，*，，， ,

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，湖南 衡陽 421001；2.川北醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室；3.正陽縣人民醫(yī)院)

·基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)·

喉返神經(jīng)在頸椎前入路手術(shù)中的應(yīng)用解剖學(xué)研究

駱明炎1，范偉杰1*，謝興國2，吳亞瓊3，唐芳1,周可為1

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，湖南 衡陽 421001；2.川北醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室；3.正陽縣人民醫(yī)院)

目的為臨床頸椎前入路手術(shù)保護(hù)喉返神經(jīng)提供解剖學(xué)依據(jù)。方法取成人尸體標(biāo)本40具(男23，女17)，共80側(cè)。在頸動脈鞘與氣管食管間的頸根部找到喉返神經(jīng),測量各側(cè)喉返神經(jīng)起點、入氣管食管溝點和入喉第一分支點各部橫徑及其與頸椎對應(yīng)的位置關(guān)系。結(jié)果右側(cè)喉返神經(jīng)在T2椎體水平繞右鎖骨下動脈上行，T1椎體水平自頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣穿出椎前筋膜，C7T1椎體水平向內(nèi)、上、前進(jìn)入氣管食管溝；左側(cè)喉返神經(jīng)在T4椎體水平繞主動脈弓上行，在T2椎體水平進(jìn)入氣管食管溝，在溝內(nèi)行走無臟筋膜穿入點，雙側(cè)喉返神經(jīng)入喉第一分支在C6椎體水平。結(jié)論左側(cè)喉返神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)比右側(cè)相對恒定，C3～C7頸椎手術(shù)選擇左側(cè)前入路較右側(cè)更利于保護(hù)喉返神經(jīng)。

頸椎； 前入路手術(shù)； 喉返神經(jīng)； 解剖

Smith-Robinson和Cloward等學(xué)者開創(chuàng)頸椎前路手術(shù)，該入路手術(shù)逐步成為解決頸椎相關(guān)疾病的首選方法[1]。頸椎前入路手術(shù)分為枕骨到C3(上位頸椎)的前入路和C3～C7的前入路手術(shù)。喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)損傷是C3～C7椎體前入路手術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，其損傷發(fā)生率為0.9%～21.6%[2-4]。由于喉返神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，與周圍組織結(jié)構(gòu)如甲狀軟骨下角、甲狀腺下動脈、氣管食管溝、頸動脈鞘等頸部毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系密切[5]，在外科治療甲狀腺疾病中其重要性顯得更加重要，而該方面的解剖資料較為詳實[6-7]，但在頸椎前入路手術(shù)中有關(guān)喉返神經(jīng)的解剖學(xué)資料較欠缺，尚不能滿足臨床手術(shù)操作安全性的需求。本研究對40具經(jīng)福爾馬林固定的成年頸胸部尸體標(biāo)本進(jìn)行雙側(cè)喉返神經(jīng)解剖研究，旨在為臨床行C3～C7椎體前入路手術(shù)時如何有效避免損傷喉返神經(jīng)提供解剖學(xué)依據(jù)，以期指導(dǎo)臨床實踐。

1 材料與方法

1.1方法選取經(jīng)10%福爾馬林固定的成人頸胸部尸體標(biāo)本40具(男23，女17)，共80側(cè)。標(biāo)本由川北醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室提供，所有標(biāo)本經(jīng)嚴(yán)格檢查均無頸胸部脊柱手術(shù)史。標(biāo)本置仰臥位，依次剝除頸前皮膚、淺筋膜、頸闊肌，切開頸筋膜淺層，鈍性分離出頸動脈鞘、食管和氣管，顯露氣管食管溝，在頸動脈鞘與氣管、食管間的頸根部找到喉返神經(jīng)，清理喉返神經(jīng)周圍的結(jié)締組織，游離出喉返神經(jīng)及其分支，觀察喉返神經(jīng)在氣管食管溝內(nèi)的走行及分支形態(tài)。將氣管、食管和甲狀腺推至對側(cè)，根據(jù)頸部體表標(biāo)志(甲狀軟骨上緣平對第4頸椎上緣、環(huán)狀軟骨弓平對第6頸椎橫突、頸靜脈切跡平對第2胸椎下緣和胸骨角平對第4胸椎下緣)確定各椎體水平。繼續(xù)游離喉返神經(jīng)至各自起點,用縫衣針(長約5 cm)在喉返神經(jīng)各部(起點、入氣管食管溝點、入喉第一分支點)定位，并直接用游標(biāo)卡尺測量出其各部橫徑。保持縫衣針定位部位不變，分別測量喉返神經(jīng)起點、入氣管食管溝點、入喉第一分支點與頸椎椎體的對應(yīng)位置。所用游標(biāo)卡尺精確度為0.02 mm。

2 結(jié) 果

右側(cè)喉返神經(jīng)自右迷走神經(jīng)干分出并繞右鎖骨下動脈上行，起點在T2椎體水平，直徑為1.89±0.72 mm(0.08～3.24 mm)，隨后在T1椎體水平自頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣穿出椎前筋膜，在C7T1椎體水平向內(nèi)、上入氣管食管溝，入溝點直徑為1.58±0.62 mm(0.06～2.76 mm)，其入喉第一分支在C6椎體水平，第一分支橫徑為0.96±0.50 mm(0.06～2.06 mm)；左側(cè)喉返神經(jīng)自左迷走神經(jīng)干分出后在T4椎體水平繞主動脈弓上行，起點橫徑為2.29±0.91 mm(0.50～4.76 mm)，在T2椎體水平進(jìn)入氣管食管溝，入溝點橫徑為1.50±0.57 mm(0.72～3.10 mm)，在溝內(nèi)行走無臟筋膜穿入點，其入喉第一分支在C6椎體水平，第一分支橫徑為0.97±0.60 mm(0.02～2.00 mm)。喉返神經(jīng)分支形態(tài)有桿狀和袢狀，后者為喉返神經(jīng)各分支間、分支與頸交感干或喉上神經(jīng)之間存在交通支。本組標(biāo)本解剖喉返神經(jīng)的出現(xiàn)率為100%，未見雙喉返神經(jīng)和喉不返神經(jīng)等變異情況。

3 討 論

喉返神經(jīng)損傷是頸椎前入路手術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道其發(fā)生率不盡相同，少者為0.9%，高者達(dá)21.6%[2-4]。喉返神經(jīng)損傷后主要的臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞，聲門裂以下感覺麻痹，排痰反射減弱或消失，導(dǎo)致飲水、進(jìn)食嗆咳，可引起吸入性肺炎、呼吸衰竭，嚴(yán)重者可致死亡[3,5,8-9]。喉返神經(jīng)系迷走神經(jīng)干發(fā)出，其分支形態(tài)多樣、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置多變，尤其與甲狀腺下動脈的關(guān)系復(fù)雜多變[7]。喉返神經(jīng)在氣管食管溝內(nèi)走行，沿氣管食管溝由下向上、內(nèi)、前走行，各部橫徑由粗變細(xì)。喉返神經(jīng)各部最小橫徑不到1 mm，最大橫徑僅為4.76 mm。第一分支點最小橫徑僅0.02 mm且喉返神經(jīng)發(fā)出分支較多、形狀多變，呈桿狀和袢狀，后者又分為網(wǎng)狀形和不規(guī)則形，其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性和復(fù)雜性給頸椎C3～C7和C7以下椎體前入路手術(shù)帶來了難度。

頸椎前入路最常從頸動脈鞘內(nèi)側(cè)靠近頸動脈鞘處切開頸筋膜中層顯露中下段頸椎區(qū)域，保護(hù)臟筋膜的完整性，始終在臟筋膜外進(jìn)行手術(shù)，能有效避免喉返神經(jīng)損傷[10]。本研究結(jié)果示，左側(cè)喉返神經(jīng)自迷走神經(jīng)干分出后在T4椎體水平繞主動脈弓上行，在T2椎體水平進(jìn)入氣管食管溝，其行程較為垂直，位置較深，且在溝內(nèi)行走無臟筋膜穿入點，故T2及以上椎體位置在臟筋膜外操作是相對安全的；而右側(cè)喉返神經(jīng)自右迷走神經(jīng)干分出后在T2椎體水平繞右鎖骨下動脈上行，隨后在T1椎體水平自頸動脈鞘內(nèi)后緣穿出椎前筋膜，繼續(xù)上行，在C6～C7椎體水平向內(nèi)、上、前進(jìn)入氣管食管溝，行程較短，位置較表淺，故C7及以上椎體位置在臟筋膜外操作是相對安全的，而在C7椎體以下操作時，喉返神經(jīng)在此區(qū)域穿入臟筋膜，喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險較大，故C7椎體平面以下操作宜采用左側(cè)前入路手術(shù)[10-11]。右側(cè)喉返神經(jīng)位置走行較左側(cè)變異程度大，解剖變異以右側(cè)為主，與Jung等[12]報道相符。相關(guān)學(xué)者研究報道頸椎前入路手術(shù)選擇左側(cè)或右側(cè)，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異[9,13]。通過本組研究資料，筆者認(rèn)為右側(cè)喉返神經(jīng)行程短、位置表淺并且靠近外側(cè)，前入路顯露前方椎體時容易受直接損傷或間接拉傷，而左側(cè)前入路在頸動脈鞘內(nèi)側(cè)、臟筋膜外側(cè)操作相對安全，可降低喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險。左側(cè)喉返神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)比右側(cè)相對恒定，C3～C7頸椎手術(shù)選擇左側(cè)前入路較右側(cè)更利于保護(hù)喉返神經(jīng)。

C3～C7椎體前入路術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防：(1)臨床醫(yī)師不僅要熟悉掌握頸部組織器官的常見解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，還要了解某些變異的解剖結(jié)構(gòu)，同時還要加強(qiáng)專業(yè)技能的學(xué)習(xí)，不斷積累臨床經(jīng)驗；(2)根據(jù)外科醫(yī)生的經(jīng)驗和意愿，結(jié)合患者的年齡和健康狀況、受累頸椎節(jié)段、病理生理以及有無神經(jīng)壓迫癥狀等綜合評估病情，合理選擇手術(shù)入路途徑；術(shù)中動作要輕柔，層次要分明，思路要清晰，結(jié)扎離斷血管時，尤其是結(jié)扎甲狀腺下動脈，因其與喉返神經(jīng)關(guān)系密切[7,14]，要仔細(xì)辨認(rèn)以避免誤斷喉返神經(jīng)；(3)顯露分離椎前間隙時，牽拉頸動脈鞘向外側(cè)和牽拉氣管、食管及甲狀腺組織向內(nèi)側(cè)時，要適度，切忌過度牽拉，避免造成喉返神經(jīng)間接損傷，同時要盡可能保護(hù)臟筋膜的完整，不要刻意顯露喉返神經(jīng)[15]；(4)在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下，盡可能做到切口要小，游離要少，創(chuàng)傷要輕。條件允許時可開展微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)面小、定位準(zhǔn)確、視野清晰和操作精細(xì)等特點，有利于術(shù)中保護(hù)神經(jīng)、血管等重要組織。

本研究以成人尸體標(biāo)本解剖為基礎(chǔ)，初步認(rèn)為左側(cè)喉返神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)比右側(cè)相對恒定，C3～C7頸椎手術(shù)選擇左側(cè)前入路較右側(cè)更利于保護(hù)喉返神經(jīng)。由于尸體標(biāo)本與活體組織尚存在一定差異，因此該結(jié)論還需在臨床上加以驗證。

[1] Zhu B,Xu Y,Liu X,et al.Anterior approach versus posterior approach for the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy:a systemic review and meta-analysis[J].Eur Spine J,2013,22(7):1583-1593.

[2] Beutler WJ,Sweeney CA,Connolly PJ.Recurrent laryngeal nerve injury with anterior cervical spine surgery risk with laterality of surgical approach[J].Spine,2001,26(12):1337-1342.

[3] Fountas KN,Kapsalaki EZ,Nikolakakos LG,et al.Anterior cervical discectomy and fusion associated complications[J].Spine,2007,32(21):2310-2317.

[4] Siemionow KB,Neckrysh S.Anterior approach for complex cervical spondylotic myelopathy[J].Orthop Clin North Am,2012,43(1):41-52.

[5] 謝晉,董頻,李克勇,等.頸段食管重建術(shù)中喉返神經(jīng)的保護(hù)[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2006,12(5):343-345.

[6] Myssiorek D.Recurrent laryngeal nerve paralysis:anatomy and etiology[J].Otolaryngol Clin North Am,2004,37(1):25-44.

[7] Kulekci M,Batioglu-Karaaltin A,Saatci O,et al.Relationship between the branches of the recurrent laryngeal nerve and the inferior thyroid artery[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2012,121(10):650-656.

[8] 程若川,蘇艷軍,張建明,等.甲狀腺手術(shù)方式和喉返神經(jīng)顯露與神經(jīng)損傷的關(guān)系[J].中國普通外科雜志,2007,16(1):15-17.

[9] Jung A,Schramm J,Lehnerdt K,et al.Recurrent laryngeal nerve palsy during anterior cervical spine surgery:a prospective study[J].J Neurosurg Spine,2005,2(2):123-127.

[10] 單建林,姜恒,李放.頸椎椎前筋膜的解剖特點及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2011,29(1):13-16.

[11] Haller JM,Iwanik M,Shen FH.Clinically relevant anatomy of recurrent laryngeal nerve[J].Spine,2012,37(2):97-100.

[12] Jung A,Schramm J.How to reduce recurrent laryngeal nerve palsy in anterior cervical spine surgery:a prospective observational study[J].Neurosurgery,2010,67(1):10-15.

[13] Kilburg C,Sullivan HG,Mathiason MA.Effect of approach side during anterior cervical discectomy and fusion on the incidence of recurrent laryngeal nerve injury[J].J Neurosurg Spine,2006,4(4):273-277.

[14] 冉建華,孫善全,趙俊,等.與頸部手術(shù)相關(guān)的喉返神經(jīng)的應(yīng)用解剖[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2003,21(5):460-464.

[15] 武剛,申勇.頸椎病前路手術(shù)的并發(fā)癥[J].中國矯形外科雜志,2009,17(17):1315-1318.

AppliedAnatomyResearchofRecurrentLaryngealNerveinAnteriorCervicalApproachOperation

LUO Mingyan,FAN Weijie,XIE Xingguo,et al

(DepartmentofOrthopaedics,theFirstAffiliatedHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang，Hunan421001,China)

ObjectiveTo provide anatomical basis for anterior approach to cervical spine surgery protecting the recurrent laryngeal nerve.MethodsForty formalin-fixed adult cadavers (23 male/ 17female) were dissected bilaterally to expose the path of the recurrent laryngeal nerve (RLN).The starting point,the first branch and the entering tracheoesophageal groove point were observed corresponding with vertebral body level.ResultsThe right RLN looped around the subclavian artery at the level of T2.It crossed the prevertebral fascia from the carotid sheath medial border at T1 level,entered the tracheoesophageal groove at C7-T1 level and entered the larynx at C6.The left RLN looped around the aortic arch at T4 level,entered the tracheoesophageal groove at T2 level and entered the larynx at C6 level.The RLN traveled superiorly,slightly anterior to the tracheoesophageal groove and its diameter tapered.The first branch diameter minimum value is 0.02mm.The starting point of RLN diameter maximum value is 4.76mm.ConclusionsThe left RLN anatomical structure is relatively more constant than the right side.The left or right anterior approach to cervical spine surgery at or superior to C7 level is safe,but inferior to C7 level the left anterior approach is better.Mastering the anatomical characteristics of RLN is important to reduce the iatrogenic injury.

cervical vertebra； anterior approach； recurrent laryngeal nerve； anatomy

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.05.011

2015-01-08；

2015-06-15

*通訊作者，E-mail:flygreatman@126.com.

R681.55

A

(此文編輯：朱雯霞)