孫元明

經(jīng)腹膜外入路的腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)臨床療效分析

孫元明

目的：分析腹膜外入路腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)技巧、并發(fā)癥及療效。方法：回顧性分析腹膜外入路腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)96例患者的臨床和病理資料，術(shù)后隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：本組有2例（2.1%）轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，14例手術(shù)切緣陽性（14.6%），手術(shù)平均時間(144±75.3)min，3例（3.1%）術(shù)中留置輸尿管支架管；術(shù)后早期并發(fā)癥18.75%,其中吻合口瘺14例、淋巴漏2例、閉孔神經(jīng)麻痹1例、下肢深靜脈血栓形成1例；73例（76.0%）控尿功能在術(shù)后3個月得到恢復(fù)，其余在1年內(nèi)恢復(fù)。結(jié)論：腹膜外入路前列腺癌根治術(shù)出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，良好的操作可獲得更好的治療效果。

前列腺癌；前列腺切除術(shù)；經(jīng)腹膜外；腹腔鏡；并發(fā)癥

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）仍是目前泌尿外科領(lǐng)域最難的操作術(shù)式之一[1-2]。LRP分經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜外入路兩種術(shù)式，具有切口美觀、輸血率低、手術(shù)出血量少、住院時間段和術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點[3]，國外已積累了豐富的經(jīng)驗[4-5]。經(jīng)腹膜外入路在根治腫瘤、術(shù)后控尿和勃起功能保持方面與經(jīng)腹腔入路手術(shù)具有一樣的治療效果，同時對腹腔的干擾更小[6-7]。本研究回顧性分析我院2011年5月—2014年4月腹膜外入路前列腺癌根治術(shù)96例患者的臨床和病理資料，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組共96例，年齡54～76歲，平均（64±5）歲。體重指數(shù)15.9～30.1 kg/m2，平均（23.6± 9.8）kg/m2。術(shù)前均行前列腺穿刺活檢，根據(jù)TNM分期評估系統(tǒng)進行臨床和病理分期。均進行全身骨掃描、盆腔增強MRI、腹部B超等檢查，排除癌癥向骨骼和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。性功能評估依據(jù)勃起功能國際指數(shù)（IIEF）進行。臨床資料如表1所示。

表1　96例患者臨床資料（n，%）

1.2手術(shù)方法氣管插管復(fù)合靜脈麻醉，取20°左右腳高頭低平臥位。留置F18保留導(dǎo)尿管。于臍下3.0 cm左右切開小口，撐開肌層，進入腹膜外間隙。放置自制的氣囊，向氣囊內(nèi)注入800～1000 mL氣體，以擴張間隙。分別選取臍下3 cm和做腹直肌及旁交點、臍與左髂前上棘連線的三分之一和三分之二處作為3個穿刺點，放入1個12 mm和2個5 mm的Trocar，接通氣腹機，使氣腹壓維持在14 mmHg（1.862kPa） (1 mmHg=0.133 kPa)。

清掃閉孔淋巴結(jié)并送檢。清理分離出恥骨后間隙，暴露出雙側(cè)盆底筋膜反折，切開恥骨前列腺韌帶。縫扎陰莖背深復(fù)合體，牽拉導(dǎo)尿管。確定膀胱頸和前列腺交接的位置，用超聲刀沿膀胱頸切開膀胱前后壁。露出輸精管和雙側(cè)精囊，切斷輸精管并提起，剪開狄氏筋膜。沿直腸前間隙分離到前淚腺的肩部，用hem-o-lok夾住前列腺雙側(cè)韌帶。沿前淚腺包膜兩側(cè)分離至尖部，在尖部結(jié)扎線的近端切開，游離出患者尿道。用剪刀剪斷尿道，將前列腺完整切除。

可吸收線縫合法縫合尿道和膀胱頸。先從膀胱進針，分別在尿道的2、5、7、10、12點處連續(xù)縫合，黏膜對黏膜吻合尿道和膀胱頸。針收緊，置入F22保留尿管，將線頭和線尾打結(jié)收緊。注入40 mL水于尿管氣囊中，注入100 mL水于膀胱中。檢查是否有滲漏，用標本袋將標本取出。

1.3術(shù)后隨訪均在門診隨訪，由手術(shù)醫(yī)生進行盆底肌鍛煉的指導(dǎo)，以促進患者控尿功能的恢復(fù)[8]。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況96例具體手術(shù)情況如表2所示。其中手術(shù)時間大于240 min者6例，術(shù)中有2例（2.1%）輸血。轉(zhuǎn)開放手術(shù)2例中，1例為術(shù)中背深靜脈叢大出血，1例為術(shù)中出現(xiàn)直腸損傷。術(shù)后12 d左右拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后平均住院時間9 d。

表2　96例患者手術(shù)情況（n，%）

2.2手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥及處理方法如表3所示。3例因前列腺體積過大，切除后發(fā)現(xiàn)膀胱頸口過大，且離輸尿管＜5 mm，因此在腹腔鏡下進行單側(cè)或者雙側(cè)的輸尿管支架。隨訪顯示術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后1個月拔除支架管沒有出現(xiàn)腎積水。術(shù)后3 d內(nèi)腸功能均恢復(fù)正常。14例吻合口漏均行牽引導(dǎo)尿管，治愈。其余術(shù)后早期并發(fā)癥行相應(yīng)治療均治愈。

表3　96患者手術(shù)并發(fā)癥情況（n，%）

本組有73例（76.0%）控尿功能在術(shù)后3個月得到恢復(fù)，其余術(shù)后1年內(nèi)恢復(fù)。2例吻口狹窄，行激光切開后均有好轉(zhuǎn)且能自主排尿。勃起功能障礙者，接受枸櫞酸西地那非及陰莖真空泵治療，均有明顯改善。

3　討論

近幾年來，我國局限性前列腺癌的發(fā)病率逐漸升高，前列腺根治術(shù)是目前臨床上治療局限性前列腺癌的最有效方法[9]。LRP相比于開放手術(shù)，雖然手術(shù)時間較長，但具有出血少、住院時間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點。由于LRP具有一定的操作難度，對于手術(shù)者的操作要求相對較高。

本文回顧了我院96例經(jīng)腹膜外前列腺癌根治術(shù)患者的資料，證實了經(jīng)腹膜外路的安全性。此外，由于腹膜外路可以避免對腹腔臟器干擾，術(shù)后腸功能恢復(fù)較快[10]。本研究96例患者，術(shù)后3 d內(nèi)腸功能均恢復(fù)正常。由于該手術(shù)方式具有一定操作難度，因此前20例患者的手術(shù)時間相對較長，本文大于240 min的6例均出現(xiàn)在前20例中。通過后期對手術(shù)過程的分析，我們認為：（1）患者應(yīng)當采取20°左右腳高頭低的平臥體位，充分擴展前列腺和恥骨后的間隙。膀胱在膀胱頸被切斷后，由于重力作用使直腸和前列腺的間隙充分暴露。（2）在建立腹膜外腔間隙時，使用自制氣囊前，可先用手對腹直肌后方的脂肪組織進行清除。氣囊的充氣量應(yīng)控制在800 mL左右，以避免由于充氣過度而導(dǎo)致腹膜局部破裂，對腹膜外腔隙的建立造成影響。（3）為避免在置入Trocar時損傷附近臟器以及腹膜，可用手指引導(dǎo)Trocar的置入。（4）腹腔鏡操作前,可先雙層縫合關(guān)閉下腹部正中切口[11]，以避免由于切口漏氣所造成氣壓的降低（氣壓降低會增加手術(shù)操作的困難）。

本組2例轉(zhuǎn)為開放手術(shù)者均發(fā)生在前20例，隨著技巧不斷積累，明顯減少了嚴重并發(fā)癥?？傮w來說，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，且沒有帶來嚴重的不良影響。如3例因前列腺體積過大，切除后發(fā)現(xiàn)膀胱頸口過大，而且離輸尿管＜5 mm，我們在腹腔鏡下進行單側(cè)或者雙側(cè)的輸尿管支架，以避免吻合時出現(xiàn)輸尿管口的誤傷。隨訪顯示，這3例術(shù)后恢復(fù)良好，在術(shù)后1個月拔除支架管，沒有出現(xiàn)腎積水。14例吻合口瘺均進行牽引導(dǎo)尿管，獲得治愈。這與文獻報道[12]可以通過保守治療治愈的情況相符。本研究中有73例（76.0%）控尿功能在術(shù)后3個月得到恢復(fù)，其余也在術(shù)后1年內(nèi)恢復(fù)。患者的控尿功能恢復(fù)情況較為理想，是由于我們對患者進行了長期的隨訪，并對其術(shù)后康復(fù)訓(xùn)進行了指導(dǎo)，由手術(shù)醫(yī)生進行盆底肌鍛煉的指導(dǎo)，以促進患者控尿功能的恢復(fù)。此外勃起功能障礙的患者在接受枸櫞酸西地那非藥物以及陰莖真空泵治療后均有明顯改善。

經(jīng)腹膜外入路LRP是目前治療前列腺癌的重要方法之一，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少的特點。熟練掌握手術(shù)步驟尤其是關(guān)鍵步驟，仔細進行手術(shù)操作，方能安全、有效且減小手術(shù)創(chuàng)傷。

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（收稿：2015-02-10修回：2015-04-18）

（責任編輯張亞強）

R737.25

A

1007-6948(2015)04-0411-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.025

浙江省臨海市第一人民醫(yī)院泌尿外科（臨海 317000）