功能情況；有無下肢深靜脈畸形。按解剖分級，As淺靜脈292條，Ad深靜脈67條，Ap交通支靜脈138條。

1.2治療方法依據(jù)臨床癥狀體征及實驗室檢查，以臨床分級為主要標準選擇治療方式，C0、C1級選擇非手術，C2～C6選擇手術治療。

C0、C1級：本組C0、C1級36條肢體。治療措施包括功能鍛煉，多做有益于促進靜脈回流、降低外周靜脈壓力的運動，避免下肢負重；長期穿循環(huán)減壓襪以促進下肢靜脈回流；口服馬栗子提取物等藥物治療，減輕下肢水腫。

C2～C6級：根據(jù)CEAP分類法，結合下肢靜脈B超及經(jīng)皮穿刺下肢靜脈順行造影的結果，將CEAP分類法中C4分級細化，伴有皮膚色素沉著為C4Ⅰ級，伴有皮膚濕疹樣變?yōu)镃4Ⅱ級，伴有脂質硬皮癥為C4Ⅲ級。本組C2級208條，C3級139條，C4Ⅰ級47條，C4Ⅱ級27條，C4Ⅲ級19條，C5級45條，C6級12條。

As、Ep、Pr級行大隱靜脈高位結扎、曲張靜脈腔內(nèi)激光治療術(endogenous vascular laser treatment，EVLT)。取患側腹股溝1.5～2 cm切口，分離并暴露大隱靜脈根部，各屬支予以結扎。距股靜脈入口約0.7 cm處將大隱靜脈結扎。于內(nèi)踝前上大隱靜脈起始部穿刺，經(jīng)導絲、導管置入光導纖維于大隱靜脈根部遠心端結扎處以下約1.0 cm，導管退出2 cm，使激光頭露出，導管與光纖相對固定，功率12 W，以0.4 cm/s速度自近端向遠程同時拔出導管與光纖。壓迫，以利靜脈壁收縮愈合。至膝下時，功率改為10 W，退出速度改為0.5 cm/s。表淺靜脈團及小隱靜脈，以18號套管針為引導刺入已經(jīng)標記的曲張靜脈內(nèi)，光纖經(jīng)套管針置入，打開激光發(fā)射器為準備狀態(tài)，功率10W，壓迫局部靜脈，以0.5 cm/s速度自遠程向近端拔出光纖[5-6]。

深靜脈存在中、重度返流(造影劑返流達膝關節(jié)以下)的As、Ad、Ep、Pr級共52例（67條）肢體，行下肢股淺靜脈瓣膜縮窄術。于股淺靜脈第1對瓣膜的瓣環(huán)處，用自體大隱靜脈或人工血管做環(huán)形包窄管腔至10 mm左右。若第1對瓣膜缺如，亦可將第2對瓣膜縮窄；同時行EVLT、大隱靜脈高位結扎術。

深靜脈存在輕度返流(造影劑返流限于膝關節(jié)以上)的As、Ad、Ep、Pr級，行EVLT及大隱靜脈高位結扎術。

Ad、Ec、Pr級（先天性深靜脈瓣膜缺如）行下肢半腱肌、股二頭肌腱袢代靜脈瓣膜術。于腘橫紋上二指作橫S形切口，內(nèi)側向上沿半腱肌、外側向下沿股二頭肌適當延長并稍分離，切開腘筋膜，作適當上下分離，找出腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)加以保護。向深部分離并找出腘靜脈，在腘靜脈前分離2 cm左右間隙，分離半腱肌在其下端剪斷，再分離股二頭肌腱內(nèi)側部分肌腱，在止點處切斷。將半腱肌游離端在腘動、靜脈間隙中穿過，并與股二頭肌游離端重疊縫合，呈U形肌袢，使U形肌袢高出創(chuàng)緣4.5～5.5 cm。

合并Ap級病變，皆行交通支結扎術。術前用血管功能檢查儀定位并做體表標記，術中于標記處做小弧形切口切開，在淺筋膜下游離并結扎功能不全的交通支。

對合并Po或Es級者，采取CO、C1級治療方案。

1.3圍術期處理術前預防應用抗生素。術后下肢用自粘性彈力繃帶按50%的重疊方式適度包扎。術后1天下床活動，2～3 d出院，腹股溝切口7 d拆線，小腿切口10 d拆線。彈力繃帶加壓包扎14 d。1個月后復查。穿彈力襪6個月。

1.4統(tǒng)計方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分別進行統(tǒng)計學處理，顯著性檢驗采用雙側檢驗，以P＜0.05作為判斷差別有顯著性的標準，計數(shù)資料采用頻數(shù)（構成比）進行統(tǒng)計描述。

2　結果

533肢中屬C0、C1級的36肢癥狀改善明顯。屬C2～C6級的497肢，住院時間（7.2±3.8）d，手術時間（49.7±26.8）min，術后切口均一期愈合。分級改善程度C2級100%，C3級93.53%（130/139），C4Ⅰ級89.36%（42/47），C4Ⅱ級100%，C4Ⅲ級78.95%（15/ 19），C6級之潰瘍?nèi)坑谛g后1個月內(nèi)愈合。術后分別于1、6個月和1、2年隨訪，427例中隨訪389例（隨訪率91.1%，389/427)，平均隨訪（18.4±6.6）個月。大隱靜脈主干復發(fā)率0，小隱靜脈復發(fā)率3.85%（1/26），交通支靜脈復發(fā)率4.35%（6/138），總復發(fā)率1.41%（7/497）。

3　討論

CEAP分類中的臨床分級：C0有癥狀而無靜脈疾病體征；C1毛細血管擴張，網(wǎng)狀靜脈；C2淺靜脈曲張；C3靜脈性水腫；C4皮膚營養(yǎng)障礙，色素沉著、濕疹、脂質硬皮癥等；C5皮膚營養(yǎng)障礙、潰瘍已愈合；C6皮膚營養(yǎng)障礙、潰瘍未愈合。病因分級：Ec先天性；Ep原發(fā)性；Es繼發(fā)性。解剖分級：As淺靜脈；Ad深靜脈；Ap交通支靜脈。病理生理分級：Pr靜脈返流；Po靜脈阻塞；Pro靜脈倒流、阻塞。

從下肢靜脈曲張的臨床分級看，其表現(xiàn)從C0級到活動性潰瘍的C6級是一個動態(tài)的發(fā)展過程，這也符合靜脈疾病病理的發(fā)展。其病程一般較長[7]。本組病程最短3個月，最長達31年。由于本病病理過程復雜及血流被動性和瓣膜單向開放的特點，單一方法很難有效治療[8]。隨著病變進展，可引起下肢足靴區(qū)色素沉著和皮膚營養(yǎng)障礙性改變，甚至出現(xiàn)皮炎、濕疹、皮膚脫屑，重者可累及整個小腿，最后出現(xiàn)靜脈淤滯性潰瘍，且潰瘍反復發(fā)作，經(jīng)久不愈。因此，必須對下肢靜脈曲張的不同階段進行分級和治療[9]。

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，多種微創(chuàng)方法應用于下肢靜脈曲張的治療，但臨床療效差異性較大。CEAP分類法的提出，有利于在病例報告和評價不同的診斷和治療方式方面統(tǒng)一化，對血管外科靜脈曲張的治療具有指導意義，也有助于下肢靜脈曲張的規(guī)范化診治[10]。分級治療，C0、C1級患者可延緩病情進展，C2～C6級需行手術治療。所有患者術后隨訪，大隱靜脈主干均無再通，患肢總復發(fā)率為僅為1.41%（7/497）。筆者認為，這與嚴格CEAP分類法及手術者經(jīng)驗有關。但CEAP分級在臨床應用上還有一些不足和缺陷，如臨床分級定義模糊，對深靜脈瓣膜功能的判斷存在不足[11]，指導臨床手術不清楚[12]等。

通過經(jīng)皮穿刺下肢靜脈順行造影發(fā)現(xiàn)，交通支功能病變在C4分級中具有重要意義，其不同的病變程度，在癥狀的表現(xiàn)也不相同。一般認為，病變初期主要表現(xiàn)為皮膚色素沉著功能。筆者造影發(fā)現(xiàn)，這類患者的病變交通支尚未穿透淺筋膜，一般在淺筋膜下潛行，故將這類病變劃定為C4Ⅰ級，手術只處理淺靜脈曲張即可。本組數(shù)據(jù)也顯示，改善度可達89.36%（42/47）。病變后期往往出現(xiàn)皮膚濕疹樣變稱或脂質硬皮癥，但這兩種癥狀出現(xiàn)的順序，沒有臨床研究或文獻的支持。造影發(fā)現(xiàn)，這兩種癥狀其病變交通支已經(jīng)完全穿透淺筋膜，并對淺筋膜或淺表靜脈造成病理改變，如觸診可發(fā)現(xiàn)皮下淺筋膜的缺損性凹陷，或者為獨立的靜脈瘤樣改變。它們造影顯像的區(qū)別是，皮膚濕疹樣改變的局部皮下一般都會存在一支或兩支粗大的病變交通支，且定位準確（圖1）。脂質硬皮癥的局部皮下往往存在多支細小的呈廣泛分布的病變交通支，定位復雜（圖2）。因其靜脈造影的顯像不同，筆者將靜脈曲張伴有皮膚濕疹樣變劃定為C4Ⅱ級，伴有脂質硬皮癥劃定為C4Ⅲ級。針對C4Ⅱ和C4Ⅲ級的手術不僅僅要處理淺表靜脈，還要處理交通支靜脈，甚至是深靜脈。對此，結合經(jīng)皮穿刺下肢靜脈順行造影，我們對目前的CEAP分類法中臨床分級定義進行了內(nèi)部統(tǒng)一認識，明確提出，C1指皮內(nèi)靜脈擴張，C2指皮下靜脈的擴張，C3指靜脈性水腫，C4分為三個亞類，即C4Ⅰ、C4Ⅱ和C4Ⅲ。C4Ⅰ指皮膚色素沉著，C4Ⅱ指皮膚濕疹樣，C4Ⅲ指脂質硬皮癥，C5指皮膚潰瘍已愈合，C6指皮膚潰瘍未愈合。

圖1　皮下可見獨立粗大病變交通支

圖2　皮下可見細小廣泛病變交通支

根據(jù)CEAP分級法，修正其中的小瑕疵，以指導治療下肢靜脈曲張的治療，配合一定的手術技巧，確實能夠取得良好效果，最大限度的降低復發(fā)率[13]。隨著國內(nèi)、外關于下肢靜脈曲張的新理論及新技術的不斷發(fā)展，尤其是修訂版的CEAP分級的提出，對探討下肢靜脈曲張的發(fā)病機理，規(guī)范其臨床診治標準，并根據(jù)病情采取綜合措施個體化治療，用以提高療效，具有深遠意義[14]。

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（收稿：2015-02-06修回：2015-07-12）

（責任編輯曹建春）

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1007-6948(2015)04-0408-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.024

北京東直門醫(yī)院周圍血管科（北京 100700）