張琴

【摘要】 急性心肌梗死（AMI）面積與左室射血分?jǐn)?shù)及心功能相關(guān)。近年用于評(píng)估心肌梗死面積（MIA）的方法有病理學(xué)尸檢、心電學(xué)技術(shù)、心肌損傷標(biāo)志物、核磁共振延遲增強(qiáng)成像（DE-MRI）、光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（SPECT）、超聲心動(dòng)圖等。但對(duì)早期評(píng)估MIA的面積仍須進(jìn)一步的研究與探討?，F(xiàn)將無創(chuàng)性檢測(cè)對(duì)評(píng)估MIA的方法作一綜述。

【關(guān)鍵詞】 心肌梗死面積評(píng)估；selvester QRS記分法； QRS波終末變形；肌鈣蛋白

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.217

AMI一直是臨床常見急危重癥， 國內(nèi)每年約有100萬人死于該病， 對(duì)人們的健康構(gòu)成極大威脅。目前用于評(píng)估MIA的方法包括病理學(xué)尸檢、心電學(xué)技術(shù)、心肌損傷標(biāo)志物、核磁共振延遲增強(qiáng)成像（DE-MRI）、光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（SPECT）、超聲心動(dòng)圖等， 其中除病理學(xué)尸檢是評(píng)估MIA的金標(biāo)準(zhǔn)[1]外， 其他方法均各有利弊， 但多為發(fā)病后期的檢測(cè)方法， 因此無法進(jìn)行早期判斷。

1 心電selvester QRS記分法

心電selvester QRS記分法是通過心電圖反映心室除極的細(xì)微變化來評(píng)估心梗的部位和梗死面積[1]， 包括54項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)， 共32分， 每分對(duì)應(yīng)3%左室梗死面積[2]。該法雖計(jì)算項(xiàng)目繁瑣、診斷報(bào)告延長(zhǎng)， 但僅通過常規(guī)心電圖即可估算MIA， 簡(jiǎn)單易行、重復(fù)性好、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠， 而DE-MRI、SPECT、超聲心動(dòng)圖等均存在儀器設(shè)備昂貴、費(fèi)用較高、需注射造影劑進(jìn)行檢查和AMI早期無法及時(shí)檢查等缺點(diǎn)。

2 QRS波終末變形

QRS波終末變形（terminal QRS distortion， TQRSD）， 包括①在QRS波形的導(dǎo)聯(lián)中， J點(diǎn)從等電位起高于R波幅度的50%以上， 見圖1；或②在無Q波導(dǎo)聯(lián)中（呈Rs型）， S波消失， 見圖1。

由于R波幅度及ST段抬高受很多因素影響， 所以ST段幅度的測(cè)量不能準(zhǔn)確估計(jì)缺血的嚴(yán)重程度， 相比之下QR型導(dǎo)聯(lián)的J點(diǎn)到R波的高度很少受非缺血因素的影響， 能夠?qū)θ毖秶M(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。徐兆龍等報(bào)道AMI心電圖QRS波終末變形對(duì)直接經(jīng)皮冠脈介入療效有所降低， 可能與QRS波終末變形患者最終MIA大， 左室重構(gòu)明顯降低左室功能有關(guān)[3]。

3 肌鈣蛋白檢測(cè)

肌鈣蛋白（troponin， cTn）是心肌肌原纖維細(xì)絲上的調(diào)節(jié)收縮蛋白， 主要由cTnⅠ、cTnC、cTnT三個(gè)亞單位組成， cTnl與骨骼肌型的氨基酸序列存在40%的差異， 故具有心臟特異性。AMI后3～4 hcTnl開始升高， 11～24 h達(dá)到峰值， 7～10 d恢復(fù)正常， AMI后cTnl峰值的出現(xiàn)是心肌標(biāo)志物釋放與清除達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡的最高值。2007及2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合委員會(huì)（ESC/ACC）修訂了心肌梗死全球統(tǒng)一定義， 建議使用cTn作為AMI的主要診斷指標(biāo)， 并以cTn第99百分位值及其動(dòng)態(tài)變化作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)[4， 5]， 因傳統(tǒng)cTn檢測(cè)法分析性能未能達(dá)到此要求， 故推出高敏肌鈣蛋白（high sensitive cardiac troponin， hs-cTn）檢測(cè)法， 使上述目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。簡(jiǎn)而言之， 傳統(tǒng)cTn檢測(cè)法與hs-cTn檢測(cè)法均為對(duì)cTn的檢測(cè)， 只是后者檢測(cè)方式更快速、敏感[6]。cTn評(píng)估MIA已成為近年來國外研究的熱點(diǎn)， Hallén J等[7]對(duì)227名首次出現(xiàn)ST段抬高的AMI患者進(jìn)行研究， 分別于入院24 h和48 h進(jìn)行cTnI測(cè)定， 并與入院7 d、120 d心臟磁共振成像（CMR）評(píng)估的MIA進(jìn)行相關(guān)性分析， 發(fā)現(xiàn)cTnI是早期評(píng)估MIA的有用指標(biāo)。Chia S等[8]對(duì)378名ST段抬高型AMI患者進(jìn)行研究， 分別于冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)前及術(shù)后72 h連續(xù)監(jiān)測(cè)cTnI， 并與入院5、30 dSPECT測(cè)定MIA結(jié)果進(jìn)行比較， 發(fā)現(xiàn)當(dāng)72 h內(nèi)cTnI>5 ng/ml時(shí)， 發(fā)生大面積心肌梗死的敏感性為90%。Jonas Hallén等[9]在關(guān)于cTn評(píng)估MIA的綜述中， 列舉了近年來研究cTnT或cTnI與MIA關(guān)系的25篇文章， 最后指出cTn對(duì)于評(píng)估MIA提供了非常有用的信息， 特別是對(duì)ST段抬高型AMI患者， 同時(shí)建議進(jìn)行更多的臨床研究來進(jìn)一步了解cTn與MIA之間的關(guān)系。國內(nèi)對(duì)cTn與MIA之間關(guān)系的研究報(bào)道甚少， 鄭群等[10]研究表明cTnT和CK-MB峰值與入院15 d核素心肌顯像的梗死面積有良好相關(guān)性， cTnT峰值可作為非Q波型心肌梗死患者早期估測(cè)梗死面積并對(duì)近期預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)的簡(jiǎn)便而有效的指標(biāo)；邱曼等[11]以Selvester QRS計(jì)分法計(jì)算梗死面積， 研究發(fā)現(xiàn) cTnI、cTnT與心肌梗死的范圍呈正相關(guān)性。

目前用于評(píng)估MIA的方法， 多為發(fā)病后期的檢測(cè)方法， 無法早期對(duì)MIA做出評(píng)估， 國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明TQRSD、hs-cTn與MIA存在相關(guān)性， 而聯(lián)合TQRSD與hs-cTnⅠ兩者早期評(píng)估MIA的研究， 目前國內(nèi)尚未見報(bào)道。如通過常規(guī)心電圖選用Selvester QRS記分及TQRSD評(píng)估MIA， 此方法簡(jiǎn)單易行、重復(fù)性好、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、易于應(yīng)用推廣。

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[收稿日期：2015-08-25]