比亞芬復(fù)合冰片對鼻咽癌患者放射性口腔黏膜炎及張口困難的影響

魯華 李霞 董元玲 桑娟

（新疆自治區(qū)人民醫(yī)院放療二科，新疆 烏魯木齊830001）

放射治療是治療鼻咽癌的主要方法，效果確切，在放療治療技術(shù)和綜合治療技術(shù)不斷改進的背景下，鼻咽癌5年生存率為76.6%［1］。鼻咽癌放療療程長，口咽部照射范圍大，患者常出現(xiàn)不同程度的口咽黏膜反應(yīng)，嚴重的口腔黏膜反應(yīng)不但加重患者的痛苦和診療費用，還會影響患者的生存質(zhì)量。而放射性張口困難是鼻咽癌放療后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達58.5%［2］，兩者都是影響患者生存質(zhì)量的主要因素。我科對100例鼻咽癌放射治療患者進行比亞芬復(fù)合冰塊治療取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2014年10月在我科治療行適形調(diào)強（Intensity-Modulated Radiation Therapy，IM-RT）（66～74Gy／30～33df／6～7w）的鼻咽癌患者作為研究對象。納入標準：（1）患者年齡20～70歲，根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南確診為鼻咽癌，karnofsky功能狀態(tài)評分（kps）≥70分者。（2）均為首次接受放射治療。（3）治療過程中未使用引起口腔炎的藥物（以說明書為準）。（4）自愿接受比亞芬復(fù)合冰片治療且能正確表達自我意愿、感受，精神正常者。排除標準：（1）鼻咽癌復(fù)發(fā)再次行放射治療者。（2）應(yīng)用氟尿嘧啶等容易致口腔炎的藥物者。（3）因翼腭窩受累，口腔與顳頜關(guān)節(jié)疾病等原因造成放療前已有張口困難者。（4）治療結(jié)束前放棄治療或自動出院者。本研究最終篩選出符合納入標準的患者100例，按隨機數(shù)字法隨機分為，觀察組52例和對照組48例，兩組在年齡、性別、腫瘤類型、臨床分期、放射治療總劑量、靶區(qū)勾畫、劑量分割等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較例

1.2 方法 放射治療期間，觀察組給予功能鍛煉，口腔護理及比亞芬復(fù)合冰片含化，對照組給予功能鍛煉及口腔護理和替泰漱口液含漱。

1.2.1 功能鍛煉 放射治療開始前，由責(zé)任護士對患者進行統(tǒng)一示范和指導(dǎo)，直至患者熟練掌握鍛煉方法：（1）張口鍛煉：最大幅度張口，稍作停頓，閉合后輕叩牙齒，如此反復(fù)進行，每次50下，3～5次／d。（2）胸鎖乳突肌拉伸鍛煉：頭向一側(cè)旋轉(zhuǎn)至最大幅度，停頓2～3s，慢慢恢復(fù)原位，同法再向另一側(cè)旋轉(zhuǎn)至最大幅度，每次10下，3～5次／d。張口鍛煉和胸鎖乳突肌拉伸鍛煉可以先后進行，也可以間斷進行，鍛煉時間：從放射治療第1天開始至放療結(jié)束后2～3年。

1.2.2 口腔護理及漱口方法 從放射治療開始到放射治療結(jié)束，患者每日需進行口腔護理，對照組用替泰漱口液（深圳南奧藥業(yè)；規(guī)格：200mL）漱口：首先用溫開水清潔口腔，然后分別三餐后、晨間、臨睡前應(yīng)用上述漱口液進行含漱，5次／d，每次漱2～5min，持續(xù)至放療結(jié)束。觀察組患者每天晨起、三餐后及睡前各給予自制比亞芬復(fù)合冰片含化，每次含化1片，5次／d。比亞芬復(fù)合冰片制作方法：研究前，查看藥物配伍禁忌表，證明3種藥物不存在配伍禁忌，在0.9%NS 250mL中加入比亞芬5g再加入慶大霉素8萬單位和利多卡因100mg，充分搖勻，倒入長寬均為2cm，高1cm的100個冰箱模具內(nèi)，冰凍4h，制作1次可用3d，3d后重新制作，整個過程從第1次放療開始至放療結(jié)束。

1.3 評價指標

1.3.1 放射性口咽炎的發(fā)生情況 按照美國放射腫瘤治療協(xié)作組（RTOG）［3］關(guān)于黏膜炎的分級指南進行評估分級。0級：無變化；1級：充血，可有輕微疼痛，無需止痛藥；2級：片狀黏膜炎或有炎性血清分泌物或有中度疼痛，需鎮(zhèn)痛藥；3級：融合的纖維性黏膜炎，可伴有重度疼痛，需麻醉藥；4級：潰瘍、出血，壞死。

1.3.2 疼痛強度 采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）對口咽部疼痛行進評分0級：NRS評分為0分；1級：NRS評分1～3分，能進軟食，不影響睡眠；2級：NRS評分4～6分，能進半流飲食，影響睡眠，需鎮(zhèn)痛治療；3級：NRS評分7～10分，進流質(zhì)飲食或難以進食，嚴重影響睡眠，甚至伴有植物神經(jīng)紊亂的癥狀，迫切需要鎮(zhèn)痛治療，甚至因此中斷放射治療。

1.3.3 張口困難 參照SOMA［2］標準，采用門齒距的測量方法進行測量。具體方法：張口最大程度，用直尺測量上下兩門齒縫間的距離，將測量的數(shù)據(jù)錄入電腦；評估級別：1級：張口受限，門齒距2.0～3.0cm；2級：進干食困難，門齒距1.1～2.0cm；3級：進軟食困難，門齒距0.5～1.0cm；4級：門齒距小于0.5cm，需鼻飼。

1.3.4 患者依從性及治療天數(shù) 患者依從程度；治療天數(shù)：口腔黏膜炎平均愈合時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行錄入和分析，兩組患者放射性張口困難、放射性口腔黏膜炎發(fā)生情況，口咽部疼痛分級的比較及患者服藥依從性，口腔黏膜炎治愈天數(shù)采用willcaxon秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組各項觀察指標比較 見表2和表3。

表2 兩組患者各項觀察指標比較 例

表3 兩組患者依從率及治愈天數(shù)比較

3 討論

3.1 比亞芬復(fù)合冰片對口腔黏膜炎及張口困難發(fā)生率的影響 放射性口腔黏膜炎是由于黏膜在接受高能量的放射線時，其組織細胞DNA分子受到直接的損傷，從而使DNA合成和細胞分化發(fā)生可逆或不可逆障礙，導(dǎo)致細胞突變，而引起的一系列口咽炎病變和損傷［4］；顳頜關(guān)節(jié)，張口肌群（翼外肌、舌骨上肌群）和閉口肌群（嚼肌、顳肌、翼內(nèi)?。┰谏窠?jīng)支配下共同完成張閉口運動，鼻咽癌根治性放射治療時，因受射線照射的影響，顳頜關(guān)節(jié)和張閉口肌群發(fā)生創(chuàng)傷性效應(yīng)，繼而發(fā)生退行性變，關(guān)節(jié)肌肉纖維化致使顳頜關(guān)節(jié)功能障礙出現(xiàn)張口困難［5］。有研究［6］表明，比亞芬具有深部水合作用，保濕補水；可增加血流速度，改善微循環(huán)，幫助排出滲出物，減輕炎癥；改善組織缺氧，減輕疼痛；還可減少1L-6生成，對抑制放療引起的肌肉纖維化的發(fā)生有積極意義。我們的結(jié)果顯示，兩組患者在放射治療結(jié)束時就可發(fā)生口腔黏膜炎及張口困難，但觀察組口腔黏膜炎及張口困難的發(fā)生率及嚴重程度低于對照組，也進一步證明了比亞芬對鼻咽癌患者放射性口腔黏膜炎及張口困難有一定的預(yù)防作用。

3.2 放射性口腔黏膜炎與張口困難的關(guān)系 本研究采用放射性口腔黏膜炎作為張口困難的評價指標，原因為放射性口腔黏膜炎是引起張口困難的主要因素［7］。口腔炎所致潰瘍和疼痛直接影響了張口訓(xùn)練的程度和強度，放射線的持續(xù)作用以及進食困難所致的營養(yǎng)缺乏，影響了黏膜修復(fù)，遲緩性愈合帶來纖維組織增生，瘢痕形成，從而最終致張口困難發(fā)生，從表1數(shù)據(jù)可看出，對照組放射口腔黏膜炎發(fā)生率100%。3、4級口腔黏膜發(fā)生率達70.83%；觀察組比亞芬復(fù)合冰片含化后，口腔炎發(fā)生率明顯下降，口腔黏膜分級主要為1、2級，其嚴重程度明顯下降，減少了放射性張口困難的危險性，從而間接預(yù)防張口困難發(fā)生。本研究中，放射性口腔黏膜炎分級與張口困難分級呈正相關(guān)，有統(tǒng)計學(xué)意義，也證實了以上觀點。

3.3 口咽部疼痛與口腔黏膜炎及張口困難的關(guān)系張口鍛煉是有效防止和減輕放射性張口困難的發(fā)生，降低其嚴重程度的最主要的方法［8］?？谘什刻弁词欠派湫钥谘恃鬃钔怀龅陌Y狀，常導(dǎo)致張口鍛煉依從性下降；比亞芬復(fù)合冰片有改善組織缺氧，冰涼的功效，可具有鎮(zhèn)痛作用。從表1數(shù)據(jù)中可以看出，放射治療結(jié)束時，隨著對照組疼痛等級逐漸加重，張口困難及口咽炎發(fā)生率隨之上升，嚴重程度加重；而觀察組比亞芬復(fù)合冰片含化后，疼痛程度減輕，口咽炎張口困難發(fā)生率隨之下降，嚴重程度減輕，疼痛分級與口咽炎及張口困難呈正相關(guān)且有統(tǒng)計學(xué)意義。可見，比亞芬復(fù)合冰片有效減輕疼痛，提高患者含藥的依從性，縮短治愈時間，在一定程度上預(yù)防了放射性口咽炎及張口困難的發(fā)生。

3.4 比亞芬復(fù)合冰片對患者含藥依從性及治愈天數(shù)的影響 比亞芬具有保濕、防止纖維化、止痛、促進排除滲出物、減輕炎癥等功效［6］；慶大霉素是一種氨基糖苷類抗生素，抗菌廣譜，殺菌能力強［9］，可直接作用于黏膜表面，作用迅速；利多卡因是一種酰胺類中效局麻藥，具有起效快，彌散廣，穿透性強等特點，含化時使黏膜末梢感覺麻痹，而引起鎮(zhèn)痛作用，冷凍療法可減少口腔局部血流量的減少，限制炎癥擴散，口腔黏膜活動受抑制，降低神經(jīng)末梢敏感性［10］；比亞芬復(fù)合冰片溶解時吸熱，帶甜味，藥物緩慢持久的釋放更能減輕患者口腔不適感；而替泰漱口液有甲硝唑成分，有刺激氣味，易引起惡心，嘔吐。故患者易于接受比亞芬，表2顯示；觀察組含藥依從性顯著高于對照組，治愈時間顯著短于對照組（P＜0.001）。

綜上所述，比亞芬復(fù)合冰片含化能更好的發(fā)揮藥物療效，加速黏膜損傷的愈合，可提高鼻咽癌放射口咽炎及張口困難的效果，縮短治愈時間，減輕疼痛，提高患者含藥依從性，保證放療順利進行。值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］陳冬平，齊斌，余意，等.鼻咽癌遠期生存率及預(yù)后因素分析［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（12）：1999-2001.

［2］陳明，周祥發(fā).鼻咽癌患者放療后張口困難及其影響因素［J］.癌癥，2001，20（6）：651-653.

［3］羅京偉，徐國鎮(zhèn).頭頸部腫瘤放射治療圖譜［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：27.

［4］謝慧英，陳秀霞，等.金因肽不同用法對放射性咽炎局部用藥的療效觀察［J］.心理醫(yī)生，2011，8（2）：909-910.

［5］李旭紅，廖玉平，等.早期康復(fù)訓(xùn)練對鼻咽癌患者放療后張口困難的防治效果［J］.癌癥，2007，26（9）：987-990.

［6］Bolsnic S，Branchet-Gumlla MC.Maxillo-Facial Stomatology Unit，Hopital，Pittle Salpetriere，Paris，F(xiàn)rance［J］.Int J Jissue React，2003，25（1）：9-18.

［7］Sakurai Y，Yamaguchi M，Abiko Y.Inhibitory effect of lowlevel laser irradiation on LPS-stimulated prostaglandin E2production and cycloo xygenase-2in human gingival fibroblasts［J］.Eur J Oral Sci，2000，108（1）：29-34.

［8］黃春葉，林月雙.鼻咽癌患者放療后顳頜關(guān)節(jié)的康復(fù)與早期護理［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，28（6）：440-411.

［9］徐海英，王淑芳.雙黃連口服液聯(lián)合慶大霉素的體外抗菌作用研究［J］.醫(yī)學(xué)導(dǎo)報，2013，32（1）：19-22.

［10］李小寒，尚少梅.護理學(xué)基礎(chǔ)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：250.