鄧乾興，歐云生，劉　渤，朱　勇，蔣電明，黃　秋，吳　鵬

·論著·

纖維羧甲基醚聯(lián)合明膠海綿在腰椎后路手術(shù)中止血效果的臨床觀察

鄧乾興，歐云生，劉渤，朱勇，蔣電明，黃秋，吳鵬

【摘要】目的觀察局部應(yīng)用止血材料纖維羧甲基醚聯(lián)合明膠海綿對(duì)腰椎后路減壓融合術(shù)術(shù)中椎管內(nèi)出血及術(shù)后引流量的影響。方法筆者選取2014年3月~2014年6月行腰椎后路減壓融合術(shù)的88例患者，纖維羧甲基醚聯(lián)合明膠海綿組(F+G組)45例[男性20例，女性25例；年齡27~71歲，平均(53.68±14.39)歲]，明膠海綿組(G組)43例[男性19例，女性24例；年齡31~69歲，平均(51.25±13.87)歲]，觀察記錄兩組術(shù)中椎管內(nèi)出血量及術(shù)后24、48、72h及拔管當(dāng)天引流量，并觀察術(shù)后傷口滲血滲液、感染、愈合及術(shù)后住院時(shí)間，對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果納入研究患者經(jīng)手術(shù)治療后均好轉(zhuǎn)出院，F(xiàn)+G組與G組術(shù)中椎管內(nèi)出血量及術(shù)后24、48、72h、拔管當(dāng)天總引流量均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；術(shù)后傷口滲血滲液、切口表淺感染、切口愈合及住院時(shí)間顯示無(wú)明顯差異(P>0.05)。結(jié)論局部應(yīng)用纖維羧甲基醚聯(lián)合明膠海綿在腰椎后路融合手術(shù)中具有良好的止血效果，可減少椎管內(nèi)出血及術(shù)后切口引流量。

【關(guān)鍵詞】腰椎；減壓術(shù)；止血；纖維羧甲基醚

作者單位：400016重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科

腰椎后路減壓術(shù)為非手術(shù)治療無(wú)效的腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥及腰椎創(chuàng)傷骨折、感染等常用的手術(shù)方式，其中部分患者可同時(shí)行植骨融合術(shù)。由于手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、局部解剖復(fù)雜等因素，手術(shù)創(chuàng)面出血較多，常規(guī)止血方法難以達(dá)到良好的止血效果。臨床報(bào)道脊柱外科手術(shù)術(shù)中常有400~2000mL出血量[1-4]，因而如何有效地控制術(shù)中出血、尤其是控制椎管內(nèi)出血成為脊柱外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。近年，隨著新技術(shù)及新型局部止血材料(如止血粉、止血球、止血紗布、殼聚糖等)在外科領(lǐng)域的普遍應(yīng)用，局部出血的控制得到較好的改善，外科手術(shù)禁區(qū)也逐漸突破，醫(yī)用可吸收止血材料亦不斷研發(fā)[5]。纖維羧甲基醚(商品名：消炎抗菌可溶止血數(shù)字紗布,青島頤中生物工程有限公司)是新研發(fā)的一種局部止血材料，并于口腔外科、耳鼻喉頭頸外科、普外科、乳腺外科等領(lǐng)域得到應(yīng)用，初步證實(shí)可有效控制術(shù)中創(chuàng)面出血，減少術(shù)中出血量，減少術(shù)后粘連等。其在脊柱外科領(lǐng)域的臨床療效報(bào)道甚少，本文就纖維羧甲基醚聯(lián)合明膠海綿在腰椎后路減壓融合術(shù)中應(yīng)用的臨床療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料

筆者選取2014年3月~2014年6月行腰椎后路減壓融合術(shù)的117例患者，按入院順序分為F+G組(纖維羧甲基醚聯(lián)合明膠海綿組)與G組(明膠海綿組)，合并高血壓和(或)凝血功能障礙、術(shù)后切口疑為腦脊液漏的患者予以排除，最終納入研究對(duì)象88例。F+G組45例，男性20例，女性25例；年齡27~71歲，平均(53.68±14.39)歲；腰椎間盤(pán)突出癥23例，腰椎骨折4例，腰椎管狹窄癥11例，腰椎結(jié)核7例。G組43例，男性19例，女性24例；年齡31~69歲，平均(51.25±13.87)歲；腰椎間盤(pán)突出癥19例，腰椎骨折3例，腰椎管狹窄癥13例，腰椎結(jié)核8例。本研究所用止血材料為大小約5cm×8cm的淡黃色致密可吸收纖維紗布(商品名：消炎抗菌可溶止血數(shù)字紗布)，內(nèi)含鹽酸環(huán)丙沙星的纖維羧甲基醚的鈉鹽(圖1)。

2使用方法

常規(guī)腰椎后路減壓術(shù)(開(kāi)窗半椎板切除、全椎板切除、致壓椎間盤(pán)髓核組織清除及病變組織清除、切除增生的黃韌帶、咬除增生關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu))，術(shù)中血壓控制在100mmHg/70mmHg左右，應(yīng)用高頻電刀、雙極電凝、腦棉壓迫等嚴(yán)密控制明顯活動(dòng)性出血。將上述止血材料修剪成約1cm×1.5cm大小片塊(圖2)，F(xiàn)+G組予以明膠海綿將其包裹折疊(圖3)，置于椎管內(nèi)難以止血?jiǎng)?chuàng)面或出血的椎管內(nèi)靜脈叢處，并用腦棉壓迫，椎間融合器植骨成功后于減壓開(kāi)窗創(chuàng)面植入1~2枚上述止血紗布，再將1~2枚止血材料置于椎旁肌肉軟組織創(chuàng)面。G組予以明膠海綿于椎管內(nèi)、減壓開(kāi)窗創(chuàng)面處止血，兩組均置引流管引流、記引流量。

圖1　整張止血紗布，為含鹽酸環(huán)丙沙星的纖維羧甲基醚的鈉鹽

圖2　裁剪成約1cm×1.5cm大小片塊

圖3　用半塊明膠海綿包裹止血紗布

3術(shù)后處理

術(shù)后24~72h予以抗生素預(yù)防感染、脫水、傷口換藥(如更換敷料>2次/d仍有滲出，即認(rèn)為滲液滲血，遂取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果處理)及對(duì)癥治療?；颊吲P床3~5d，保持引流管引流通暢，術(shù)后3~5d可佩戴支具下床適當(dāng)活動(dòng)。

4觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組術(shù)中椎管內(nèi)出血量、記錄術(shù)后24、48、72h及拔管當(dāng)天總引流量，觀察隨訪傷口滲血滲液、傷口表淺感染[6]、愈合情況，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后住院時(shí)間。

5統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS17.0數(shù)據(jù)處理軟件，數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)(或近似值t檢驗(yàn))或χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

本組患者未發(fā)生大血管、神經(jīng)、脊髓、硬脊膜損傷，術(shù)后腰腿疼痛癥狀消失或癥狀明顯較術(shù)前好轉(zhuǎn)，治療后均好轉(zhuǎn)出院。

1術(shù)中椎管內(nèi)出血量

術(shù)中記錄兩組椎管內(nèi)出血量，F(xiàn)+G組較G組術(shù)中椎管內(nèi)出血量明顯減少，結(jié)果顯示P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1　F+G組與G組術(shù)中椎管內(nèi)出血量(mL，±s)

表1　F+G組與G組術(shù)中椎管內(nèi)出血量(mL，±s)

組別F+G組G組統(tǒng)計(jì)結(jié)果例數(shù)4543t=6.06椎管內(nèi)出血量232.28±46.05311.63±59.01P=0.021

2術(shù)后引流量

兩組患者術(shù)后均引流出淡紅色不凝血，F(xiàn)+G組術(shù)后最大引流量410mL，最小40mL，G組最大引流量894mL，最小37mL，F(xiàn)+G組與G組術(shù)后24、48、72h及拔管當(dāng)天引流量進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果示P<0.05(表2)。

3其它指標(biāo)

觀察比較術(shù)后傷口滲液滲血、傷口表淺感染、傷口愈合及術(shù)后住院時(shí)間，結(jié)果見(jiàn)表3。

表2　F+G組與G組術(shù)后引流量(mL，±s)

表2　F+G組與G組術(shù)后引流量(mL，±s)

24h48h72h總引流量F+G組58.04±42.34103.36±58.42128.62±67.32135.71±70.26G組176.53±114.33278.42±170.80327.21±192.93341.70±199.08t值6.376.396.396.40P值0.0230.0160.0170.011

表3　F+G組與G組術(shù)后其他觀察指標(biāo)比較

兩組間術(shù)后傷口滲液滲血、傷口表淺感染、傷口愈合及術(shù)后住院時(shí)間比較:▼P>0.05

討論

1腰椎后路椎管內(nèi)手術(shù)止血難點(diǎn)及處理要點(diǎn)

腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)已成為治療腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥及部分腰椎骨折的常用術(shù)式，腰椎結(jié)核等疾病亦常需要后路手術(shù)治療。手術(shù)需不同程度地切除椎板、黃韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)組織及病變椎體，手術(shù)創(chuàng)面較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，局部解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)部位深在且毗鄰重要神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，腰椎后路手術(shù)中來(lái)源于節(jié)段血管的椎管內(nèi)血管、松質(zhì)骨創(chuàng)面、肌肉等軟組織的出血較難控制，術(shù)中及術(shù)后出血較多，筆者發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)靜脈叢出血最難控制。脊柱外科手術(shù)中，雙極電凝止血是最為常用的止血方法[7]，但對(duì)于廣泛松質(zhì)骨創(chuàng)面、椎間隙及部位深在靜脈叢出血，仍然是脊柱外科醫(yī)師需要面臨的棘手難題。在脊柱外科手術(shù)中常需多種止血方法聯(lián)合使用，當(dāng)前較為理想的方法是應(yīng)用局部止血材料控制椎管內(nèi)出血。

筆者基于大量的腰椎后路手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)控制出血的方法需注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前檢測(cè)凝血功能，合理使用凝血藥物；(2)合適的體位，懸空腹部；(3)低壓麻醉，控制性降壓，合理的自體血回輸；(4)細(xì)心的解剖操作；(5)電凝及雙極電凝止血；(6)合理地局部應(yīng)用冰鹽水、明膠海綿、腦棉、骨蠟、生物止血材料等。筆者在處理椎管內(nèi)出血時(shí)，首先是細(xì)心的解剖操作、術(shù)中控制性降壓至100mmHg/70mmHg左右[8]、懸空腹部、盡量縮短手術(shù)時(shí)間。另外，局部應(yīng)用止血材料如明膠海綿聯(lián)合腦棉壓迫出血部位。對(duì)骨創(chuàng)面出血，使用骨蠟可以取得良好效果，但骨蠟會(huì)影響骨面愈合，不宜過(guò)多使用。本研究中筆者將止血紗布應(yīng)用于控制椎管內(nèi)出血，于椎管內(nèi)難以止血?jiǎng)?chuàng)面或出血的椎管內(nèi)靜脈叢處放置1~2枚用傳統(tǒng)明膠海綿包裹的止血紗布，并用腦棉壓迫，防止其脫落，還可以保護(hù)神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果顯示F+G組術(shù)中椎管內(nèi)出血量平均232.28mL，顯著低于對(duì)照組311.63mL，筆者認(rèn)為纖維羧甲基醚聯(lián)合明膠海綿的局部應(yīng)用對(duì)椎管內(nèi)出血具有良好的止血效果。

2纖維羧甲基醚控制椎管內(nèi)出血的作用及可能的止血機(jī)制

本組患者所使用的止血紗布為內(nèi)含鹽酸環(huán)丙沙星的纖維羧甲基醚鈉鹽，屬氧化纖維素及其衍生物的一種。氧化纖維素作為局部止血材料已有六七十年的歷史，其具有止血、殺菌、可溶、可吸收、加速創(chuàng)面愈合、減少術(shù)后粘連等特點(diǎn)。鈉鹽增加水溶性，易于形成凝膠，增強(qiáng)止血效果，結(jié)構(gòu)內(nèi)的羧基在一定程度上增強(qiáng)材料吸水性，增強(qiáng)止血效果[9]。筆者將纖維羧甲基醚聯(lián)合明膠海綿應(yīng)用于脊柱后路減壓融合術(shù)，術(shù)中椎管內(nèi)出血量明顯減少，切口術(shù)后24、48、72h及拔管當(dāng)天引流量也明顯降低。本研究亦發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)+G組患者術(shù)中椎管內(nèi)出血較少，術(shù)后切口引流量也較少，G組患者術(shù)中椎管內(nèi)出血較多，術(shù)后切口引流量也較多。因此，筆者推測(cè)術(shù)中止血效果直接關(guān)系到術(shù)后傷口引流量，由此認(rèn)為腰椎后路椎管內(nèi)術(shù)中局部應(yīng)用纖維羧甲基醚聯(lián)合明膠海綿可取得良好止血效果。有關(guān)其止血機(jī)制，可能為[10-13]：(1)與血紅蛋白中鐵離子結(jié)合，形成膠體顆粒，封閉毛細(xì)血管末端止血；(2)所含水溶性全吸收中性纖維素溶解后形成一定黏度的水性膠體，進(jìn)而膨脹填補(bǔ)創(chuàng)面空隙或壓迫血管止血；(3)溶解后的纖維素可活化多種凝血因子、凝聚血小板，起促凝作用；(4)溶解后的纖維素呈半固體膠凍狀，保護(hù)創(chuàng)面，防止血凝塊脫落。

3纖維羧甲基醚臨床應(yīng)用的安全性分析

纖維羧甲基醚含有羧基，羧基在接觸人體血液后呈酸性，酸性度與羧基含量呈正相關(guān)。研究顯示其與含有細(xì)菌接種物的生理鹽水接觸后其pH值持續(xù)下降至<4.0水平，低于多種微生物生存的pH值(4.4~9.0)[14-15]，在體內(nèi)、體外對(duì)部分革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌及耐甲氧西林的金黃色釀膿葡萄球菌均有一定的抗菌作用，在一定程度上可預(yù)防感染發(fā)生[14]。同時(shí)，研究顯示其低pH值并未增加對(duì)組織的損傷及影響傷口愈合。氧化纖維素結(jié)構(gòu)內(nèi)存在一種酮基，負(fù)責(zé)降解與吸收，酮基與二氧化氮氧化結(jié)合后具有持續(xù)的可吸收性，7~14d即可被吸收，殘留量少。有關(guān)其吸收機(jī)制，認(rèn)為其與機(jī)體細(xì)胞吞噬作用有關(guān)，巨噬細(xì)胞中的水解酶(β-D-葡萄糖苷酶及β-D-葡萄糖醛酸酶)通過(guò)水解作用，降解纖維素產(chǎn)生的葡萄糖及葡萄糖酸[13]。本組患者術(shù)后5例發(fā)生傷口滲液滲血，約占11.1%，經(jīng)局部處理后傷口一期愈合，其中2例患者術(shù)后發(fā)生傷口表淺感染，發(fā)生率約4.4%；對(duì)照組7例有傷口滲血滲液，占16.3%，其中3例發(fā)生感染，約占7.0%，但兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且兩組均未發(fā)生術(shù)后切口深部感染及其他部位感染。回顧資料分析，傷口表淺感染均發(fā)生在術(shù)后4~5d，且感染前有傷口滲液滲血，致局部敷料浸濕，傷口未及時(shí)換藥、更換敷料處理，病原菌得以入侵。筆者認(rèn)為手術(shù)時(shí)無(wú)菌操作、微創(chuàng)理念、預(yù)防性抗生素的應(yīng)用、及時(shí)更換浸濕的敷料至關(guān)重要。因此，腰椎后路椎管內(nèi)手術(shù)局部應(yīng)用纖維羧甲基醚止血材料，其組織相容性好，不增加感染率，安全性較好。

明膠海綿已廣泛應(yīng)用于腰椎后路椎管內(nèi)手術(shù)，對(duì)部分患者而言，單用明膠海綿于椎管內(nèi)靜脈叢止血的作用有限，局部單獨(dú)應(yīng)用纖維羧甲基醚在椎管內(nèi)靜脈叢止血時(shí)，其易脫落，出血點(diǎn)易再度出血。本研究將兩者聯(lián)合使用，能良好解決椎管內(nèi)出血，可減少術(shù)中術(shù)后椎管內(nèi)出血量。因本觀察研究時(shí)間較短，短期未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，其是否影響植骨愈合、是否完全降解及殘留物對(duì)神經(jīng)的影響等有待進(jìn)一步臨床觀察。

參考文獻(xiàn)：

[1]Lentschener C,Cottin P,Bouaziz H,et al.Reduction of blood loss and transfusion requirement by aprotinin in posterior lumbar spine fusion[J].Anesth Analg,1999,89(3):590-597.

[2]Tayyab NA,Mariller MM,Rivlin M,et al.Efficacy of aprotinin as a blood conservation technique for adult deformity spinal surgery:a retrospective study[J].Spine,2008,33(16):1775-1781.

[3]Okubadejo GO,Bridwell KH,Lenke LG,et al.Aprotinin may decrease blood loss in complex adult spinal deformity surgery,but it may also increase the risk of acute renal failure[J].Spine,2007,32(20):2265-2271.

[4]曾凡杰，陳芬蘭，潘志國(guó)，等.氨甲環(huán)酸減少脊柱矯形術(shù)圍術(shù)期出血的臨床觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013,12(13)：1036-1039.

[5]于美麗，杜智.可吸收止血材料的研究現(xiàn)狀及臨床應(yīng)用[J].北京生物醫(yī)學(xué)工程，2008,27(2)：208-211.

[6]Salassa TE,Swiontkowski MF.Surgical attire and the operating room:role in infection prevention[J].J Bone Joint Surg(Am),2014,96(17):1485-1492.

[7]徐明慧.雙極電凝器在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用及并發(fā)癥[J].臨床骨科雜志,2013,16(5):501-502.

[8]Hugo VA,Edward DM,Deliberate hypotension//Miller RD.Anesthesia[M].Philadelphia:Churchill Livingstone,2000:1473-1492.

[9]Wu YD,He JM,Cheng WL,et al.Oxidized regenerated cellulose-based hemostat with microscopically gradient structure[J].Carbohydr Polym,2012,88(3):1023-1032.

[10]王艷榮，趙宏寵，楊宏華，等.數(shù)字紗布減少拔牙后出血的臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2010,50(8)：15.

[11]鐘庭彬，黃明燕，徐浩文，等.鼻內(nèi)鏡下電凝止血結(jié)合填塞數(shù)字紗布治療難治性鼻出血療效觀察[J].臨床耳鼻喉頭頸外科學(xué)雜志，2008,22(2)：91-92.

[12]Rysava J,Dyr JE,Homola J.Surface interactions of oxidized cellulose with fibrin(ogen)and blood platelets[J].Sens Actuators B Chem,2003,90(1):243-249.

[13]Hutchinson RW,George K,Johns D,et al.Hemostatic efficacy and tissue reaction of oxidized regenerated cellulose hemostats[J].Cellulose,2013,20(1):537-545.

[14]Spangler D,Rothenburger S,Nguyen K,et al.In vitro antimicrobial activity of oxidized regenerated cellulose against antibiotic-resistant microorganisms[J].Surg Infect(Larchmt),2003,4(3):255-262.

[15]Wellisz T,Armstrong JK,Cambridge J,et al.The effects of a soluble polymer and bone wax on sternal healing in an animal model[J].Ann Thorac Surg,2008,85(5):1776-1780.

(本文編輯：黃小英)

Clinical observation of hemostatic efficacy of fiber carboxymethyl ether combined with gelatin sponge in posterior lumbar surgery

DENGQian-xing，OUYun-sheng，LIUBo，ZHUYong，JIANGDian-ming，HUANGQiu，WUPeng

(Department of Orthopedics,First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing400016,China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical hemostatic efficacy of fiber carboxymethyl ether combined with gelatin sponge used locally in posterior lumbar decompression and fusion.MethodsThere were 88 cases in this study from Mar.2014 to Jun.2014,with fiber carboxymethyl ether combined with gelatin sponge used in 45 cases[F+G group,20 males and 25 females with an average age of(53.68±14.39)(27-71)years] and gelatin sponge only in 43 cases[G group,94 males and 28 females with an average age of(51.25±13.87)(31-69)years],respectively.The intra-spinal bleeding,the seroma volume of drainage at 24,48,72h after operation and the day at extubation,the seepage and errhysis,wound infection,wound healing and hospital stay after surgery were recorded and analyzed.ResultsAll cases obtained improvement after surgery.The intra-spinal bleeding and the seroma volume of drainage at 24,48,72h after operation and the day at extubation were significantly different(P<0.05)between the two groups.There was no significant difference between the two groups in the seepage and errhysis,wound infection,wound healing and hospital stay after surgery(P>0.05).ConclusionFiber carboxymethyl ether combined with gelatin sponge has good hemostatic effect in posterior lumbar decompression and fusion, and can reduce the intra-spinal bleeding and the postoperative seroma volume of drainage.

【Key words】lumbar vertebrae;decompression;hemostasis;fiber carboxymethyl ether

(收稿日期：2014-12-09;修回日期：2015-03-09)

通訊作者：歐云生，E-mail：ouyunsheng2001@163.com

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 687.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.005

文章編號(hào)：1009-4237(2015)06-0497-04