李端明，彭寶淦

四個(gè)節(jié)段青年腰椎峽部裂手術(shù)治療1例報(bào)告

李端明，彭寶淦

腰椎；骨折，閉合性；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨移植

1 病例資料

患者，男，19歲，武警戰(zhàn)士。因反復(fù)腰部疼痛活動(dòng)受限2年，加重3個(gè)月。于2012年6院入住本院。2年前在新兵連訓(xùn)練結(jié)束后，感到腰部疼痛、活動(dòng)受限，無明確外傷史。衛(wèi)生隊(duì)醫(yī)生按照腰肌勞損給予休息、口服止痛藥物、腰部理療。好轉(zhuǎn)后繼續(xù)從事訓(xùn)練和戰(zhàn)備執(zhí)勤，2年間腰部疼痛癥狀反復(fù)發(fā)作。3個(gè)月前負(fù)重5km跑后，患者自覺腰部疼痛加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍X線片后診斷為腰椎峽部裂。經(jīng)本院脊柱外科遠(yuǎn)程會(huì)診，建議非手術(shù)治療，采取腰骶支具制動(dòng)、休息、應(yīng)用止痛藥物、理療等措施治療3個(gè)月。因治療效果不明顯，患者要求進(jìn)一步治療，遂轉(zhuǎn)入本院。入院查體：L2～5棘突壓痛、叩擊痛；腰椎過伸活動(dòng)受限；雙下肢感覺、肌力、肌張力正常；鍵反射正常引出；病理反射未引出；腰椎疼痛視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）評(píng)分［1］7分。術(shù)前攝腰椎正側(cè)位、過伸過屈位、雙斜位X線片，腰椎CT及三維重建，腰椎MRI檢查。影像學(xué)資料提示：L2～54個(gè)節(jié)段雙側(cè)峽部裂，斷端可見骨贅和硬化（見圖1a），L2～4椎體無滑移，L5椎體Ⅰ度滑移（見圖1b～e），腰椎椎間盤信號(hào)正常（見圖1f），確診L2～5雙側(cè)峽部裂。根據(jù)診斷決定在全麻下采取L2～5雙側(cè)峽部裂處直接修復(fù)，取髂骨植骨，椎弓根釘—椎板鉤系統(tǒng)固定術(shù)治療，髂骨取骨區(qū)用同種異體骨充填。

2 手術(shù)方法

常規(guī)后正中切口，骨膜下剝離椎旁肌，顯露相應(yīng)病變節(jié)段，牽拉棘突確認(rèn)相應(yīng)節(jié)段的峽部裂處，用咬骨鉗和刮匙徹底清除峽部裂縫處的纖維癱痕增生組織，咬除骨殘端硬化部分至出血為止，準(zhǔn)備好峽部植骨床。峽部增生包裹，峽部裂縫偏上或下，裂縫方向不一，不易找到裂縫處，采取提拉棘突和咬骨鉗咬除表面皮質(zhì)方法，可找到異?；顒?dòng)的裂縫處。依次在患椎置入椎弓根螺釘，術(shù)中X線透視確定椎弓根螺釘位置滿意，操作中防止損傷鄰近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊。在髂后上棘處取大小合適的帶皮質(zhì)和松質(zhì)骨的骨塊，刮匙取部分碎松質(zhì)骨備用，髂骨取骨處用同種異體骨填充。依次在峽部裂處嵌入修整好的骨塊，選擇大小合適的椎板鉤牢固安置在椎板尾側(cè)上，通過連接器和固定棒將椎弓根釘與椎板鉤連接起來，調(diào)節(jié)棒、鉤和連接器的位置，擰緊固定螺母，對(duì)峽部裂植骨處適當(dāng)加壓，同時(shí)注意雙側(cè)釘—鉤頭尾的位置，避免相互影響，碎松質(zhì)骨填塞在植骨塊周圍，確保提拉棘突和釘鉤峽部裂植骨處無活動(dòng)。術(shù)后放置引流管48h，5d后戴外固定支具下床活動(dòng)，10d拆線出院。

3 結(jié)果

術(shù)后定期復(fù)查，最近復(fù)查為術(shù)后15個(gè)月，患者能從事正常訓(xùn)練，腰部無疼痛，活動(dòng)正常，VAS評(píng)分為0分。髂后上棘取骨處無疼痛，復(fù)查X線片提示腰椎生理曲度正常，椎間高度無變化，內(nèi)固定物位置良好，無松動(dòng)、移位（見圖1g，h），腰椎CT及三維重建檢查提示腰椎峽部植骨愈合（見圖1i～l）。

4 討論

腰椎峽部裂是青少年腰部疼痛的常見原因，發(fā)生率約6％，常見于男性，多發(fā)生于L5（＞80％），在腰椎其他節(jié)段較少，雙節(jié)段或多節(jié)段腰椎峽部裂非常少見［2］，Sakai等［3］報(bào)道，日本人群中腰椎峽部裂發(fā)生率為5.9％，多節(jié)段腰椎峽部裂發(fā)生率為0.3％，文獻(xiàn)中未檢索到4個(gè)節(jié)段腰椎峽部裂病例報(bào)告。腰椎峽部裂常常伴隨損傷節(jié)段上下椎間盤的退變，可能的原因是損傷節(jié)段上下椎間盤的活動(dòng)度和椎間盤壓力增加，且這種壓力增加在損傷節(jié)段尾側(cè)椎間盤比頭側(cè)更大一些［4］。本病例4個(gè)節(jié)段腰椎峽部裂，椎間盤正常，可能與峽部斷裂時(shí)間短，椎間盤退行性改變還未發(fā)生有關(guān)。

圖1 病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologicdata

引起腰椎峽部裂的可能原因：①發(fā)育異常（峽部異常、腰骶角過大、脊椎隱裂等）；②反復(fù)過度屈伸活動(dòng)的扭轉(zhuǎn)負(fù)荷導(dǎo)致疲勞或創(chuàng)傷骨折。Ogawa等［5］認(rèn)為引起多節(jié)段腰椎峽部裂的原因和多數(shù)單節(jié)段腰椎峽部裂的原因一樣，是峽部疲勞骨折，外傷是產(chǎn)生多節(jié)段腰椎峽部裂的重要原因，遺傳因素也可能起作用。本例患者是武警戰(zhàn)士，無明確腰部損傷病史，一直從事高強(qiáng)度、大負(fù)荷訓(xùn)練，引起腰椎峽部裂的原因考慮是疲勞骨折。

多節(jié)段腰椎峽部裂的治療方式仍有爭(zhēng)議［5-6］。目前學(xué)者們的共識(shí)是在青少年腰椎峽部裂中觀察到峽部自行骨愈合，對(duì)單節(jié)段腰椎峽部裂，沒有腰部不適癥狀，可以繼續(xù)觀察，大多數(shù)單節(jié)段腰椎峽部裂患者采取非手術(shù)治療，包括休息、戴支具、限制活動(dòng)、藥物治療等措施，腰部疼痛癥狀可緩解；非手術(shù)治療無效或合并椎體滑移、椎間盤突出，出現(xiàn)下肢神經(jīng)根癥狀的病例建議手術(shù)治療［7-9］。本例患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診后，休息、理療、限制活動(dòng)等措施非手術(shù)治療3個(gè)月無效后轉(zhuǎn)至本院，采取手術(shù)治療，取得滿意效果。

腰椎峽部裂手術(shù)方法有多種，分為：①融合（包括椎間融合和后外側(cè)融合）。固定方式采用椎弓根釘—棒系統(tǒng)，要犧牲1個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段，創(chuàng)傷大，同時(shí)有引起相鄰節(jié)段退變的問題，主要用于腰椎峽部裂合并有Ⅰ度以上腰椎滑移、椎間盤退變或突出、有神經(jīng)根癥狀，需要減壓的患者。②峽部直接修復(fù)植骨。單節(jié)段固定（固定方式有鋼絲，椎弓根釘，椎板鉤，螺釘，椎弓根釘—椎板鉤固定系統(tǒng)），主要用于椎間盤正?；蜃甸g盤有變性，已排除椎間盤源性腰痛的單純腰椎峽部裂，或腰椎峽部裂合并Ⅰ度以內(nèi)腰椎滑移的病例。手術(shù)方式的選擇與腰部疼痛來源，患椎節(jié)段上下椎間盤情況，椎體是否有滑移，患者的年齡等因素相關(guān)［10］。Dai［11］認(rèn)為椎間盤的病理狀態(tài)是選擇融合或是峽部修復(fù)手術(shù)方式的重要因素，多位學(xué)者［5-6，10］報(bào)道了他們治療多節(jié)段腰椎峽部裂的病例和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。有學(xué)者采用峽部修復(fù)植骨，鋼絲固定［5］；Chung等［10］采用峽部修復(fù)植骨，椎弓根釘—椎板鉤系統(tǒng)固定，均取得較高優(yōu)良率；根據(jù)椎間盤病理情況，Hersh等［12］聯(lián)合融合和峽部直接修復(fù)植骨成單節(jié)段固定2種方式治療多節(jié)段腰椎峽部裂。本病例術(shù)前X線片和腰椎CT及三維重建確定L2～5雙側(cè)峽部裂，L2～4無滑移，L5Ⅰ度滑移，腰椎MRI檢查提示腰椎椎間盤信號(hào)均正常，無椎間盤變性情況，故采用峽部直接修復(fù)植骨，4個(gè)節(jié)段分別用椎弓根釘—椎板鉤系統(tǒng)固定。沿椎板方向施加作用力，固定牢靠，單節(jié)段固定不影響腰椎節(jié)段運(yùn)動(dòng)，對(duì)鄰近節(jié)段影響小，椎弓根釘—椎板鉤系統(tǒng)固定最后通過旋緊固定螺母，逐漸對(duì)嵌入的骨塊加壓，松緊易控制，不會(huì)引起骨塊破碎、移位，達(dá)到固定同時(shí)促進(jìn)植骨融合目的。取骨區(qū)用同種異體骨充填解決取骨區(qū)疼痛問題。術(shù)后隨訪采用X線、腰椎CT、腰椎MRI檢查來評(píng)價(jià)效果。

筆者認(rèn)為多節(jié)段腰椎峽部裂的手術(shù)治療方式選擇要根據(jù)每個(gè)損傷節(jié)段上下椎間盤的病理情況，靈活選擇單純峽部直接修復(fù)植骨并單節(jié)段固定或聯(lián)合應(yīng)用融合和峽部直接修復(fù)植骨并單節(jié)段固定2種方式。多節(jié)段腰椎峽部裂發(fā)生率低，需要在較多病例和較長(zhǎng)時(shí)間隨訪中，評(píng)估效果。

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R683.2

B

1672-2957（2015）04-0254-03

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.04.015

2015-02-10）

（本文編輯 張建芬）

李端明（1969—），碩士，副主任醫(yī)師

100039 北京，北京武警總醫(yī)院脊柱外科

彭寶淦 pengbaogan@163.com