，，

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041；2.深圳市第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科)

·臨床醫(yī)學(xué)·

血清P-LAP與妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析

黃志行1,2，田春芳2*，溫展翀2

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041；2.深圳市第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科)

目的測定正常足月孕婦、妊娠期高血壓、妊娠合并糖尿病及胎死宮內(nèi)孕婦的孕期血清中縮宮素酶(P-LAP)水平，并研究其與妊娠結(jié)局的相關(guān)性。方法選取117例孕期規(guī)范產(chǎn)檢并在本院分娩或引產(chǎn)的孕婦作為研究對象，包括妊娠期高血壓38例、妊娠合并糖尿病35例、胎死宮內(nèi)14例及正常足月孕婦30例。通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA法)測定并比較各分組孕婦孕期血清中縮宮素酶(P-LAP)水平，并根據(jù)其濃度值繪制ROC曲線。結(jié)果各組血清P-LAP水平比較，正常孕婦組明顯高于其余各組，胎死宮內(nèi)組最低，組間比較差異有顯著性(P<0.05)。妊娠合并高血壓組與妊娠合并糖尿病組之間比較差異無顯著性(P>0.05)。各組血清ROC曲線下面積為0.75,當(dāng)血清P-LAP取47.07 U/L時(shí)，預(yù)測胎死宮內(nèi)敏感性為75.0%，特異性為44.7%，血清P-LAP取12.82 U/L時(shí)，預(yù)測胎死宮內(nèi)敏感性為98.6%，特異性為68.4%,而當(dāng)血清P-LAP取0.11 U/L時(shí)，預(yù)測胎死宮內(nèi)敏感性為100%，特異性為100%。結(jié)論妊娠期高血壓、妊娠合并糖尿病孕婦孕期血清P-LAP水平較低，孕晚期,當(dāng)P-LAP值低于12.82 U/L時(shí)，可能提示胎兒預(yù)后不良，存在較大的死胎風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)采取措施干預(yù)。

P-LAP； 妊娠，高血壓； 糖尿病； 相關(guān)性

縮宮素酶(Oxytocinase，OTase)又稱人胎盤亮氨酸氨基肽酶(Placental leucine aminopeptidase,P-LAP)，是由人胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌產(chǎn)生的一種Ⅱ型金屬跨膜糖蛋白，它是人體內(nèi)唯一可以降解縮宮素的酶。研究表明，它可以使縮宮素分子滅活，起到維持妊娠的作用。血中縮宮素酶呈低值，多見于死胎、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、子癇前期及胎兒生長受限等疾病[1-4]。高危妊娠是指對母嬰有較高危險(xiǎn)性，可能危及母嬰安全的一種病理妊娠狀態(tài)。具有高危妊娠因素的孕婦，稱為高危孕婦[5]。由于妊娠生理的影響，孕期水鈉潴留、血容量增加、糖代謝及胰島素拮抗物質(zhì)增加等，妊娠期合并高血壓疾病及糖尿病的發(fā)病率也在逐年上升，成為較常見的高危妊娠疾病。本研究采用ELISA方法檢測孕婦血清P-LAP的濃度，通過分析并比較正常孕婦、妊娠合并糖尿病、妊娠期高血壓疾病及胎死宮內(nèi)孕婦血清P-LAP的濃度變化，探討測定血清P-LAP的水平變化對其妊娠結(jié)局的可能存在的影響，更好的保障孕期母嬰安全，降低圍產(chǎn)期母嬰死亡率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 通過本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2014年1月至2015年7月孕期均在我院規(guī)范產(chǎn)檢并院內(nèi)分娩的孕婦為研究對象，共收集病例117例，采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)，分為妊娠期高血壓疾病組(n=38)、妊娠合并糖尿病組(n=35)及胎死宮內(nèi)組(n=14)，以同時(shí)期足月分娩的孕婦30 例為對照(正常孕婦組)。再將各組病例根據(jù)孕周分組為：孕28～36+6周組；孕37～40周組及孕周≥40+1周組。四組孕婦年齡、孕產(chǎn)次、體重、身高等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)比較

組別妊娠期高血壓疾病組妊娠合并糖尿病組胎死宮內(nèi)組正常孕婦組P值年齡(歲)28.42±5.4627.52±5.4428.14±3.5826.07±4.47>0.05孕次(n)2.11±1.291.88±1.201.42±0.781.83±0.83>0.05產(chǎn)次(n)1.18±0.461.28±0.461.14±0.381.30±0.75>0.05體重(kg)60.79±7.5163.84±7.1763.14±10.2860.77±8.81>0.05身高(cm)160.13±5.55160.60±7.34163.57±2.23160.23±7.74>0.05

1.2研究對象診斷及入選標(biāo)準(zhǔn)按參考文獻(xiàn)[1] 妊娠期高血壓疾病診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠期高血壓?。喝焉锲诔霈F(xiàn)高血壓，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，伴或不伴尿蛋白異常，包括：子癇前期(輕度、重度)、子癇等類型，血壓于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常。(2)高血壓合并妊娠：妊娠前已確診高血壓。

妊娠合并糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus GDM)：據(jù)OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后1、2小時(shí)血糖值分別5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一點(diǎn)血糖值≥上述標(biāo)準(zhǔn)即為GDM。(2)糖尿病合并妊娠：妊娠前已確診糖尿病。

胎死宮內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦自覺胎動(dòng)停止，子宮停止增長，B型超聲檢查確診胎兒無存活。

1.3各分組病例入選標(biāo)準(zhǔn)(1) 孕婦月經(jīng)周期規(guī)律，孕周明確;(2) 同時(shí)期規(guī)范產(chǎn)檢并在本院院內(nèi)分娩，孕周28～41+6周(其中正常孕婦組孕周為37～40周)；(3)自然受孕，單胎妊娠，無任何其他妊娠合并癥。(4)孕期未使用縮宮素。

1.4血標(biāo)本采集及處理妊娠期高血壓疾病組、妊娠合并糖尿病組及胎死宮內(nèi)組入院確診后即進(jìn)行采血，足月組選擇在分娩前進(jìn)行采血。采集肘靜脈血5 mL，分別置EDTA 抗凝管混勻后存于4 ℃冰箱內(nèi)，2 h內(nèi)離心(3 000 r/min，10 min) 去除顆粒;然后將血漿迅速小心分離置EP管，存放于-70 ℃冰箱內(nèi)保存直至使用。

1.5檢測方法ELISA法檢測法，試劑：亮氨酸/半胱氨酸氨肽酶(LNPEP)檢測試劑盒(武漢優(yōu)爾生物科技股份有限公司，湖北武漢)。按說明書要求和方法進(jìn)行檢測。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，對各組數(shù)據(jù)先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對于正態(tài)性分布數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)和(或)方差分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1同一孕周不同分組之間血清P-LAP濃度組間比較正常孕婦組血清P-LAP濃度最高，明顯高于其余各組，胎死宮內(nèi)組最低，差異有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；妊娠期高血壓疾病組、妊娠合并糖尿病組分別與胎死宮內(nèi)組兩兩比較，差異有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；妊娠期高血壓疾病組、妊娠合并糖尿病組分別與正常孕婦組兩兩比較，差異有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中，妊娠期高血壓疾病組與妊娠合并糖尿病組之間比較，差異無顯著性，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P>0.05)；而對于同一分組，不同孕周區(qū)間組間比較，孕37～40周組血清P-LAP濃度最高，差異有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中，死胎組中各孕周區(qū)間P-LAP濃度比較差異無顯著性，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2各分組不同孕周血清P-LAP濃度比較

組別孕28～36+6周組nP-LAP濃度(U/L)孕37～40周組nP-LAP濃度(U/L)≥孕40+1周組nP-LAP濃度(U/L)P妊娠期高血壓疾病組1351.76±9.282089.08±8.95571.66±3.80<0.05妊娠合并糖尿病組1447.83±5.921288.68±5.97979.93±7.65<0.05胎死宮內(nèi)組43.17±3.0464.07±1.3343.87±1.03>0.05正常孕婦組0—22112.85±13.58891.31±7.79<0.05P值<0.05<0.05<0.05

2.2對各分組之間總體血清P-LAP濃度比較結(jié)果顯示：正常孕婦組血清P-LAP濃度值最高，明顯高于其余各組，死胎組最低，明顯低于其余各組，差異有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3各分組血清P-LAP濃度比較

組別nP-LAP濃度(U/L)妊娠期高血壓疾病組3874.02±8.45妊娠合并糖尿病組3572.57±12.03胎死宮內(nèi)組143.76±3.02正常孕婦組30107.11±30.68P值<0.05

對表3中各組P-LAP濃度進(jìn)行Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，結(jié)果如下(見表4)：

表4各組P-LAP濃度兩兩比較(Kruskal-WallisH檢驗(yàn))

組別妊娠期高血壓疾病組妊娠合并糖尿病組胎死宮內(nèi)組正常孕婦組妊娠期高血壓疾病組—P>0.05P<0.05P<0.05妊娠合并糖尿病組P>0.05—P<0.05P<0.05胎死宮內(nèi)組P<0.05P<0.05—P<0.05正常孕婦組P<0.05P<0.05P<0.05—

由表4可以看出，妊娠期高血壓疾病組、妊娠合并糖尿病組及胎死宮內(nèi)組與正常孕婦組分別兩兩比較，差異有顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，妊娠期高血壓疾病組與妊娠合并糖尿病組兩兩比較，差異無顯著性，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。妊娠期高血壓疾病組、妊娠合并糖尿病組與胎死宮內(nèi)組分別比較，差異有顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 對各組新生兒分娩方式及性別百分比分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，差異無顯著性，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對各組新生兒出生體重進(jìn)行one-way ANOVA檢驗(yàn)，差異有顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對各組新生兒出生時(shí)孕周進(jìn)行one-way ANOVA檢驗(yàn)，差異有顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對各組新生兒出生后1分鐘、5分鐘Apgar評分總體進(jìn)行one-way ANOVA檢驗(yàn)，差異有顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表5)。

2.4 根據(jù)各組血清P-LAP測定值繪制ROC曲線(見圖1)：

由圖1可以看出，ROC曲線下面積為0.75,血清P-LAP水平變化在預(yù)測胎死宮內(nèi)時(shí)有一定的臨床價(jià)值，根據(jù)ROC曲線坐標(biāo)，當(dāng)血清P-LAP取47.07 U/L時(shí)，預(yù)測胎死宮內(nèi)敏感性為75.0%，特異性為44.7%，血清P-LAP取12.82 U/L時(shí)，預(yù)測胎死宮內(nèi)敏感性為98.6%，特異性為68.4%。當(dāng)血清P-LAP取4.71 U/L時(shí)，預(yù)測胎死宮內(nèi)敏感性為100%，特異性為78.9%。而當(dāng)血清P-LAP取0.11 U/L時(shí)，預(yù)測胎死宮內(nèi)敏感性為100%，特異性為100%。

表5各分組新生兒一般資料及妊娠結(jié)局比較

組別妊娠期高血壓疾病組妊娠合并糖尿病組胎死宮內(nèi)組正常孕婦組P值分娩方式順產(chǎn)(%)71%(27/38)76%(27/35)100%(14/14)83%(25/30)剖宮產(chǎn)(%)29%(11/38)24%(8/35)0%(0/14)17%(5/30)>0.05性別男(%)53%(20/38)56%(20/35)57%(8/14)60%(18/30)女(%)47%(18/38)44%(15/35)43%(6/14)40%(12/30)>0.05出生體重(g)3154.21±384.793658.00±436.072353.00±213.213593.07±240.86出生時(shí)孕周(周)38.10±1.6638.16±1.5236.54±2.3639.29±1.60<0.05Apgar評分1分鐘8.59±1.488.64±1.520.00±0.008.63±1.715分鐘9.45±0.689.32±0.990.00±0.009.37±1.09<0.05

圖1 各組血清P-LAP測定值ROC曲線

3 討 論

有關(guān)縮宮素酶(P-LAP)國內(nèi)外資料報(bào)道不多，H.Hozski等[6]研究發(fā)現(xiàn)縮宮素酶在維持妊娠及產(chǎn)程發(fā)動(dòng)中起到重要作用。既往資料研究證實(shí)，血清P-LAP水平高低變化與早期流產(chǎn)及早產(chǎn)密切相關(guān)，如果孕婦血清中P-LAP的水平低于同孕周的孕婦的第10百分位數(shù)，則會(huì)顯著的增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)約2.3倍，近來學(xué)者熊瑛、彭世媚[7,8]亦對母血漿P-LAP與早產(chǎn)的關(guān)系進(jìn)行了研究，得出了相似的結(jié)論。此外，P-LAP與血壓、血糖調(diào)節(jié)存在關(guān)系，在先兆子癇的患者中，當(dāng)P-LAP活性下降時(shí)，其血壓升高，通過調(diào)控血清P-LAP濃度可以達(dá)到治療子癇的目的。此外，P_LAP通過調(diào)控肌肉及脂肪組織細(xì)胞表面的GLU-4轉(zhuǎn)運(yùn)體數(shù)量從而對血糖起到調(diào)控作用[9-11]。

圍產(chǎn)期死亡率是指妊娠28周至產(chǎn)后1周的時(shí)間，母嬰于此段時(shí)間的死亡率，這是直接衡量一個(gè)國家衛(wèi)生技術(shù)水平的重要指標(biāo)。因此，如何有效的降低圍產(chǎn)期母嬰死亡率具有深遠(yuǎn)意義。降低圍產(chǎn)期死亡率的具體措施主要有：(1)定期且規(guī)范的孕期產(chǎn)檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及解除可能導(dǎo)致母嬰死亡的病因。(2)加強(qiáng)圍產(chǎn)期母嬰保健工作，實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健三級(jí)管理，推廣使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健卡，著重對高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)和管理，以確保孕產(chǎn)婦的健康和安全。為此，尋找一種早期發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)化驗(yàn)檢測指標(biāo)非常重要而迫切。

本研究結(jié)果表明，孕期P-LAP濃度成上升趨勢，隨著孕周的增長，逐漸升高，在孕37～40周區(qū)間達(dá)到最大值，孕40周后逐漸下降。死胎組濃度極低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其余各組，如果孕晚期血清P-LAP水平呈低值，可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、甚至死胎等不良結(jié)局，若能早期測定P-LAP動(dòng)態(tài)變化，早期發(fā)現(xiàn)死胎，降低圍產(chǎn)期死亡率。這與熊瑛[8]等的研究結(jié)果是一致的。

本研究還證實(shí)，妊娠期高血壓疾病及妊娠合并糖尿病孕婦孕期血清P-LAP濃度無明顯差異，但均小于同期正常孕婦血清P-LAP濃度值，這說明血壓、血糖變化可能對孕期P-LAP濃度存在影響，可能導(dǎo)致其在孕期降低。此外，我們對各組所測定血清P-LAP值繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，當(dāng)P-LAP濃度值進(jìn)行性下降時(shí)，死胎的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，當(dāng)孕晚期孕婦血清P-LAP值低于47.07 U/L時(shí)，臨床就應(yīng)該引起足夠重視，全面查找可能存在的與死胎相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)因素。而當(dāng)P-LAP低于12.82 U/L時(shí)，預(yù)測胎死宮內(nèi)敏感性為98.6%，特異性為68.4%。均具有較高的價(jià)值，因此，此時(shí)提示胎死宮內(nèi)的可能性極大，可聯(lián)合其他檢查，如B超、胎心監(jiān)護(hù)及胎盤功能等檢測綜合評估是否適合繼續(xù)妊娠，可結(jié)合孕周決定及時(shí)終止妊娠時(shí)間。

總之，測定孕婦孕期血清P-LAP濃度變化對預(yù)測新生兒預(yù)后及降低圍產(chǎn)期母嬰死亡率具有一定的價(jià)值。但本研究胎死宮內(nèi)組收集病例樣本量小，且病例均來自單一地區(qū)，可能存在地區(qū)差異。具體有待以后進(jìn)一步研究探討。

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CorrelationAnalysisofSerumP-LAPandOutcomeofPregnancy

HUANG Zhihang,TIAN Chunfang，WEN Zhanchong

(ShantouUniversityMedicalCollege,Shantou515041,China)

ObjectiveTo Analyze the changes of serum P-LAP levels which from normal term pregnant women、hypertensive disorder complicating pregnancy and pregnancy associated with diabetes women,research the correlation of its changes and the outcome of pregnancy.Methods117 cases were selected who delivery in our hospital as the objects of our study,All of them were took the prenatal examination regularly.These objects including 38 cases of hypertensive disorder complicating pregnancy,35 cases of pregnant women with diabetes mellitus and 14 cases of fetal death,30 cases of normal pregnant women.The levels of these women’s serum P-LAP was measured by the ELISA，and draw the ROC curve according to the serum P-LAP concentrations.ResultsCompare the serum of each group’s P-LAP levels.The normal group is the highest,and the fetal death group have the lowest level (P<0.05).There are not difference between hypertensive disorder complicating pregnancy group and pregnancy associated with diabetes group (P>0.05).The area under curve (AUC) of serum P-LAP concentration ROC curve in every group is 0.75.According to the ROC curve,when the serum P-LAP concentration is 47.07 U/L,the sensitivity to predict fetal death is 75.0%,and the specificity is 44.7%.when its concentration is 12.82 U/L,the sensitivity is 98.6%，the specificity is 68.4%,and when the concentration is 0.11 U/L,the sensitivity and specificity are 100%.ConclusionThe P-LAP level in hypertension disorders complicating pregnancy and pregnancy associated with diabetes group is lower.When the level of P-LAP was less than 12.82 U/L in late pregnancy that may indicated that the fetal will have bad prognosis,it may have great risk of fetal death,and some measure should be taken

P-LAP; hypertension,diabetes; pregnancy; correlation

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.05.013

2015-07-26；

2015-09-14

深圳市鹽田區(qū)科技局課題資助(項(xiàng)目編號(hào)：20140107).

*通訊作者，E-mail：sztcf888@163.com.

R71

A

(此文編輯：秦旭平)