程　誠(chéng)，王　璐，鄧曉娟，李　然

·論著·

多層螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)鈍性腎損傷的診斷價(jià)值及臨床意義

程誠(chéng)，王璐，鄧曉娟，李然

【摘要】目的探討多層螺旋CT(MSCT)增強(qiáng)掃描對(duì)鈍性腎損傷的診斷價(jià)值和臨床意義。方法筆者回顧性分析2010年2月~2014年12月收治的122例鈍性腎損傷患者的臨床資料,其中男性94例，女性28例；年齡9~71歲，平均41歲。道路交通傷34例，高處墜落傷54例，其他34例。所有患者均接受MSCT掃描，96例患者進(jìn)行增強(qiáng)掃描，患者取仰臥位，掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合，增強(qiáng)掃描包括皮質(zhì)期、髓質(zhì)期，47例還進(jìn)行了排泄期掃描。結(jié)果根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)腎損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將122個(gè)病例分為Ⅰ~Ⅴ級(jí)，本組患者中Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)44例，Ⅳ級(jí)14例，Ⅴ級(jí)12例。結(jié)論MSCT增強(qiáng)掃描對(duì)鈍性腎損傷患者的診斷和分級(jí)有重大的價(jià)值，為臨床治療方案的選擇有著重要的意義。

【關(guān)鍵詞】腎損傷；CT；診斷；分級(jí)

作者單位：400042重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所放射科

腹部創(chuàng)傷中約10%為腎損傷，腎損傷包括穿透性損傷及鈍性損傷，臨床上以鈍性腎損傷最為常見(jiàn)，占所有腎損傷的80%~90%[1]，75%~80%的腎臟損傷合并有其他臟器的穿透?jìng)蜮g挫傷。腎損傷的及時(shí)診斷對(duì)于臨床治療方案的制定、減少并發(fā)癥發(fā)生及改善患者預(yù)后至關(guān)重要。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，多層螺旋CT(MSCT)增強(qiáng)檢查及后處理技術(shù)能夠明確腎損傷的范圍、程度、合并傷等，還可以對(duì)腎損傷進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)，為臨床治療方案的選擇提供重要依據(jù)。筆者收集2010年2月~2014年12月收治的122例鈍性腎損傷患者的影像學(xué)及臨床資料，并分析整理如下。

臨床資料

1一般資料

本組鈍性腎損傷患者122例，其中男性94例，女性28例；年齡9~71歲，平均41歲。道路交通傷34例，高處墜落傷54例，其他34例。臨床癥狀及表現(xiàn)包括腹痛(90.9%)、肉眼血尿(60.7%)、鏡下血尿(20.4%)、休克(23.5%)、腹部包塊(28.7%)。其中102例患者行對(duì)癥、非手術(shù)治療，4例因全身多發(fā)傷較重放棄治療，14例外科手術(shù)治療，1例腎動(dòng)脈介入治療，1例死亡。

2MSCT檢查技術(shù)

采用美國(guó)GE公司64層MSCT機(jī)行常規(guī)腎臟掃描，其中96例患者行增強(qiáng)掃描，掃描條件：120kVp，300mA，螺距0.984，容積數(shù)據(jù)采集。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注射Ultravist(拜耳先靈藥業(yè)，370mg/mL)和30mL生理鹽水，對(duì)比劑用量2mL/kg，單個(gè)受試者總量上限為120mL，對(duì)比劑注射流率為3.5mL/s?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合。定位及平掃完成后行皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及排泄期掃描。延遲時(shí)間分別為皮質(zhì)期15~25s，髓質(zhì)期50~60s，排泄期180~240s，根據(jù)情況部分患者延時(shí)至6min以上。

3影像觀察與分析

掃描完成后由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的腹部放射學(xué)醫(yī)師對(duì)腎臟損傷患者圖像進(jìn)行分析，仔細(xì)觀察腎實(shí)質(zhì)、血管和集合系統(tǒng)有無(wú)損傷，并根據(jù)美國(guó)委員會(huì)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)器官損傷分級(jí)系統(tǒng)第一部分(OISI-1)對(duì)腎臟損傷進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)為腎挫傷，包膜下血腫,無(wú)實(shí)質(zhì)裂傷；Ⅱ級(jí)無(wú)擴(kuò)大的腎周血腫，腎實(shí)質(zhì)裂傷深度<1.0cm，無(wú)尿液外滲；Ⅲ級(jí)為腎實(shí)質(zhì)裂傷>1.0cm，未累及集合系統(tǒng)；Ⅳ級(jí)為實(shí)質(zhì)裂傷擴(kuò)展至腎髓質(zhì)及集合系統(tǒng)，或腎動(dòng)、靜脈分支損傷或栓塞；Ⅴ級(jí)為腎臟多處裂傷，毀損傷，腎動(dòng)靜脈離斷傷。

結(jié)果

本組122例鈍性腎損傷患者均行MSCT檢查，其中96例行增強(qiáng)掃描，47例患者還行排泄期掃描。其中I級(jí)損傷26例，單純包膜下血腫12例，表現(xiàn)為腎邊緣弧形或梭形稍高密度影(圖1)，單純挫傷10例，表現(xiàn)為延遲期腎實(shí)質(zhì)內(nèi)小片狀或條狀弱強(qiáng)化或未強(qiáng)化區(qū)，損傷區(qū)域未累及腎臟包膜(圖2)，挫傷伴包膜下血腫4例。II級(jí)損傷26例，CT表現(xiàn)為<1.0cm的腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度影，增強(qiáng)后各期均無(wú)強(qiáng)化，同時(shí)合并包膜下或腎周血腫，腎周血腫局限在腎臟與腎周筋膜之間，周圍側(cè)椎筋膜增厚(圖3)。Ⅲ級(jí)44例，CT表現(xiàn)為>1.0cm的腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度影，外傷未累及腎臟集合系統(tǒng)，增強(qiáng)后各期均無(wú)強(qiáng)化，腎周可見(jiàn)不規(guī)則或弧形高密度影(圖4)。Ⅳ級(jí)共14例，表現(xiàn)為累及到集合系統(tǒng)和腎血管的深度撕裂，其中出現(xiàn)局限性或大片狀腎梗死6例(圖5)，出現(xiàn)腎周巨大血腫(圖6)或擴(kuò)展性腹膜后血腫5例，出現(xiàn)活動(dòng)性出血2例(圖7)，出現(xiàn)腎盂損傷造影劑外漏2例(圖8)，其中1例既有腎周血腫又伴有腎臟局部梗死。Ⅴ級(jí)6例，表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)多處裂傷，腎蒂血管損傷，腎周較大或擴(kuò)展性腹膜后血腫，其中腎臟毀損傷4例，腎靜脈血栓形成1例，腎動(dòng)脈截?cái)?例(圖9)。

本組Ⅰ~Ⅲ級(jí)患者中除1例因全身多發(fā)傷較重放棄治療外，其余均非手術(shù)治療；Ⅳ級(jí)患者中6例行剖腹探查，1例行腎動(dòng)脈介入治療，1例放棄治療，其余均非手術(shù)治療；Ⅴ級(jí)患者中8例手術(shù)切除，2例放棄治療，1例死亡，1例非手術(shù)治療。

圖1患者男性，24歲，道路交通傷并高處墜落傷致Ⅰ級(jí)腎損傷，平掃顯示右腎外緣梭形高密度影，提示單純性包膜下血腫

圖2患者女性，38歲，道路交通傷并高處墜落傷致Ⅰ級(jí)腎損傷，右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)延遲期小片狀或條狀弱強(qiáng)化區(qū)，損傷區(qū)域未累及腎臟包膜

圖3患者男性，59歲，跌傷致Ⅱ級(jí)腎損傷，左腎皮質(zhì)淺裂傷(裂傷深度<1cm)，裂傷區(qū)周圍見(jiàn)弧形稍高密度影，腎周血腫局限在腎臟與腎周筋膜之間，周圍側(cè)椎筋膜增厚

圖4患者女性，67歲，道路交通傷致Ⅲ級(jí)腎損傷，左腎皮質(zhì)深裂傷(裂傷深度>1cm)，未累及腎臟集合系統(tǒng)，增強(qiáng)后各期均無(wú)強(qiáng)化，裂傷區(qū)周圍見(jiàn)片狀高密度影

圖5患者女性，23歲，高處墜落傷致Ⅳ級(jí)腎損傷，右腎上極出現(xiàn)楔形無(wú)強(qiáng)化區(qū)，考慮腎梗死(黃箭頭)，提示腎分支血管受累

圖6患者男性，49歲，摔傷致Ⅳ級(jí)腎損傷，顯示左腎重度多處撕裂傷，腎周巨大血腫(黃箭頭)，血腫包裹于腎包膜下

圖7患者女性，32歲，擊打傷致Ⅳ級(jí)腎損傷。a.顯示左腎裂傷區(qū)周圍斑片狀高密度影，提示腎周血腫，腎周筋膜增厚;b.顯示增強(qiáng)后裂傷區(qū)見(jiàn)造影劑漏出征象(黃箭頭)，提示活動(dòng)性出血

圖8患者男性，46歲，跌傷致Ⅳ級(jí)腎損傷。a.顯示排泄期腎盂輸尿管交界處造影劑漏出征象(黃箭頭);b.顯示經(jīng)最大密度投影(MIP)重建后確切造影劑漏出部位及范圍(黃箭頭)，提示腎盂輸尿管交界區(qū)損傷

圖9患者男性，18歲，道路交通傷致Ⅴ級(jí)腎損傷。a.顯示左腎動(dòng)脈近段截?cái)嗾飨?黃箭頭)，遠(yuǎn)段腎動(dòng)脈有顯影；b.顯示經(jīng)MIP重建后，左腎動(dòng)脈截?cái)嗾飨竺鞔_(黃箭頭)，提示腎蒂血管損傷

討論

腎臟屬于腹膜后器官，周圍有肋骨、脊柱、腰大肌、腰方肌及腹膜等的保護(hù)，但腎臟鈍性損傷在創(chuàng)傷中仍比較常見(jiàn)[2]。道路交通傷是造成腎臟損傷的最主要因素之一，通常繼發(fā)于位置較低、直接而快速的減速傷或相鄰肋骨斷裂后的刺傷。如患者有腎臟疾患如腎盂積水、異位腎、腎囊腫或腫瘤則更容易引起腎臟損傷。在臨床工作中,腎臟鈍性損傷往往并不是主要傷，而是合并了其他臟器的損傷。因此傷情的全面評(píng)估十分重要。有文獻(xiàn)報(bào)道，在鈍性腹部創(chuàng)傷中80%~90%的腎損傷是次要傷[3]。

腎臟鈍性損傷的臨床表現(xiàn)包括血尿、腹痛、發(fā)熱及低血壓、腹部包塊等，其中血尿和低血壓是評(píng)價(jià)腎臟損傷兩個(gè)最重要的指標(biāo)。但是，血尿嚴(yán)重程度和腎臟損傷嚴(yán)重程度之間并沒(méi)有直接關(guān)聯(lián)。Szmigielski等[1]發(fā)現(xiàn)24%的腎動(dòng)脈栓塞和腎盂損傷都不會(huì)出現(xiàn)血尿，因此臨床癥狀不足以成為判斷腎臟損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)。MSCT尤其是增強(qiáng)CT已逐漸取代了超聲成為腎臟鈍性損傷最主要的檢查方法，CT可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腎臟損傷程度、觀察有無(wú)尿外滲、腎周出血和腎蒂有無(wú)損傷等，還可發(fā)現(xiàn)臨床上被病情掩蓋的活動(dòng)性出血和假性動(dòng)脈瘤等。

腎臟鈍性損傷患者通常在CT平掃時(shí)就能提供部分診斷信息。本組病例中82例患者在CT平掃圖像上就能發(fā)現(xiàn)腎包膜下或腎周血腫。腎包膜下血腫在CT平掃上表現(xiàn)為腎臟外緣弧形或不規(guī)則稍高密度影，CT值為50~100Hu，范圍較大時(shí)可壓迫腎實(shí)質(zhì)，腎周脂肪間隙模糊，可出現(xiàn)腎前筋膜和側(cè)椎筋膜增厚等，但是CT平掃圖像提供的信息畢竟有限，無(wú)法準(zhǔn)確判斷腎實(shí)質(zhì)損傷深度、無(wú)法確定有無(wú)血管損傷，甚至筆者發(fā)現(xiàn)一些薄層包膜下血腫在平掃中的漏診率也達(dá)到了40%，因此，CT增強(qiáng)掃描在診斷腎臟鈍性損傷方面顯得十分重要。

常規(guī)腎臟增強(qiáng)檢查包括實(shí)現(xiàn)腎皮質(zhì)期、髓質(zhì)期的掃描，通常在患者基本情況較好并不需立即手術(shù)時(shí)建議加做腎排泄期圖像。增強(qiáng)后能得到更多腎臟損傷的信息，可以發(fā)現(xiàn)CT平掃上無(wú)法發(fā)現(xiàn)的征象，還可對(duì)腎臟損傷進(jìn)行術(shù)前分級(jí)，現(xiàn)已被公認(rèn)是真正快速、有效的診斷方法[3]。被定為I級(jí)損傷的患者影像表現(xiàn)為腎臟無(wú)明顯實(shí)質(zhì)裂傷，部分可見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化減弱，腎周有少許滲出或單純腎臟包膜下血腫。當(dāng)出現(xiàn)強(qiáng)化的腎皮質(zhì)或髓質(zhì)區(qū)見(jiàn)楔形、線形無(wú)強(qiáng)化區(qū)，提示腎實(shí)質(zhì)裂傷，根據(jù)其裂傷深度是否>1.0cm分為Ⅱ、Ⅲ級(jí)。Ⅳ級(jí)是指排泄期裂傷區(qū)造影劑漏出，提示腎臟損傷累及集合系統(tǒng)，這也成為區(qū)分Ⅲ、Ⅳ級(jí)腎臟損傷的標(biāo)準(zhǔn)，因此懷疑有腎臟鈍性損傷時(shí)排泄期增強(qiáng)CT掃描是必不可少的[4]。本組病例中就有1例腎盂破裂傷未行排泄期掃描而漏診。同時(shí)Ⅳ級(jí)腎損傷中還包括腎動(dòng)靜脈分支的損傷，其影像學(xué)可以表現(xiàn)為局部楔形或大片狀腎梗死或動(dòng)脈期腎實(shí)質(zhì)裂傷區(qū)周圍造影劑外漏。腎動(dòng)脈栓塞是最常見(jiàn)的腎血管損傷，一般好發(fā)于減速傷，減速傷可以導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂和拉伸形成內(nèi)膜瓣，從而形成血栓后向遠(yuǎn)處延伸，最后導(dǎo)致腎臟梗死，同時(shí)減速傷還可以造成腎動(dòng)脈分支破裂，從而造成局部活動(dòng)性出血[5]。Ⅴ級(jí)腎臟損傷是最嚴(yán)重的創(chuàng)傷，包括腎臟毀損傷、腎盂輸尿管結(jié)合處完全撕裂以及腎動(dòng)靜脈斷裂等。腎臟毀損傷一般是多處撕裂造成的腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重受損以及腎動(dòng)脈主干損傷后造成的腎實(shí)質(zhì)梗死。本組病例中筆者通過(guò)后處理重建腎動(dòng)脈，可以通過(guò)MIP、三維容積重建(VR)和多平面重建等技術(shù)直觀地發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈損傷和集合系統(tǒng)破裂的情況。CT血管造影(CTA)腎動(dòng)脈重建技術(shù)更是能提供大部分腎動(dòng)脈造影才能提供的信息，減少不必要的有創(chuàng)性腎動(dòng)脈造影檢查，同時(shí)也可以對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、需選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療的患者提供較精確的信息[6]。

除了一些十分嚴(yán)重的腎損傷外，臨床一般選用非手術(shù)治療，在本組收集的所有腎臟鈍性損傷患者中，手術(shù)率為11.4%，低于文獻(xiàn)上所報(bào)道的35%，其中Ⅳ級(jí)腎損傷手術(shù)率為50%，Ⅴ級(jí)腎損傷手術(shù)率為60%，Ⅰ~Ⅲ級(jí)手術(shù)率僅為1%，因此作為放射科醫(yī)師，在患者治療前清晰認(rèn)識(shí)腎臟損傷的征象和對(duì)其進(jìn)行分級(jí)顯得格外重要[7]。分級(jí)為Ⅰ~Ⅲ級(jí)的患者經(jīng)非手術(shù)治療后一般都預(yù)后良好，Ⅳ級(jí)腎臟損傷中如存在范圍為50%以下的腎臟組織梗死也可以采取非手術(shù)治療。Santucci等[8]對(duì)78例采取非手術(shù)治療的Ⅰ~Ⅲ級(jí)鈍性腎損傷患者進(jìn)行定期隨訪，發(fā)現(xiàn)患者腎功能都趨于良好。在所有征象中，唯一必須手術(shù)治療的就是危及生命的腎動(dòng)脈活動(dòng)性出血，其次嚴(yán)重的腎主干動(dòng)脈栓塞也需及時(shí)診斷治療，因?yàn)槟I臟功能將在2h熱缺血時(shí)間后迅速喪失。而單純尿外滲并非是手術(shù)指征，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有87%的尿外滲患者可以自愈[2]。

MSCT增強(qiáng)掃描目前已廣泛應(yīng)用于鈍性腎損傷的術(shù)前診斷，其具有掃描速度快、覆蓋范圍大、圖像分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)容積數(shù)據(jù)采集的信息可進(jìn)行多種形式的圖像重建，其以精確、直觀的信息為鈍性腎損傷治療方法的選擇提供準(zhǔn)確的依據(jù)[5]。

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(本文編輯：黃利萍)

Diagnostic value and clinical significance of multi-slice spiral CT enhanced scanning in blunt renal trauma

CHENGCheng,WANGLu,DENGXiao-juan,LIRan

(Department of Radiology,Institute of Surgery Research,Daping Hospital，Third Military

Medical University，Chongqing400042,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the diagnostic value and clinical significance of multi-slice spiral CT(MSCT) enhanced scanning in blunt renal trauma.MethodsThe clinical data of 122 patients with blunt renal trauma treated in our hospital from Feb.2010 to Dec.2014,including 94 males and 28 females with an average age of 41(9-71)years,were retrospectively analyzed.There were 34 cases injured by traffic accident,54 cases by high falling and 34 cases by other causes.All of these cases underwent abdomen MSCT scans and 96 cases underwent enhanced scans.All of these patients were scanned in the supine position and the scan range was from the diaphragm to symphysis pubis.We used MSCT for the corticomedullary phase and the nephrographic phase enhanced scanning.Totally 47 patients performed excretory phase scan.ResultsThe 122 cases were divided into Ⅰ-Ⅴ grades according to American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Severity Scale for the Kidney.Among them 26 were grade Ⅰ, 26 were grade Ⅱ, 44 were grade Ⅲ, 14 were grade Ⅳ and 12 were grade Ⅴ.ConclusionThe MSCT enhanced scanning has great value on diagnosis and classification of patients with blunt renal trauma.It also plays an important role in the choice of the treatment.

【Key words】renal injuries;CT；diagnosis;grading

(收稿日期：2015-03-25；修回日期：2015-05-06)

通訊作者：李然，E-mail：liranran1982@163.com

【中圖分類號(hào)】R 691.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.014

文章編號(hào)：1009-4237(2015)06-0534-04