鄭旭輝，劉進(jìn)，寧滿秀

(1. 福州大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，福建福州，350108；2. 上海財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)經(jīng)研究所，上海，200433)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)利用的影響
——基于供給者需求角度

鄭旭輝1，劉進(jìn)2，寧滿秀1

(1. 福州大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，福建福州，350108；2. 上海財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)經(jīng)研究所，上海，200433)

以福建地區(qū)農(nóng)戶為研究對(duì)象，基于供給者誘導(dǎo)需求角度，采用Probit型實(shí)證分析方法，分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)農(nóng)戶高科技醫(yī)療(如CT、MRI)服務(wù)利用行為的影響。結(jié)果表明：控制新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給付結(jié)構(gòu)因素之后，病床密度與醫(yī)生密度會(huì)引發(fā)醫(yī)療服務(wù)供給者的誘導(dǎo)需求行為，使患病農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)利用的概率顯著增加；按病種付費(fèi)或總額預(yù)算制的醫(yī)療支付方式改革則顯著降低患病農(nóng)戶的高科技醫(yī)療利用概率。因此，新農(nóng)合制度的下一步工作重點(diǎn)必須是合理引導(dǎo)和有效控制高科技醫(yī)療服務(wù)利用，從而使新農(nóng)合制度真正發(fā)揮其應(yīng)有的政策功能。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；高科技醫(yī)療服務(wù)；供給者誘導(dǎo)需求

一、問題的提出

自2003以來，隨著新農(nóng)合制度覆蓋率的全面提升，政府對(duì)于新農(nóng)合制度的財(cái)政投入也不斷增加。截至2012年12月，農(nóng)戶參合覆蓋面已超過98%，已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，新農(nóng)合最高支付限額已提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的8倍以上[1]。總體而言，新農(nóng)合制度大幅度降低了農(nóng)戶就醫(yī)財(cái)務(wù)障礙，增加了就醫(yī)可近性與選擇性，使農(nóng)戶能獲得最基本的醫(yī)療保障。新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)奶嵘荚谔岣咿r(nóng)戶醫(yī)療保障，但是農(nóng)戶個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)并未降低，有數(shù)據(jù)顯示，按照當(dāng)年可比價(jià)格計(jì)算，農(nóng)村人均醫(yī)療衛(wèi)生支出占人均消費(fèi)支出的比例已從2005年的6.58%，增加到2011年的8.37%[2]。換言之，政府財(cái)政支持力度的提升和新農(nóng)合制度覆蓋面的擴(kuò)大并未真正降低農(nóng)戶病患個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用，反而推動(dòng)了個(gè)人負(fù)擔(dān)的上漲。造成這一結(jié)果的可能原因是“放權(quán)讓利”改革以來政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展沒有明確的目標(biāo)，盲目地將醫(yī)療衛(wèi)生推向市場(chǎng)。然而，在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)領(lǐng)域，市場(chǎng)是失靈的，它不能有效地配置醫(yī)療資源。換言之，政府和市場(chǎng)的雙重失靈導(dǎo)致了過度醫(yī)療、過度檢查和用藥。

有文獻(xiàn)顯示，人口增長(zhǎng)速度、人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型與人口老齡化、醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格變動(dòng)、醫(yī)療利用率、醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度、高科技醫(yī)療服務(wù)等因素均會(huì)影響醫(yī)療費(fèi)用支出的增長(zhǎng)[3]。而在眾多影響醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素中，高科技醫(yī)療服務(wù)利用向來被認(rèn)為是造成醫(yī)療費(fèi)用上漲的重要因素之一[4]。高科技醫(yī)療服務(wù)利用是指醫(yī)療服務(wù)供給者運(yùn)用醫(yī)療技術(shù)并配合高科技醫(yī)療設(shè)備與儀器，為病人提供醫(yī)療服務(wù)的過程，以達(dá)到改善醫(yī)療品質(zhì)、增進(jìn)病人福祉的目的。而以電腦斷層掃描(CT)及磁振造影(MRI)代表的高科技醫(yī)療設(shè)備成為提供高科技醫(yī)療服務(wù)的最佳媒介。盡管高科技醫(yī)療服務(wù)有助于提升疾病診斷的正確性和治療方案的有效性，但是，高科技醫(yī)療服務(wù)的普及所帶來的結(jié)果并非完全是積極的效果，除了可能會(huì)增加“醫(yī)療導(dǎo)致傷害”[5]以外，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的影響已經(jīng)引起學(xué)術(shù)界和相關(guān)政策部門的日益關(guān)注。

美國(guó)、加拿大和西歐各國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)的普及的確引發(fā)被保險(xiǎn)人和醫(yī)療供給者對(duì)醫(yī)療高科技的需求，更高水平和更廣泛范圍的保險(xiǎn)給付通常會(huì)誘發(fā)醫(yī)療服務(wù)提供者(醫(yī)生和醫(yī)院)的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)去引進(jìn)更多的高科技醫(yī)療設(shè)施。而醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍的擴(kuò)大會(huì)迅速擴(kuò)大高科技服務(wù)使用的市場(chǎng)，特別是利用率高或價(jià)格昂貴的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的使用將顯著加重患者的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)[6]。這說明，在很大程度上，醫(yī)療保險(xiǎn)和高科技的互動(dòng)循環(huán)(insurance-technology cycle)在很大程度上導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。

自新農(nóng)合制度實(shí)施以來，不同地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與同一地區(qū)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的分割可能增加重復(fù)診斷、檢驗(yàn)及檢查，使得醫(yī)療利用密集度提高。更為重要的是，自上世紀(jì)80年代放權(quán)讓利改革以來，國(guó)家淡化了對(duì)醫(yī)院投入的財(cái)政投入責(zé)任，將公立醫(yī)院納入有條件自收自支單位，從而使公立醫(yī)院獲得的財(cái)政投入越來越少。然而，醫(yī)院為了生存和發(fā)展，就必須多做檢查、多開藥、依靠醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入?？梢哉f，放權(quán)讓利改革制度讓公立醫(yī)院有了盈利的性質(zhì)和動(dòng)機(jī)。而且，醫(yī)療服務(wù)的特殊性——公共品、外部性、信息不對(duì)稱以及壟斷——使醫(yī)療市場(chǎng)存在著醫(yī)療提供者與醫(yī)療消費(fèi)者間信息不對(duì)稱的情形[7]，在患者自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生的環(huán)境下，病患在就醫(yī)時(shí)以擁有高科技設(shè)備的醫(yī)院為導(dǎo)向，導(dǎo)致醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)以高科技醫(yī)療儀器競(jìng)賽為主要方式，而醫(yī)院為了能收回多提供的高科技醫(yī)療服務(wù)設(shè)備所增加的成本，容易產(chǎn)生供給者誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，增加病人的醫(yī)療費(fèi)用支出，從而削減新型農(nóng)村合作醫(yī)療降低農(nóng)戶就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的真正效果。

由此可見，新農(nóng)合制度下農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)利用行為可能來自病患與醫(yī)療服務(wù)供給者兩方面的道德風(fēng)險(xiǎn)：一方面，新農(nóng)合制度的覆蓋理論上降低了病患的預(yù)期就醫(yī)負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致病患對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的敏感性降低，與此同時(shí)，在醫(yī)患信息嚴(yán)重不對(duì)稱和患者自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生的條件下，病患選擇高科技醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行疾病治療是其最理性的行為；另一方面，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)改革的背景下，醫(yī)療服務(wù)供給者可以利用其特有的專業(yè)知識(shí)和信息誘導(dǎo)病患對(duì)高科技醫(yī)療服務(wù)的利用。因此，本文試圖探討新農(nóng)合制度全面覆蓋的背景下病患高科技醫(yī)療服務(wù)利用主要來自病患層面因素的影響還是醫(yī)療服務(wù)供給方的影響？并在實(shí)證分析的基礎(chǔ)上探討相關(guān)對(duì)策建議以合理、適當(dāng)?shù)乜刂婆c管理高科技醫(yī)療儀器設(shè)備的利用，避免造成醫(yī)療費(fèi)用過度膨脹的局面，從而促進(jìn)新農(nóng)合制度的可持續(xù)性發(fā)展，在穩(wěn)定就醫(yī)可及性的同時(shí)最終實(shí)現(xiàn)降低農(nóng)戶醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目標(biāo)，切實(shí)保證農(nóng)戶從新農(nóng)合制度中獲取真正的收益。

二、計(jì)量模型與數(shù)據(jù)來源

(一) 實(shí)證模型的設(shè)定

在本文中，病患在住院醫(yī)療服務(wù)中的高科技醫(yī)療服務(wù)利用行為是一個(gè)二分選擇變量，對(duì)此，本文選擇Probit模型來進(jìn)行實(shí)證分析。已有文獻(xiàn)研究表明，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)供給者的行為、消費(fèi)者疾病特征、醫(yī)療保險(xiǎn)介入都是影響醫(yī)療利用的重要因素[8]，因此，本文將病床密度、醫(yī)生密度、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、信息不對(duì)稱以及新農(nóng)合住院給付結(jié)構(gòu)等作為關(guān)鍵解釋變量，從而考察新農(nóng)合制度下高科技醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素以及高科技醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是否存在供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。令Mri*是一個(gè)由Mri*=β0+β1Xi+ε, [當(dāng)Mri*＞0時(shí)，Mri*=1；否則，0Mri=]決定的不可觀測(cè)的潛變量，假定ε是獨(dú)立于Xi且服從標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布。

假設(shè)第i個(gè)病患消費(fèi)高科技醫(yī)療服務(wù)利用，由一種不可直接觀測(cè)的效用指數(shù)Mri*＞0(即利用高科技醫(yī)療檢查與不利用高科技檢查的效用水平之差)決定的，而效用指數(shù)Mri*＞0又由某些解釋變量X決定。Mri*=0表示第i個(gè)病患選擇高科技醫(yī)療服務(wù)設(shè)備檢查(當(dāng)Mri*＞0)，Mri*=1表示第i個(gè)病患不消費(fèi)高科技醫(yī)療服務(wù)(當(dāng)Mri*＜0)，根據(jù)以上假設(shè)，影響病患高科技醫(yī)療服務(wù)利用選擇決策的二元離散選擇模型可以表示為：

式中：Φ是標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)累計(jì)分布函數(shù)。Mri表示受訪病患當(dāng)年度的高科技醫(yī)療利用決策(選擇消費(fèi)高科技醫(yī)療服務(wù)=0，其他=1)，Xi包括了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)度(如病床密度和醫(yī)生密度)、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、醫(yī)患信息不對(duì)稱、新農(nóng)合的給付結(jié)構(gòu)(包括補(bǔ)償比例與封頂線)以及其他控制變量。由于二元響應(yīng)模型的回歸系數(shù)的經(jīng)濟(jì)解釋比較困難，因此，估計(jì)各自變量的邊際變化對(duì)選擇概率的邊際影響的偏效應(yīng)對(duì)回歸系數(shù)的解釋更為合理[9]。各自變量對(duì)因變量概率的邊際影響以表示為：

(二) 變量選擇

為了更加全面地考察新農(nóng)合制度對(duì)農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)設(shè)備利用行為的影響，在控制起付線、報(bào)銷比例、封頂線等需求層面的制度因素的同時(shí)，本文還將供給者層面的因素納入到實(shí)證分析框架中，以此討論我國(guó)新農(nóng)合制度下農(nóng)戶病患高科技醫(yī)療服務(wù)的利用是來自病患的道德風(fēng)險(xiǎn)還是來自醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，從而為新農(nóng)合政策的選擇提供比較科學(xué)的實(shí)證依據(jù)。因此，本文選取了醫(yī)生密度與病床密度、醫(yī)患信息不對(duì)稱、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、新農(nóng)合制度給付結(jié)構(gòu)、農(nóng)民個(gè)人特征以及家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征等幾個(gè)方面的變量。

1. 醫(yī)生密度與病床密度

醫(yī)生密度、病床密度測(cè)度了醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度，一般而言，隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)度的提高，造成每位醫(yī)生所面對(duì)的病患減少，醫(yī)生需通過誘導(dǎo)需求來維持其所得[10]。醫(yī)生為了自身利益，可能會(huì)利用信息上的優(yōu)勢(shì)來給病患提供不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)且造成醫(yī)療市場(chǎng)失靈。

2. 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

理論假說認(rèn)為，不同的償付方式會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給者的行為產(chǎn)生不同的約束和激勵(lì)作用，從而改變醫(yī)生的治療方式。一般而言，償付方式主要分為按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制和按病種付費(fèi)制，按病種付費(fèi)償付制度相對(duì)于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式而言能夠形成對(duì)醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制，使得醫(yī)院從誘導(dǎo)需求的激勵(lì)轉(zhuǎn)變?yōu)榻档歪t(yī)療成本的激勵(lì)。在中國(guó)農(nóng)村大部分地區(qū)，也已經(jīng)有關(guān)于支付方式改革的試點(diǎn)，比如福建已經(jīng)實(shí)行對(duì)新農(nóng)合制度的支付方式按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式的試點(diǎn)。

3. 醫(yī)患信息不對(duì)稱

醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱決定了誘導(dǎo)需求的程度。醫(yī)生對(duì)于患者的誘導(dǎo)需求受到患者所掌握的病情以及相關(guān)的醫(yī)療知識(shí)的影響，兩者呈現(xiàn)反向變動(dòng)關(guān)系，即患者掌握的信息越多，醫(yī)生的誘導(dǎo)需求量就越??；患者掌握的信息越少，醫(yī)生就越能夠?qū)嵤┱T導(dǎo)需求。本文參考Kenkel[11]的做法，選取了中國(guó)農(nóng)村常見疾病高血壓、尿毒癥、心臟病等主要癥狀及其常規(guī)治療作為農(nóng)民醫(yī)療信息的掌握程度的了解，共計(jì)8大項(xiàng)29小項(xiàng)。如果農(nóng)民答對(duì)則給+1分，若答錯(cuò)則0分，然后加權(quán)平均法得出綜合得分。分值越大說明農(nóng)民掌握的信息越多，醫(yī)患之間信息不對(duì)稱程度越小，其高科技醫(yī)療利用量也越少。

4. 新農(nóng)合給付結(jié)構(gòu)

醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平越高，供給方更有動(dòng)機(jī)和空間去誘導(dǎo)病患使用更多的高科技醫(yī)療服務(wù)。假說認(rèn)為，補(bǔ)償水平越高，高科技醫(yī)療服務(wù)利用的概率就會(huì)越高。給付結(jié)構(gòu)包括起付線、報(bào)銷比例和封頂線三個(gè)變量，其中起付線、報(bào)銷比例均分為鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)以及縣外三個(gè)等級(jí)。但由于起付線與報(bào)銷比例之間存在著共線性①，故只選擇報(bào)銷比例與封頂線。顯然，報(bào)銷比例越高，農(nóng)民通過新農(nóng)合報(bào)銷得到的金額就越多，越能減輕農(nóng)民的自付醫(yī)療費(fèi)用，從而，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療價(jià)格的變動(dòng)反應(yīng)比較不敏感。因此，病患越容易受到醫(yī)生的誘導(dǎo)，從而增加高科技醫(yī)療利用。同理，住院封頂線越高，則對(duì)于高額住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的比例也就更多，即農(nóng)民獲益越多，其越能接受更多的高科技醫(yī)療設(shè)備檢查服務(wù)。

5. 交通距離

是指患者家到就診醫(yī)院的距離，衡量了病患的就醫(yī)時(shí)間成本，反映了醫(yī)療服務(wù)的可及性。

6. 農(nóng)民家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征變量

包括家庭年收入、農(nóng)民的性別、年齡、婚姻狀況、疾病嚴(yán)重程度和文化程度等。其中，疾病嚴(yán)重程度由通過詢問病人在日常生活、工作以及身體三方面的疼痛程度所表示，分為“無”“輕度”“中度”“重度”“極度”五個(gè)等級(jí)，分別賦值0、1、2、3、4，然后加總(取值范圍為0～12)。也就是，分值越大，疾病越嚴(yán)重。

(三) 數(shù)據(jù)來源

本文所用數(shù)據(jù)來自于2012年7～8月對(duì)福建省13個(gè)樣本縣、25個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、50個(gè)行政村(居委會(huì))進(jìn)行的實(shí)地調(diào)查，重點(diǎn)收集2011年患病農(nóng)戶的數(shù)據(jù)。本次調(diào)查采取分層整群隨機(jī)抽樣抽取樣本農(nóng)戶。共發(fā)放問卷400份，剔除“2011年未患病”的農(nóng)戶樣本69份后，回收有效患病農(nóng)戶問卷331份，其中，有110個(gè)患病農(nóng)戶僅發(fā)生了門診治療，其余221個(gè)則發(fā)生了住院醫(yī)療消費(fèi)。由于目前新農(nóng)合制度仍以“保大病”為主，故本文只分析農(nóng)戶病患住院期間高科技醫(yī)療服務(wù)的利用行為與影響因素。

農(nóng)戶調(diào)查問卷包括農(nóng)戶家庭基本情況、農(nóng)戶就醫(yī)行為以及常見疾病(高血壓、心臟病、腎結(jié)石)醫(yī)療知識(shí)三部分內(nèi)容，其中對(duì)農(nóng)戶家庭基本情況的調(diào)查包括：家庭人口結(jié)構(gòu)、交通和醫(yī)療機(jī)構(gòu)可及性、收入和支出情況。在對(duì)農(nóng)戶就醫(yī)行為的考察中，詢問了農(nóng)戶2011年的實(shí)際患病及就診狀況、疾病嚴(yán)重程度、就醫(yī)過程中是否發(fā)生CT、X光或MRI等高科技檢查等情況。同時(shí)，還詢問了農(nóng)戶對(duì)高血壓、心臟病及腎結(jié)石等常見疾病相關(guān)醫(yī)療知識(shí)的了解程度。主要變量描述如表1所示②。

表1 相關(guān)變量的基本描述和統(tǒng)計(jì)

三、實(shí)證結(jié)果分析與討論

表2匯報(bào)了高科技醫(yī)療檢查服務(wù)利用選擇決策方程的回歸結(jié)果。實(shí)證結(jié)果表明，偽擬合優(yōu)度R2為0.129 1，似然比統(tǒng)計(jì)量為?100.730 1，且在5%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著，這說明該模型總體擬合效果較好。表2最后一列反應(yīng)了各變量對(duì)高科技醫(yī)療利用決策的邊際效應(yīng)大小。

回歸結(jié)果表明，“是否已婚”這一變量對(duì)患病農(nóng)戶高科技醫(yī)療利用選擇行為的影響具有正向作用，且在10%的水平上具有統(tǒng)計(jì)顯著性，在其他條件相同的情況下，平均而言，已婚人群比未婚人群發(fā)生高科技醫(yī)療服務(wù)利用的概率高11.56%。除此以外，年齡較大者、疾病嚴(yán)重者更容易發(fā)生高科技醫(yī)療利用，這說明，人們對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)具有很強(qiáng)的規(guī)避意愿。家庭年收入對(duì)生病農(nóng)戶選擇高科技醫(yī)療利用消費(fèi)的影響為正，這說明家庭收入狀況較好的人在生病后更有可能選擇高科技醫(yī)療服務(wù)治療。

回歸結(jié)果表明，新農(nóng)合住院補(bǔ)償比例與封頂線對(duì)高科技醫(yī)療服務(wù)利用決策的影響為正，其中，住院封頂線對(duì)高科技醫(yī)療利用在1%的統(tǒng)計(jì)水平上具有顯著為正的影響，這體現(xiàn)，報(bào)銷水平越高，農(nóng)戶在就醫(yī)時(shí)更傾向于利用高科技醫(yī)療設(shè)備檢查。產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因可能是來自病患和醫(yī)生雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)：一方面，當(dāng)新農(nóng)合住院補(bǔ)償水平越高時(shí)，農(nóng)戶獲得的預(yù)期收益越高，緩解了農(nóng)戶健康需求的預(yù)算約束，從而使其對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)的敏感性降低，因此提高了使用高科技醫(yī)療服務(wù)的可能性；另一方面，由于病患本身醫(yī)療知識(shí)的缺乏，農(nóng)戶在就醫(yī)時(shí)更多地信任醫(yī)生為他們做出治療選擇，但在醫(yī)患信息不對(duì)稱的條件下，醫(yī)生有能力誘導(dǎo)病人的醫(yī)療需求，提供盡可能多的服務(wù)、高科技醫(yī)療設(shè)備檢查，從而導(dǎo)致參合農(nóng)戶利用高科技醫(yī)療服務(wù)的傾向性提高。邊際效應(yīng)結(jié)果表明，在其他情況相同的條件下，平均而言，住院封頂線每提高1萬元，生病農(nóng)戶的高科技醫(yī)療服務(wù)利用概率將增加13.9%。

本文最關(guān)心的是供給者誘導(dǎo)需求因素對(duì)參合農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)利用選擇行為的影響。實(shí)證結(jié)果顯示，病床密度、醫(yī)生密度以及新農(nóng)合支付方式是否變革等變量對(duì)高科技醫(yī)療檢查決策(如CT、MRI或X光等)利用具有較強(qiáng)的統(tǒng)計(jì)顯著性影響。

首先，作為市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)度的代理變量，病床密度和醫(yī)生密度對(duì)生病農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)利用的決策分別在10%與5%的統(tǒng)計(jì)水平上具有正的顯著性作用。這表明，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)上病床密度和醫(yī)生密度越高，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越激烈，生病農(nóng)戶會(huì)增加對(duì)高科技醫(yī)療服務(wù)利用的可能性。其原因可能在于：一方面，在患者自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生的環(huán)境下，當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來越激烈時(shí)，醫(yī)院為了提升醫(yī)療質(zhì)量、吸引醫(yī)生和病人，從而傾向于多提供可以提高醫(yī)院品牌的各項(xiàng)設(shè)備，而且高科技醫(yī)療設(shè)備的使用與醫(yī)療質(zhì)量的提升具有密切的關(guān)系[12]，因此，在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的環(huán)境下，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)常以非價(jià)格方式為主，其中最突出的形式就是醫(yī)武競(jìng)爭(zhēng)(medical arms race)，最終導(dǎo)致高科技醫(yī)療服務(wù)量的擴(kuò)張。另一方面，上世紀(jì)80年代，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“放權(quán)讓利”的改革造成農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的薄弱，加上醫(yī)患雙方的信息嚴(yán)重不對(duì)稱，醫(yī)療服務(wù)供給方為了減少醫(yī)患糾紛，會(huì)進(jìn)行“防御性治療”，從而增加高科技醫(yī)療服務(wù)利用。更為重要的是，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度增加，致使單一醫(yī)院或醫(yī)生面臨的病人數(shù)量減少，而醫(yī)生具有醫(yī)療服務(wù)供給者和病人的代理人的雙重角色，有能力因自身利益而誘導(dǎo)病人增加醫(yī)療需求，最終獲得或維持其理想收入。而且，我國(guó)公立醫(yī)院的償付機(jī)制和醫(yī)生的收入分配機(jī)制長(zhǎng)期扭曲，讓公立醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)上自我盈利，鼓勵(lì)醫(yī)生從藥品回扣、醫(yī)療檢查等方面獲取收益，于是，醫(yī)生有動(dòng)力誘發(fā)病人增加高科技醫(yī)療服務(wù)利用量。

其次，新農(nóng)合支付方式改革這一變量對(duì)高科技利用的影響在5%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著為負(fù)，這說明了相較于按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，按病種付費(fèi)或總額預(yù)算制降低了醫(yī)生提供高科技醫(yī)療利用的可能性，可能的原因是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心通過按病種付費(fèi)或總額預(yù)算制將合作醫(yī)療基金的部分風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給醫(yī)療服務(wù)供給者，從而建立起一種風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，在這一機(jī)制下，醫(yī)療服務(wù)供給方會(huì)主動(dòng)減少過度醫(yī)療服務(wù)成本以降低成本，從而建立起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我約束機(jī)制，最終達(dá)到控制費(fèi)用的目的[13]。這體現(xiàn)了實(shí)施新農(nóng)合支付方式改革的必要性。

此外，醫(yī)療信息得分變量對(duì)病患就醫(yī)時(shí)高科技醫(yī)療利用決策的影響為負(fù)，這說明病患掌握的醫(yī)療健康知識(shí)越多，其就醫(yī)時(shí)利用高科技醫(yī)療服務(wù)的概率會(huì)降低，但不具有統(tǒng)計(jì)顯著性。產(chǎn)生這一結(jié)果的可能原因在于兩方面：一方面，在醫(yī)療領(lǐng)域中，醫(yī)療服務(wù)具有信息不對(duì)稱、壟斷等特殊性，而醫(yī)生具有醫(yī)療服務(wù)供給者和病人代理人的雙重角色，可以憑借其在醫(yī)療專業(yè)信息上的相對(duì)優(yōu)勢(shì)，影響病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求；另一方面，即使患者能獲取各種健康信息，但是由于治療效果的不確定，其仍然無法擁有完全的信息，也很難自行評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量的好壞。也就是說，在醫(yī)療服務(wù)利用決策上，患者的選擇權(quán)其實(shí)是幻覺的甚至是沒有選擇權(quán)的，從這一角度而言，患者對(duì)高科技醫(yī)療服務(wù)利用決策的影響作用是有限的，邊際效應(yīng)結(jié)果也顯示，農(nóng)戶醫(yī)療信息得分每增加1分，其高科技醫(yī)療服務(wù)利用率僅降低0.01%。

交通距離反映的是農(nóng)戶就醫(yī)的時(shí)間成本和獲得醫(yī)療服務(wù)的可及性，回歸結(jié)果表明，交通距離對(duì)生病農(nóng)戶的高科技醫(yī)療服務(wù)利用決策在10%統(tǒng)計(jì)水平上具有顯著的正向作用，其原因可能是農(nóng)村交通與交通工具的改善使農(nóng)戶外出就醫(yī)的便利性增加，從而提高了農(nóng)戶的醫(yī)療服務(wù)利用概率。

表2 高科技醫(yī)療利用方程的回歸結(jié)果

四、結(jié)論與建議

本文從供給者誘導(dǎo)需求的角度，深度解析和重新評(píng)價(jià)現(xiàn)階段新農(nóng)合政策對(duì)農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)利用的實(shí)際效果，通過對(duì)福建省農(nóng)戶的實(shí)證分析后得到如下結(jié)論：第一，用以測(cè)度醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)度的變量——醫(yī)生密度、病床密度對(duì)農(nóng)戶高科技醫(yī)療利用選擇行為產(chǎn)生了顯著為正的作用，這在一定程度上凸顯了醫(yī)療服務(wù)供給者誘導(dǎo)病患需求的途徑和方式，尤其是在患者自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，病患通常選擇品牌醫(yī)院和高科技設(shè)備進(jìn)行疾病治療，為供給者誘導(dǎo)需求提供了潛在的空間。第二，新農(nóng)合支付方式改革顯著地降低了農(nóng)戶高科技醫(yī)療利用的概率，這體現(xiàn)按病種付費(fèi)或總額預(yù)算制增加了醫(yī)療服務(wù)供給者的成本約束，從而抑制了供給者誘導(dǎo)需求。值得注意的是，按病種付費(fèi)或總額預(yù)算制可能減少患者的住院天數(shù)與檢查不足，從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。因此，隨著支付方式改革的深入以及試點(diǎn)地區(qū)與試點(diǎn)病種的擴(kuò)大，醫(yī)療支付方式改革對(duì)病患的治療效果需要進(jìn)一步的研究和分析。

因此，下一步應(yīng)當(dāng)解決的問題是，如何有效地控制和引導(dǎo)高科技醫(yī)療服務(wù)的使用。主要措施包括：一是加強(qiáng)對(duì)高科技醫(yī)療設(shè)備的管理和控制，規(guī)范儀器使用年限、現(xiàn)役儀器數(shù)監(jiān)控管理、定期監(jiān)控高科技醫(yī)療儀器質(zhì)量、建立高科技醫(yī)療利用管控規(guī)范、提供民眾充足的高科技醫(yī)療相關(guān)信息。二是定期調(diào)整新農(nóng)合支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施支付方式改革，以實(shí)現(xiàn)重塑醫(yī)療生態(tài)的長(zhǎng)期目標(biāo)。由于現(xiàn)有新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)構(gòu)對(duì)高科技醫(yī)療檢查的控制效果并不大，新農(nóng)合管理中心應(yīng)考慮是否將所有新興的高科技醫(yī)療利用納入報(bào)銷范圍，如果納入，需要對(duì)納入報(bào)銷范圍以及適用范圍進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)和監(jiān)管。研究也表明，相較于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度，按病種付費(fèi)或總額預(yù)算制能有效地控制高科技醫(yī)療檢查利用率。三是調(diào)整醫(yī)生人力資源政策，嘗試建立家庭醫(yī)生制度，以此建立醫(yī)患長(zhǎng)期穩(wěn)定的關(guān)系，這是因?yàn)樵谛畔⒉粚?duì)稱的情況下，長(zhǎng)期的醫(yī)病關(guān)系可以減少許多就醫(yī)相關(guān)信息的成本，如醫(yī)生可以很清楚知道病患的病史、體質(zhì)、偏好，病患可以減少許多檢查成本；另一方面，醫(yī)療檢查信息的共享也可以減少因第二選擇而重復(fù)就醫(yī)的檢查成本。

注釋：

① 一般地，實(shí)證模型自變量之間產(chǎn)生多重共線性的原因有三方面：經(jīng)濟(jì)變量相關(guān)的共同趨勢(shì)；滯后變量的引入；樣本資料的限制。由于新農(nóng)合住院補(bǔ)償起付線與報(bào)銷比例之間存在相關(guān)的共同趨勢(shì)，故二者之間存在多重共線性。

② 因本文篇幅限制，模型中變量的主要描述分析不在正文中顯示，讀者如有需要可從作者處索取。

[1] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布2012年新農(nóng)合進(jìn)展情況及2013年工作重點(diǎn)[DB/OL].http://www.nhfpc. gov.cn/jws/s3582g/201305/1169f7580ef94f40801e7e6151aa61df .shtml,2013-05-15.

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The impact of new rural cooperative medical system on farmer’s decision of high-tech medical utilization: Evidence from supplier-induced demand

ZHENG Xuhui1, LIU Jin2, NING Manxiu1
(1. College of Economics and Management, Fuzhou University, Fuzhou 350108, China; 2. Institute of Finance and Economics, Shanghai University of Finance and Economics, Shanghai 200433, China)

Based on farmers’ field survey in Fujian province, this study, by applying Probit model from the perspective of supplier-induced demand, examines the effects of the new rural cooperative medical system on farmers’ utilization decisions of high-tech diagnosis medical services (such as CT and MRI). The findings show that, after the control of some factors related to NRCMS’ reimbursement program, the density of beds or physicians could bring about the behavior of supplier-induced demand of physician services and hence an significant increase in the probability of medical high-technology services utilization, and that the NRCMS’ payment approach, such as global budgeting or case payment, would cut down significantly the probability of high-tech medical services utilization to some extent. So, this suggests that the key of the next step is to reasonably guide and control the utilization of medical high-tech services in order to keep NRCMS’ sustainable development which is eventually beneficial to farmers.

the new rural cooperative medical scheme; high-tech medical service; supplier-induced demand

F323.89

A

1672-3104(2015)01?0162?06

[編輯: 顏關(guān)明]

2014-01-16；

2014-12-16

國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目“新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的擠出效應(yīng)與收入再分配效果研究”(71303050)；教育部人文社會(huì)科學(xué)規(guī)劃研究青年基金資助項(xiàng)目“基于SID視角的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究:福利分析與政策設(shè)計(jì)”(11YJC790138)

鄭旭輝(1975?)，女，福建福州人，福州大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院副教授，主要研究方向：行政管理，教育與科技管理；劉進(jìn)(1989?)，男，湖北監(jiān)利人，上海財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)經(jīng)研究所博士研究生，主要研究方向：社會(huì)保障，農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)管理；寧滿秀(1979?)，女，湖南隆回人，福州大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院副教授，主要研究方向：社會(huì)保障，農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)管理