李雪蘭?程平瑞?董靜毅?陳少妤?林麗田?何仲賢

【摘要】 目的 探討帕瑞昔布鈉復(fù)合舒芬太尼預(yù)鎮(zhèn)痛對瑞芬太尼麻醉后蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 80例擇期擬行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者， 隨機分為帕瑞昔布鈉組（P組）、帕瑞昔布鈉+舒芬太尼0.1 μg/kg組（PS1組）、帕瑞昔布鈉+舒芬太尼0.2 μg/kg組（PS2組）和舒芬太尼組0.1 μg/kg（S組）， 每組20例。檢測并比較術(shù)前、術(shù)畢和術(shù)后2 h外周血的前列腺素E2（PGE2）和白細胞介素6（IL-6）濃度。結(jié)果 治療后四組的PGE2均呈下降趨勢， 而IL-6均呈上升趨勢（P<0.05）。PGE2在術(shù)畢和術(shù)畢2 h時， PS1和PS2組比P、S組下降更明顯（P<0.05）， 術(shù)畢時P組和S組IL-6均較PS2組上升明顯（P<0.05）， 術(shù)畢2 h時P組較PS1、PS2組顯著增加（P<0.05）， S組又比PS2組明顯上升（P<0.05）。結(jié)論 帕瑞昔布鈉復(fù)合0.1 μg/kg舒芬太尼對預(yù)防瑞芬太尼麻醉后蘇醒期急性疼痛發(fā)生的效果較好、安全性高， 能抑制應(yīng)激反應(yīng)， 減少炎癥因子的釋放， 可在臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 帕瑞昔布鈉；舒芬太尼；瑞芬太尼；應(yīng)激反應(yīng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.086

瑞芬太尼具有良好的鎮(zhèn)痛作用和持續(xù)輸注半衰期短的優(yōu)點， 但大劑量或長時間使用， 可引起機體撤藥后急性疼痛[1]， 造成患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)加強， 所以有必要進行干預(yù)。帕瑞昔布鈉是具有中樞和外周抗炎鎮(zhèn)痛作用的選擇性COX2抑制劑， 而舒芬太尼是具有強鎮(zhèn)痛作用的阿片類藥物， 根據(jù)作用機制的不同合用兩藥， 檢測不同時段血清中PGE2和IL-6水平， 探討其對應(yīng)激反應(yīng)的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年3～9月在本院擇期腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)患者80例， ASAⅠ或Ⅱ級， 年齡20～50歲， 體重45～70 kg。所有病例心肺功能正常， 均無肝腎功能損傷、消化道潰瘍、血液系統(tǒng)疾病、非甾體抗炎藥過敏以及長期服用鎮(zhèn)痛藥病史。隨機分為帕瑞昔布鈉組（P組）、帕瑞昔布鈉+舒芬太尼0.1 μg/kg組（PS1組）、帕瑞昔布鈉+舒芬太尼0.2 μg/kg組（PS2組）和舒芬太尼組0.1 μg/kg（S組）， 每組20例。中途改為開腹手術(shù)者不納入本研究。四組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 麻醉方法 四組均術(shù)前30 min肌內(nèi)注射長托寧0.01 mg/kg和靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg， 采用TCI-Ⅲ型的靶控輸注泵（廣西威利方舟科技有限公司）TCI丙泊酚（采用Marsh藥代動力學(xué)模型）和瑞芬太尼（采用Minto藥代動力學(xué)模型）。異丙酚效應(yīng)室靶濃度為4 μg/ml， 待血漿-效應(yīng)室濃度平衡后開始TCI瑞芬太尼， 初始效應(yīng)室靶濃度為3 ng/ml， 待患者意識消失后（睫毛反射消失）靜脈注射阿曲庫銨0.6 mg/kg， 3 min后氣管插管接呼吸機通氣。麻醉維持采用TCI丙泊酚靶濃度2～5 μg/ml和瑞芬太尼3～6 ng/ml， Narcotrend監(jiān)測維持麻醉深度在D2-E1水平， 間隔30 min給予阿曲庫銨0.2 mg/kg維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30 min停用阿曲庫銨， 縫合皮膚時停用丙泊酚注射液， 手術(shù)結(jié)束時停用瑞芬太尼。當(dāng)自主呼吸潮氣量>6 ml/kg， 呼吸空氣血氧飽和度（SpO2）仍維持>95%， 咳嗽、吞咽反射恢復(fù)， 充分吸痰后拔除氣管導(dǎo)管， 送至復(fù)蘇室繼續(xù)觀察。

1. 3 鎮(zhèn)痛處理 前三組患者均于手術(shù)切皮前10 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg；手術(shù)結(jié)束前10 min， PS1組和PS2組分別靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg和0.2 μg/kg， S組靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg。

1. 4 觀察指標 記錄拔管時間（術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管的時間）、意識恢復(fù)時間（術(shù)畢至能準確回答自己姓名的時間）、意識恢復(fù)后5 min的主訴疼痛分級法（VRS）：1分為無疼痛感；2分為有隱痛；3分為比較疼痛但可忍受；4分為明顯疼痛有治療要求；5分為劇烈疼痛伴有煩躁；記錄術(shù)后1、2、4、8、24 h的靜息和活動時視覺模擬疼痛評分（VAS）；記錄蘇醒期的不良反應(yīng)；分別于術(shù)前、術(shù)畢和術(shù)后2 h， 采集外周靜脈血樣2 ml， 采用酶聯(lián)免疫吸附劑測定（ELISA）方法測定血漿PGE2和IL-6濃度。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 P組拔管時間和意識恢復(fù)時間短于PS2組， VRS評分高于PS1、PS2和S組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 術(shù)后1、2 h PS1及PS2組的靜息和活動VAS評分均低于P組， PS2組又低于PS1組和S組， 術(shù)后2 h PS1靜息和活動VAS評分低于S組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 PGE2和IL-6檢測比較 組內(nèi)比較：四組的PGE2均呈下降趨勢， 而IL-6均呈上升趨勢（P<0.05）。組間比較：術(shù)前四組PGE2和IL-6比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PGE2在術(shù)畢和術(shù)畢2 h， PS1和PS2組比P、S組下降更明顯（P<0.05）。IL-6術(shù)畢時， P組和S組均較PS2組上升明顯（P<0.05）；在術(shù)畢2 h， P組較PS1、PS2組顯著增加（P<0.05）， S組又比PS2組明顯上升（P<0.05）。見表3。

3 討論

瑞芬太尼-丙泊酚復(fù)合靶控輸注靜脈麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù)， 可縮短患者術(shù)后蘇醒時間， 無延遲性呼吸抑制， 利于患者早日康復(fù)。但婦科微創(chuàng)手術(shù)仍然存在腹部牽拉疼痛[2]， 同時瑞芬太尼停藥后鎮(zhèn)痛作用的減退， 進一步加重疼痛的程度。疼痛可引起應(yīng)激反應(yīng)的增強， 導(dǎo)致大量炎癥因子的釋放， 其中PGE2和IL-6是重要的炎癥介質(zhì)， 具有強烈的血管擴張作用， 能提高血管通透性， 減輕緩激肽與組胺引起的水腫；刺激白細胞的催化性；抑制血小板聚集等作用[3， 4]。

本研究結(jié)果顯示， 四組的PGE2組內(nèi)比較均成下降趨勢， 說明帕瑞昔布鈉和舒芬太尼均能減少術(shù)后的前列腺素生成， 但兩者的機制不同。非甾體類抗炎藥通過抑制外周和中樞的環(huán)氧化酶（COX）而抑制PGE2產(chǎn)生， 阿片類鎮(zhèn)痛藥主要通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）阿片受體產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛而減輕炎癥因子的釋放。PS1組和PS2組在術(shù)畢和術(shù)后2 h血漿PGE2較P組、S組降低更明顯。說明兩者合用較單純應(yīng)用帕瑞昔布鈉或舒芬太尼， 更能減少前列腺素的生成， 達到減輕應(yīng)激反應(yīng)程度的作用。本研究發(fā)現(xiàn)， 四組患者術(shù)畢和術(shù)后2 h血漿IL-6水平均較術(shù)前升高， 說明手術(shù)創(chuàng)傷不同程度地引起炎癥因子的釋放。而單純使用帕瑞昔布鈉或舒芬太尼術(shù)后血漿IL-6升高更明顯， 提示兩者合用能更好地抑制創(chuàng)傷引起的IL-6升高， 對機體有一定的保護作用。Zhu等[5]發(fā)現(xiàn)在全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中超前使用帕瑞昔布鈉能減少PGE2和IL-6生成， 降低鎮(zhèn)痛評分。本研究與其實驗結(jié)果相符。

本研究初步結(jié)果顯示術(shù)前使用帕瑞昔布鈉40 mg， 術(shù)畢前使用舒芬太尼（0.1或0.2 μg/kg）預(yù)鎮(zhèn)痛能改善瑞芬太尼麻醉手術(shù)后早期疼痛評分， 降低患者PGE2和IL-6水平的升高， 在一定程度上減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)， 以舒芬太尼0.1 μg/kg用量較好。但是由于條件限制沒能進一步對術(shù)后更多不同時間的IL-6和PGE2進行監(jiān)測， 無法更全面評價術(shù)后中晚期炎癥反應(yīng)程度， 希望在以后的臨床工作中進行更深入的研究。

參考文獻

[1] 陳輝， 熊源長， 鄧小明， 等.瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者術(shù)后痛覺過敏發(fā)生的評價.中華麻醉學(xué)雜志， 2010， 30（4）：503-504.

[2] 崔文濤， 李國蘭， 賀昌林.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛在腹腔鏡子宮次全切除術(shù)中的應(yīng)用.浙江實用醫(yī)學(xué)， 2011， 16（3）：205-206.

[3] 鄭雪琴， 劉洪珍.帕瑞昔布鈉與氟比洛芬脂對甲狀腺術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較及對白細胞介素-6的影響.廣東醫(yī)學(xué)， 2012， 33（13）： 1973-1974.

[4] Bunyavejchevin S， Prayoonwech C， Sriprajittichai P. Preemptive analgesic efficacy of parecoxib vs placebo in infertile women undergoing diagnostic laparoscopy： randomized controlled trial. J Minim Invasive Gynecol， 2012， 19（5）：585-588.

[5] Zhu Y， Wang S， Wu H， et al. Effect of perioperative parecoxib on postoperative pain and local inflammation factors PGE2 and IL-6 for total knee arthroplasty： a randomized， double-blind， placebo-controlled study. Eur J Orthop Surg Traumatol， 2014， 24（3）：395-401.

[收稿日期：2015-08-12]