全憑靜脈及靜吸復(fù)合麻醉對(duì)老年患者剖腹探查術(shù)后認(rèn)知功能的影響

楊 強(qiáng) 于麗麗 常玉林*

（滄州市中心醫(yī)院麻醉科，河北 滄州 061000）

全憑靜脈及靜吸復(fù)合麻醉對(duì)老年患者剖腹探查術(shù)后認(rèn)知功能的影響

楊 強(qiáng) 于麗麗 常玉林*

（滄州市中心醫(yī)院麻醉科，河北 滄州 061000）

目的評(píng)價(jià)全憑靜脈及靜吸復(fù)合麻醉對(duì)老年患者剖腹探查術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法擇期擬行剖腹探查術(shù)患者60例，性別不限，年齡65～75歲，BMI 19～30 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為2組：全憑靜脈組（T組，n=30）和靜吸復(fù)合組（I組，n=30）。2組麻醉誘導(dǎo)均為：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。麻醉維持：T組靜脈輸注異丙酚6～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.25 μg/（kg·h），間斷靜脈注射順阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg；I組靜脈輸注異丙酚2～3 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.25 μg/（kg·h），間斷靜脈注射順阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，吸入0.8%～1.1%七氟醚。分別于術(shù)前1 d，術(shù)后1、3、5、7 d時(shí)，采用MMSE量表進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分；并于術(shù)前1 d，術(shù)后1、7 d時(shí)，采集肘靜脈血樣，采用ELISA法測(cè)定血漿TNF-α、IL-1β及IL-6濃度。結(jié)果與術(shù)前1 d比較，2組術(shù)后1、3、5 d時(shí)MMSE評(píng)分降低，2組術(shù)后1 d時(shí)血漿TNF-α、IL-1β及IL-6濃度升高（P＜0.05）；與I組比較，T組術(shù)后1、3、5 d時(shí)MMSE評(píng)分升高，術(shù)后1 d時(shí)血漿TNF-α、IL-1β及IL-6濃度降低（P＜0.05）。結(jié)論兩種全麻方式均可引起老年患者剖腹探查術(shù)后認(rèn)知功能下降，與靜吸復(fù)合麻醉相比，全憑靜脈對(duì)老年患者剖腹探查術(shù)后認(rèn)知功能影響較輕。

麻醉藥，靜脈；麻醉藥，吸入；術(shù)后認(rèn)知功能障礙；老年人

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，可影響其預(yù)后，目前仍無(wú)有效預(yù)防措施。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，剖腹探查術(shù)可降低老齡大鼠認(rèn)知功能[1]，且異氟醚麻醉可進(jìn)一步加重老齡大鼠剖腹探查術(shù)后認(rèn)知功能[2]。而關(guān)于全身麻醉對(duì)老年患者剖腹探查術(shù)后認(rèn)知功能影響的臨床試驗(yàn)則未見(jiàn)報(bào)道?？紤]到全憑異氟醚及七氟醚麻醉可引起老年患者術(shù)后認(rèn)知功能下降[3-4]，所以本研究擬評(píng)價(jià)全憑靜脈及靜吸復(fù)合麻醉對(duì)老年患者剖腹探查術(shù)后認(rèn)知功能的影響，為臨床麻醉管理提供參考。

1 資料與方法

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)。擇期擬行剖腹探查術(shù)患者60例，性別不限，年齡65～75歲，BMI19～30 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為2組：全憑靜脈組（T組，n=30）和靜吸復(fù)合組（I組，n=30）。無(wú)精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)服用相關(guān)藥物史，無(wú)嚴(yán)重聽(tīng)力及視力障礙，可配合完成認(rèn)知功能測(cè)試。

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、ECG、SpO2。面罩吸氧，氧流量4 L/min。開(kāi)放外周靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液6 mg/（kg·h），2組麻醉誘導(dǎo)均為：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、異丙酚2 mg/kg和順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管后連接Fabius Tiro型麻醉機(jī)（Dr?ger公司，德國(guó)）行機(jī)械通氣，通氣頻率為10～12次/分，潮氣量8～10 mL/kg，氧流量2 L/min，氧濃度80%，吸呼比（I∶E）為1∶2，調(diào)節(jié)通氣頻率，維持PETCO230～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持：T組靜脈輸注異丙酚6～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.25 μg/（kg·h），間斷靜脈注射順阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg；I組靜脈輸注異丙酚2～3 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.25 μg/（kg·h），間斷靜脈注射順阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，吸入0.8%～1.1%七氟醚。術(shù)中維持BIS值40～60，通過(guò)補(bǔ)液及必要時(shí)給予相應(yīng)血管活性藥物維持HR和MAP穩(wěn)定。術(shù)畢將患者送入麻醉恢復(fù)室，待蘇醒及肌力完全恢復(fù)后，拔除氣管導(dǎo)管，送回病房。術(shù)后48 h內(nèi)靜脈輸注0.001%芬太尼2 mL/h鎮(zhèn)痛。

表1 兩組患者一般情況、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及文化程度構(gòu)成情況的比較（，n=30）

表1 兩組患者一般情況、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及文化程度構(gòu)成情況的比較（，n=30）

組別 性別構(gòu)成情況(例,男/女)年齡(歲)身高(cm)體質(zhì)量(kg) ASA分級(jí)構(gòu)成情況(n,Ⅱ/Ⅲ) 麻醉時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min) 受教育年數(shù)(年) T組 18/12 68±7 165±13 65±7 20/10 50±10 220±39 6.2±2.8 I組 14/16 73±10 166±15 63±6 18/12 54±8 211±45 6.4±3.5

表2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的比較（n=30，）

表2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的比較（n=30，）

注：與術(shù)前1 d比較，aP＜0.05；與I組比較，bP＜0.05

組別 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d T組 29.3±2.4 26.5±2.1ab 27.4±2.2ab 28.0±2.2ab 29.1±2.3 I組 29.0±2.5 24.3±1.6a 25.3±1.8a 26.1±2.0a 28.9±2.3

表3 兩組患者血漿TNF-α、IL-1β及IL-6濃度的比較（n=30，）

表3 兩組患者血漿TNF-α、IL-1β及IL-6濃度的比較（n=30，）

注：與術(shù)前1 d比較，aP＜0.05；與I組比較，bP＜0.05

指標(biāo) 組別 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d TNF-α(pg/mL) T組 3.3±1.0 10.5±2.3ab 3.5±1.0 I組 3.8±1.2 7.6±1.8a 4.0±1.3 IL-1β(pg/mL) T組 3.8±0.4 12.8±1.2ab 4.0±0.5 I組 3.7±0.4 8.6±0.7a 3.9±0.4 IL-6(pg/mL) T組 4.8±2.2 9.8±3.5ab 5.0±2.3 I組 5.1±2.3 15.0±4.6a 5.5±2.5

記錄2組患者一般情況、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和文化程度構(gòu)成情況。分別于術(shù)前1 d，術(shù)后1、3、5、7 d時(shí)，采用MMSE量表進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分，認(rèn)知功能由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的且為不參加麻醉的人員進(jìn)行評(píng)價(jià)；并分別于術(shù)前1 d，術(shù)后1、7 d時(shí)，采集肘靜脈血樣5 mL，離心10 min，取血漿，-70 ℃保存，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血漿炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-1β及IL-6濃度。

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者性別構(gòu)成比、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)構(gòu)成比、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及受教育年數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。與術(shù)前1 d比較，2組術(shù)后1、3、5 d時(shí)MMSE評(píng)分降低，2組術(shù)后1 d時(shí)血漿TNF-α、IL-1β及IL-6濃度升高（P＜0.05），見(jiàn)表2、3。與I組比較，T組術(shù)后1、3、5 d時(shí)MMSE評(píng)分升高，術(shù)后1 d時(shí)血漿TNF-α、IL-1β及IL-6濃度降低（P＜0.05），見(jiàn)表2、3。

3 討 論

MMSE是臨床試驗(yàn)中用來(lái)評(píng)估患者認(rèn)知功能的經(jīng)典方法，其可靠有效且操作簡(jiǎn)單[5]。本研究測(cè)試前對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，以保證患者麻醉前及麻醉后能夠按照規(guī)范要求完成MMSE，測(cè)試過(guò)程嚴(yán)格按照規(guī)范要求，記錄過(guò)程采用雙盲法。

研究表明，手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷均可刺激機(jī)體產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子如IL-1、TNF-α、IL-1β 及 IL-6，這些炎性因子的增加可引起患者學(xué)習(xí)記憶能力受損[6]。所以本研究選擇促炎性因子TNF-α、IL-1β及IL-6為指標(biāo)觀察全憑靜脈及靜吸復(fù)合麻醉對(duì)老年患者剖腹探查術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

術(shù)后老年人認(rèn)知功能障礙的病程大部分可持續(xù)1周及以上，有的甚至可發(fā)展為永久性認(rèn)知減退[7]。所以本研究選擇的時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前1 d，術(shù)后1、3、5、7 d為MMSE測(cè)試指標(biāo)觀察時(shí)間點(diǎn)。選擇術(shù)前1 d，術(shù)后1、7 d時(shí)，為促炎性因子TNF-α、IL-1β及IL-6指標(biāo)觀察時(shí)間點(diǎn)。

本研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，與術(shù)前1 d比較，2組術(shù)后1、3、5 d時(shí) MMSE評(píng)分降低，2組術(shù)后1 d時(shí)血漿TNF-α、IL-1β及IL-6濃度升高（P＜0.05）；與I組比較，T組術(shù)后1、3、5 d時(shí)MMSE評(píng)分升高，術(shù)后1 d時(shí)血漿TNF-α、IL-1β及IL-6濃度降低，提示：全憑靜脈及靜吸復(fù)合麻醉均可引起老年患者剖腹探查術(shù)后認(rèn)知功能下降，與靜吸復(fù)合麻醉相比，全憑靜脈對(duì)老年患者剖腹探查術(shù)后認(rèn)知功能影響較輕。推測(cè)其原因可能為，與全憑靜脈靜相比，吸復(fù)合麻醉下剖腹探查術(shù)更易增加機(jī)體促炎性因子TNF-α、IL-1β及IL-6的表達(dá)，引起老年患者學(xué)習(xí)記憶能力下降。且促炎性因子TNF-α、IL-1β及IL-6的大量表達(dá)可誘導(dǎo)淀粉樣前體蛋白轉(zhuǎn)錄和裂解產(chǎn)生Aβ，促進(jìn)神經(jīng)元內(nèi)Aβ含量增加，可進(jìn)一步放大炎性介質(zhì)的神經(jīng)毒性作用，損害記憶和認(rèn)知功能[8]。

綜上所述，全憑靜脈及靜吸復(fù)合麻醉均可引起老年患者剖腹探查術(shù)后認(rèn)知功能下降，與靜吸復(fù)合麻醉相比，全憑靜脈對(duì)老年患者剖腹探查術(shù)后認(rèn)知功能影響較輕。

[1]楊志勇,崔劍,李文瑤,等.手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)老齡大鼠認(rèn)知功能及海馬鐵調(diào)素和膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1表達(dá)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2013, 33(2):194-196.

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Effects of Total Intravenous Anesthesia and Combined Intravenous-inhalation Anesthesia on Postoperative Cognition Disorders of Aged Patients for Laparotomy Surgery

YANG Qiang, YU Li-li, CHANG YU-lin*
(Department of Anesthesiology, Cangzhou Central Hospital, Cangzhou 061000, China)

ObjectiveTo investigate the effects of total intravenous anesthesia and combined intravenous-inhalation anesthesia on postoperative cognition disorders of aged patients for laparotomy surgery.MethodsSixty ASAⅡ or Ⅲ patients, aged 65-75 years old, with BMI 19-30 kg/m2, scheduled for laparotomy surgery, were randomly divided into 2 groups: total intravenous anesthesia group (group T, n=30) and combined intravenous-inhalation anesthesia group (group I, n=30). In both groups, anesthesia was induced with iv injection of midazolam 0.1 mg/kg, sufentanil 0.3 μg/kg, propofol 2 mg/kg, cisatracurium 0.2 mg/kg. In group T anesthesia was maintained with continuous infusion of propofol 6-8 mg/(kg·h) and remifentanil 0.25 μg/(kg·h), intermittent iv boluses of cis-atracurium 0.1 mg/kg. In group I anesthesia was maintained with propofol 2-3 mg/(kg·h) and remifentanil 0.25 μg/(kg·h), intermittent iv boluses of cis-atracurium 0.1 mg/kg and inhalation of 0.8%～1.1% sevoflurane. Cognitive function was assessed by mini-mental state examination at 1 day before surgery and 1, 3, 5, 7 day after surgery. Venous blood samples were collected for determination concentration of plasma TNF-α, IL-1β and IL-6 by ELISA.ResultsCompared with 1 day before surgery, MMSE scores were decreased at 1, 3, 5, 7 day after surgery, the concentration of plasma TNF-α, IL-1β and IL-6 were increased inboth groups(P＜0.05). Compared with group I, MMSE scores were increased at 1, 3, 5 day after surgery, the concentration of plasma TNF-α, IL-1β and IL-6 were decreased in group T(P＜0.05).ConclusionBoth of total intravenous anesthesia and intravenous combined with inhalation anesthesia can decrease postoperative cognition of aged patients for laparotomy surgery, compared with combined intravenous-inhalation anesthesia, total intravenous anesthesia has less influence on postoperative cognition of aged patients for laparotomy surgery.

Anesthetics, Intravenous; Anesthetics, inhalation; Postoperative cognitive dysfunction; The aged

R614

B

1671-8194（2015）07-0001-02

2013年河北省滄州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：131302122）

*通訊作者：E-mail： 15903175273@139.com