徐惠萍
(浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院放療科,浙江 東陽(yáng)322100)
癌因性疼痛是一種以慢性疼痛為主,并且伴有急性暴發(fā)疼痛的復(fù)雜以及多因素的疼痛[1]。臨床上,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物在中晚期癌癥患者中的應(yīng)用非常廣泛,以嗎啡為主的阿片類(lèi)藥物,可有效地緩解癌癥患者的疼痛,但因此導(dǎo)致的便秘等副作用也一直是困擾醫(yī)生和患者的難題[2],給患者帶來(lái)新的不適和痛苦,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。我院于2011年6月-2013年2月對(duì)200例口服嗎啡控釋片引發(fā)便秘的癌痛患者采取了系統(tǒng)化的、具有針對(duì)性的中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理措施,從而降低了患者便秘的發(fā)生率,減輕了患者的痛苦,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組患者200例。男117例,女83例,年齡38~79歲,平均年齡(59.41±9.38)歲。肺癌55例,胃癌37例;乳腺癌21例;宮頸癌14例;淋巴瘤31例;其他42例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有癌癥患者均運(yùn)用嗎啡控釋片鎮(zhèn)痛治療。(2)無(wú)基礎(chǔ)腸道疾病及功能性便秘。(3)患者服用藥物前排便正常,服藥后出現(xiàn)便秘。(4)患者及家屬自愿參與本研究,并簽署知情同意書(shū)。(5)至少給予護(hù)理干預(yù)2周。
1.2 方法 所有患者均予硫酸嗎啡控釋片口服鎮(zhèn)痛,每隔12h服用1次,根據(jù)患者疼痛的嚴(yán)重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史決定用藥劑量。分別在護(hù)理前與護(hù)理干預(yù)2周后,采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組編制的《便秘癥狀及療效評(píng)估問(wèn)卷》[3]對(duì)患者護(hù)理前后便秘情況進(jìn)行評(píng)分,該問(wèn)卷從糞便性狀、排便頻度、排便困難程度、腹脹、下墜或不盡或脹感等5個(gè)方面對(duì)患者便秘情況進(jìn)行評(píng)價(jià),總分為18分,根據(jù)各個(gè)癥狀嚴(yán)重程度分別計(jì)0~3分,分?jǐn)?shù)越高表示便秘程度越重。
1.3 結(jié)果 患者在實(shí)施護(hù)理干預(yù)前后便秘緩解情況在糞便性狀、排便頻度、排便困難程度、下墜感、腹脹感等項(xiàng)目比較結(jié)果差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 患者護(hù)理前后便秘緩解情況比較()分
表1 患者護(hù)理前后便秘緩解情況比較()分
不盡或脹感 腹脹護(hù)理前 200 1.90±1.07 1.65±1.02 1.83±1.04 2.00±1.12時(shí)間 例數(shù) 糞便性狀 排便頻度 排便困難 下墜、1.78±1.17護(hù)理后 200 1.12±0.98 0.90±0.80 1.12±1.01 1.02±0.90 1.13±1.07 t -12.375 -12.259 -10.599 -11.705 -9.205 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
2.1 心理護(hù)理 在患者服用藥物前對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教,講解藥物緩解疼痛的機(jī)制以及藥物在治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及對(duì)不良反應(yīng)的預(yù)防措施等,強(qiáng)調(diào)服藥的必要性,提高患者依從性。幫助患者消除對(duì)疼痛的恐懼心理,給予患者一定的心理疏導(dǎo),使其積極配合治療,以減輕外周自主神經(jīng)對(duì)大腸支配的抑制作用。對(duì)于精神過(guò)度緊張、恐懼的患者囑其進(jìn)行做操、散步、深呼吸、扭轉(zhuǎn)腰肢等鍛煉,每天約20~30min。
2.2 飲食指導(dǎo) 發(fā)放科室自制飲食指導(dǎo)手冊(cè),其中主要內(nèi)容包括指導(dǎo)患者增加膳食纖維的攝入、多吃水果、增加植物油的攝入以及多飲水等,有助大便軟化及化療藥物毒素的排出。膳食纖維可松弛肌張力且不與阿片受體結(jié)合,應(yīng)用膳食纖維可緩解便秘而不影響嗎啡的鎮(zhèn)痛作用,含纖維較高食物有韭菜、紅薯、玉米、芹菜、白菜等?;颊呙咳诊嬎考s2 000~3 000mL(限水量者除外),特別是晨起時(shí),可飲溫水或淡鹽水200~300mL。囑患者進(jìn)食時(shí)注意細(xì)嚼慢咽,以幫助消化,同時(shí)可以避免快速吞咽進(jìn)入空氣過(guò)多引起腹脹、腹痛不適等。
2.3 生活護(hù)理 患者排便時(shí)為其提供私密的空間,如需床上排便時(shí)應(yīng)拉上床簾,探視人員與醫(yī)護(hù)人員暫時(shí)離開(kāi),以緩解患者排便時(shí)的緊張及羞恥的心理;囑患者自行建立定時(shí)排便的習(xí)慣,排便時(shí)間最佳時(shí)間在餐后,每天應(yīng)在固定的時(shí)間進(jìn)行排便,即使無(wú)便意也要堅(jiān)持到便盆上蹲坐5~8min,以養(yǎng)成定時(shí)排便的生活習(xí)慣。訓(xùn)練患者腹式呼吸運(yùn)動(dòng),指導(dǎo)其堅(jiān)持進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng),每日3~5次,每次5~10min。協(xié)助患者正確利用腹壓助排便,特別對(duì)于臥床患者,護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者在床上排便時(shí),正確的屏氣與腹肌收縮方法,同時(shí)護(hù)理人員可用雙手按壓患者腹部,與其一起用力,協(xié)助患者將大便排出體外。囑患者每晚臨睡前用40℃左右的溫水泡腳,每次15~20min。由于溫水刺激可使雙足底的小腸、結(jié)腸、肛門(mén)等反射區(qū)血液循環(huán)活躍,從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),促進(jìn)排便[4]。
2.4 用藥護(hù)理 嗎啡類(lèi)止痛藥服用時(shí)間一般為每隔12h一次,應(yīng)避免安排患者在飯后1h內(nèi)服用,由于飯后可減少胃腸道反應(yīng),且飯后半小時(shí)是胃腸蠕動(dòng)最強(qiáng)時(shí)間,若該時(shí)間口服嗎啡類(lèi)止痛藥會(huì)影響胃腸蠕動(dòng),導(dǎo)致食物停留在胃內(nèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),從而加重便秘。視患者情況,使用開(kāi)塞露塞肛通便、口服乳果糖或果導(dǎo)片等西藥。
2.5 中醫(yī)護(hù)理
2.5.1 針灸治療 針刺天樞、足三里、支溝、中脘,每日1次,每次留針15~20min。天樞為大腸經(jīng)的募穴,是陽(yáng)明大腸經(jīng)氣深聚于腹部之處,針刺該穴位可通調(diào)腸府、促進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動(dòng),是治療便秘的基本穴[5]。足三里穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)的下合穴,針刺該穴位可改善腸道功能,對(duì)于胃、腸動(dòng)力減弱者可加快胃的排空及腸道蠕動(dòng),促進(jìn)糞便排出[6]。支溝為手少陽(yáng)三焦經(jīng)的經(jīng)穴,針刺該穴位可清利三焦,通腑降逆,可治療習(xí)慣性便秘。中脘為胃之募穴,八會(huì)穴之腑會(huì),針刺該穴位具有和胃健脾、降逆利水的功效,可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。
2.5.2 耳穴貼敷 取便秘點(diǎn)、直腸下段、大腸、脾、胃等耳穴。消毒耳廓后,用0.5cm×0.5cm的小塊醫(yī)用膠布,中間粘1粒王不留行籽,對(duì)準(zhǔn)耳部一側(cè)穴位貼壓,囑患者每天早中晚自行按壓各穴3次,每次按壓2~3min,以耳部出現(xiàn)酸麻感或輕微疼痛為度。耳為宗脈之都,人體十二經(jīng)脈均匯聚于耳,采用耳穴貼壓配合按摩可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),緩解便秘。
2.5.3 導(dǎo)瀉 對(duì)于便秘不嚴(yán)重的患者可予大黃蘇打片、麻仁丸等緩瀉劑口服;便秘嚴(yán)重者可考慮應(yīng)用刺激性瀉藥番瀉葉等泡水飲用。本組87例患者服用大黃蘇打片后便秘情況改善,余113例患者加服番瀉葉代茶飲。
以嗎啡為主的阿片類(lèi)藥物是一類(lèi)重要的鎮(zhèn)痛藥物,通過(guò)模擬內(nèi)源性阿片肽類(lèi)作用于阿片受體而起到鎮(zhèn)痛作用,可作用于局部神經(jīng)元和內(nèi)部的疼痛調(diào)節(jié)環(huán)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛及其他治療效果,也因此產(chǎn)生相關(guān)的副作用[7]。阿片類(lèi)止痛藥是引起癌痛患者便秘重要原因之一,且不會(huì)產(chǎn)生耐受,不僅在用藥初期,便秘情況會(huì)持續(xù)存在[8],其引發(fā)便秘的機(jī)制主要為[9]:(1)胃腸道內(nèi)也存在大量阿片肽,阿片受體作用于胃腸道可使整個(gè)胃腸道的平滑肌痙攣,腸管節(jié)律性蠕動(dòng)及縱向推進(jìn)性收縮減弱,從而導(dǎo)致胃、腸道排空時(shí)間延遲,可使肛門(mén)括約肌痙攣引起糞便傳輸延遲,由于糞便在結(jié)腸停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng),水份過(guò)度吸收,從而導(dǎo)致糞便硬結(jié)。(2)阿片受體作用于胃腸道,可使胃腸道腺體消化液分泌減少,使食物消化延緩,從而導(dǎo)致糞便硬結(jié)。(3)阿片類(lèi)物質(zhì)有很強(qiáng)的中樞抑制作用,使得大腦的排便反射高級(jí)中樞控制的排便反射不敏感,從而導(dǎo)致便秘。在臨床上,由阿片類(lèi)止痛藥引發(fā)的藥源性便秘屬于功能性便秘中的慢性傳輸型便秘[10],西醫(yī)治療以口服促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥及對(duì)癥治療為主,但療效并不理想,且易刺激胃腸道,出現(xiàn)不良反應(yīng)[11]。便秘嚴(yán)重影響了癌痛患者的生活質(zhì)量,降低了癌痛患者的治療信心,因此,一旦癌痛患者服用阿片類(lèi)藥物出現(xiàn)便秘,除行常規(guī)的藥物治療與護(hù)理措施外,采用適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)護(hù)理干預(yù)也是必不可少的。
本研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)對(duì)患者的心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、生活護(hù)理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)配合適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)護(hù)理措施可明顯降低癌痛患者口服阿片類(lèi)止痛藥引起的便秘發(fā)生率,并且可更加有效的緩解患者的便秘癥狀,提示對(duì)口服阿片類(lèi)藥物的患者進(jìn)行針對(duì)性的中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理措施,可有效緩解患者便秘癥狀,提高護(hù)理質(zhì)量,在臨床上具有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。
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