內(nèi)鏡下套扎治療食管孤立性靜脈瘤12 例回顧性分析

王靜舞，王兆林，王蓋昊，于曉輝

1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化科，甘肅 蘭州730050;2.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

食管孤立性靜脈瘤，又稱食管孤立性靜脈擴(kuò)張(esophagus solitary venous dilatation，ESVD)，是指食管黏膜下靜脈局限性擴(kuò)張、隆起，呈青藍(lán)色或紫藍(lán)色，并排除肝臟疾病和門靜脈狹窄等引起的門靜脈高壓性疾病［1］。隨著消化道內(nèi)鏡檢查的普遍應(yīng)用和人們對該病認(rèn)識的不斷深入，ESVD 的報(bào)道也逐年增多?，F(xiàn)將蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院近3 年來發(fā)現(xiàn)并治療的12 例ESVD患者情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12 例ESVD 患者中，男7 例，女5 例;年齡35 ～58 歲，平均年齡(47.4 ±3.5)歲;病程4 個(gè)月～7 年。臨床主要癥狀為上腹部悶脹不適，進(jìn)食過程中胸骨后有梗噎感等，其中8例患者有胸骨后疼痛感。患者多無臨床癥狀，少數(shù)有吞咽時(shí)胸骨后不暢，異物感。本組患者均排除了肝臟疾病和門靜脈狹窄等引起的門脈高壓性疾病，其中伴發(fā)反流性食管炎1 例，慢性淺表性胃炎3 例，慢性萎縮性胃炎2 例，十二指腸球部潰瘍2例，胃潰瘍1 例。

1.2 方法 收集患者的一般資料，分析患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)、病變部位及大小等流行病學(xué)特點(diǎn)，并對其治療效果進(jìn)行療效評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡檢查 在食管中下段均可見孤立的青藍(lán)色隆起(見圖1)，表面黏膜光滑完整，邊界清楚，無搏動(dòng)性，用活檢鉗觸之質(zhì)軟，有囊樣感。

2.2 超聲內(nèi)鏡 直徑為0.5 ～2.0 cm 低回聲腫物，內(nèi)部有密集光點(diǎn)，似網(wǎng)格狀，周邊呈浮雕征(見圖2)。其中血管瘤體單發(fā)9 例，2 個(gè)2 例，3 個(gè)1 例，多發(fā)者瘤體間可見正常食管黏膜組織;12 例患者共有16 個(gè)瘤體，其中11 個(gè)為半球形，4 個(gè)為球形，1 個(gè)為扁平隆起形;瘤體直徑0.5 ～2.0 cm，以0.8 ～1.5 cm最多(13 個(gè))，＜0.8 cm 2 個(gè)，＞1.5 cm 1 個(gè);食管上段1 個(gè)，中段9 個(gè)，下段6 個(gè)。

圖1 ESVD 特征;圖2 ESVD 超聲影像Fig 1 Characteristics of ESVD;Fig 2 Ultrasonography of ESVD

2.3 療效及隨訪 12 例患者均采用內(nèi)鏡下尼龍環(huán)套扎方法治療，治療后均恢復(fù)良好，無明顯并發(fā)癥。術(shù)后4 周復(fù)查胃鏡，見瘤體消失，結(jié)扎部位食管黏膜光滑、完整，局部瘢痕形成(見圖3 ～4)。

圖3 套扎治療術(shù);圖4 治療后病變部位Tab 3 Image of ligation operation;Fig 4 Image of lesions after treatment

3 討論

ESVD 是一種食管黏膜下靜脈局限性擴(kuò)張、隆起的良性病變，大小不等，呈青藍(lán)色或紫藍(lán)色，表面光滑，多為單個(gè)靜脈擴(kuò)張孤立存在，也可多發(fā)，瘤體呈非連續(xù)性，各瘤體間可見正常食管黏膜組織。其發(fā)病多由部分食管上皮或黏膜下的固有靜脈叢先天或后天性血管閉塞、狹窄，導(dǎo)致近端血管非連續(xù)性擴(kuò)張所致［2］。本病臨床較為少見，據(jù)日本學(xué)者報(bào)道其胃鏡檢出率為0.62% ～1.30%［3］，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道多為0.48% ～0.60%［3-4］，這可能與胃鏡醫(yī)師對該病認(rèn)識不足有關(guān)。隨著消化道內(nèi)鏡檢查的普遍應(yīng)用和人們對ESVD 認(rèn)識的不斷深入，對該病的報(bào)道也在增多。

ESVD 以女性較多見，在年齡分布方面無明顯差異［2］。本病好發(fā)部位在食管中段，文獻(xiàn)報(bào)道的食管上段、中段和下段病變之比約為25%∶50%∶25%［5］，由于本組病例數(shù)較少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組病例病變以單發(fā)多見(75%)，內(nèi)鏡下多呈半球形改變(68.75%)，瘤體大小不等，直徑以0.8 ～1.5 cm 多見(81.25%)，ESVD 多發(fā)患者較為少見。

ESVD 的診斷主要依靠消化道內(nèi)鏡檢查，尤其是超聲微探頭內(nèi)鏡對該病診斷更有價(jià)值。由于淺藍(lán)色小病變在黏膜收縮時(shí)不易看清，在食管上、中、下三段均可發(fā)生，因此在進(jìn)鏡或退鏡觀察時(shí)，一定要輕柔，避免鏡身引起的機(jī)械性刺激，醫(yī)源性活檢或擦傷可導(dǎo)致出血。術(shù)者不要滿足一處陽性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)仔細(xì)觀察，尤其是食管入口處黏膜變化，以免發(fā)生遺漏。內(nèi)鏡下微探頭超聲更能準(zhǔn)確診斷，表現(xiàn)為扁平狀或類圓形無回聲區(qū)，起源于黏膜下層［6］。

ESVD 需與以下疾病相鑒別和治療:(1)肝內(nèi)型門靜脈高壓:引起食管胃底靜脈曲張的最常見原因，以各型中晚期肝硬化多見，也可見于慢性重型肝炎和肝纖維化;(2)肝前型門靜脈高壓:多由門靜脈海綿變、門靜脈或脾靜脈血栓形成，胰源性脾靜脈阻塞、門脈區(qū)腫物壓迫引起的門靜脈血回流受阻所致;(3)肝后型門靜脈高壓:主要由肝靜脈排血受阻引起，多見于Budd-Chiari 綜合征、縮窄性心包炎等;以上3 種類型的疾病均可單獨(dú)致病，也可同時(shí)伴有肝硬化基礎(chǔ)，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜表面單條或多條屈曲的藍(lán)紫色條索狀隆起，超聲內(nèi)鏡特征為低回聲血管腔影，易與本病混淆;(4)食管囊腫和食管平滑肌瘤是較少見的食管良性腫物，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為病變表面突出食管腔，食管黏膜完整無損，色澤正常;食管超聲內(nèi)鏡檢查可以顯示其大小和組織層次，且根據(jù)其超聲結(jié)構(gòu)可以準(zhǔn)確地與本病鑒別;(5)此外，本病還需與藍(lán)色橡皮泡痣綜合征相鑒別，藍(lán)色橡皮泡痣綜合征是常染色體顯性遺傳性表皮血管瘤疾病，表現(xiàn)為食管、胃腸道藍(lán)色腫物，嚴(yán)重者可有消化道出血［5］。本病進(jìn)展速度極緩，極少有出血表現(xiàn)，一般不需特殊治療，但需注意飲食，隨診觀察。對于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可采用套扎、硬化、激光或微波等介入治療，療效肯定［7］。郝永賢等［3-4，8］通過內(nèi)鏡下尼龍環(huán)套扎治療ESVD 130 余例，均達(dá)到臨床效果。該治療方法是一種簡單、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的治療方法。但也有報(bào)道［9］認(rèn)為如果瘤體較大，內(nèi)鏡下介入治療容易發(fā)生穿孔、出血等，最好選擇外科手術(shù)治療，而本組12 例患者均順利完成套扎治療，治療后一般情況良好，無出血、穿孔等并發(fā)癥，4 周后復(fù)查胃鏡見瘢痕形成。所以，我們認(rèn)為內(nèi)鏡下尼龍環(huán)曲張靜脈套扎可安全、有效治療ESVD。

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