胡志國+王忠平+劉樂洪

【摘要】目的：對開放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折使用有限內(nèi)固定加支架外固定治療的臨床治療效果進(jìn)行觀察和分析。方法：我科針對2010年10月至2014年12月在我院進(jìn)行創(chuàng)傷救治中，凡涉及四肢關(guān)節(jié)開放性骨折，急診清創(chuàng)、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有限固定加支架外固定治療的調(diào)查研究。結(jié)果：經(jīng)過長達(dá)5至36個月（平均14個月）的隨訪。獲知接受嚴(yán)密清創(chuàng)、有限內(nèi)固定加支架外固定治療的患者全部骨性愈合。依據(jù)Hohl標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，優(yōu)良率不低于87%。結(jié)論：治療開放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的有效方法中，有限內(nèi)固定加支架外固定的治療手段相對優(yōu)良。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；有限復(fù)位內(nèi)；固定支架；外固定術(shù)

1、資料與方法

1.1臨床資料

本組患者損傷均屬開放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，共55例。其中男41例，女14例；年齡介于25歲到56歲，統(tǒng)計(jì)年齡約37歲。依據(jù)四肢關(guān)節(jié)部位分類：肘關(guān)節(jié)8例，膝關(guān)節(jié)21例、腕關(guān)節(jié)12例、踝關(guān)節(jié)14例。

1.2治療方法

手術(shù)一般在傷后8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。針對骨折分類不同，分別根據(jù)其特點(diǎn)，對軟組織損傷較輕的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用嚴(yán)格清創(chuàng)，去掉壞死、失活組織，對傷口不便于骨折固定者，適當(dāng)擴(kuò)大傷口，適當(dāng)復(fù)位骨折，使用克氏針固定，根據(jù)需要可經(jīng)皮行克氏針固定，在“C”型臂透視機(jī)下見骨折固定可靠，予以反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)，重建關(guān)節(jié)囊，留置引流管，在關(guān)節(jié)近、遠(yuǎn)端骨干各打入支架螺釘，予以支架行關(guān)節(jié)功能位支架外固定。血管吻合后，肢體近端捆縛止血帶，修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、關(guān)節(jié)囊，術(shù)后使用外固定支架固定關(guān)節(jié)近、遠(yuǎn)端，可在“C臂透視機(jī)下行骨折斷端復(fù)位，根據(jù)術(shù)中情況可適當(dāng)調(diào)整，使用支架便于復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊、穩(wěn)定關(guān)節(jié)。術(shù)中為減少出血，使用氨甲環(huán)酸，止血裝置，對于骨折塊，可使用克氏針或空心螺釘或拉力螺釘固定，術(shù)后修復(fù)關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶。

上肢關(guān)節(jié)開放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨拆對于肘、腕關(guān)節(jié)開放性骨折者，術(shù)前評估手指遠(yuǎn)端感覺、神經(jīng)、血供，因肘、腕部開放性骨折損傷神經(jīng)、血管可能性大，術(shù)后外支架需調(diào)整到功能位，固定時(shí)間不宜太長，一般1月左右，術(shù)后指導(dǎo)功能鍛煉。肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最好都采用克氏針固定，針尾留于皮外，便于拔出；術(shù)中注意勿損傷橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)，以及肘部血管，術(shù)前予以找出并保護(hù)；肘關(guān)節(jié)支架置于肘后，術(shù)后行肩、腕功能鍛煉。1月后復(fù)查X光片，若異常可松開支架行關(guān)節(jié)微動鍛煉。腕關(guān)節(jié)處開放性骨折后，解剖結(jié)構(gòu)紊亂，需術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)，使用直徑1.5mm克氏針固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，探查神經(jīng)、血管、肌腱，有損傷者予以修復(fù)；術(shù)后在橈骨離傷口5cm遠(yuǎn)處打入外支架螺釘，在手第2、3掌骨打入外支架螺釘（螺釘穿過2、3掌骨），手腕行功能位固定，術(shù)后1月松開支架螺釘行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

下肢開放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：膝、踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在臨床中較多見，尤其膝關(guān)節(jié)開放性損傷較多，骨折后易損傷交叉韌帶、半月板、內(nèi)外側(cè)韌帶、股骨髁、脛骨平臺等，術(shù)中仔細(xì)探查以防漏診；探查傷口內(nèi)損傷情況，對于骨折塊，因骨折塊大，承重力較重，最好使用拉力螺釘、空性螺釘固定，小骨折塊使用克氏針固定，關(guān)節(jié)面臺階<2mm，骨折復(fù)位后，修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶，修復(fù)半月板，術(shù)中反復(fù)多次沖洗關(guān)節(jié)，使用氨甲環(huán)酸以及其他止血裝置，留置引流管；在股骨、脛骨前方植入外支架螺釘，膝關(guān)節(jié)屈曲20度左右牢固固定。對于踝關(guān)節(jié)開放性骨折者，術(shù)中注意修復(fù)關(guān)節(jié)面，注意踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)深、淺韌帶，脛腓韌帶，注意踝穴解剖結(jié)構(gòu)，若脛腓韌帶斷裂，需使用拉力螺釘將脛腓骨固定，內(nèi)踝固定行空心螺釘固定即可，外踝骨折可使用較粗克氏針固定于腓骨干上。術(shù)中修復(fù)踝關(guān)節(jié)斷裂的肌腱、韌帶，同上法處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷組織及傷口。術(shù)后使用外支架，將脛骨、跟骨、距骨固定于功能位；術(shù)后1月攝片，若無異常松開支架關(guān)節(jié)并行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3評估標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)Hohl判定方法，以①自我評價(jià)評分；②疼痛；③主動活動能力；④活動范圍；⑤穩(wěn)定性；來進(jìn)行綜合性評分，90分以上者為優(yōu)；80分以上者為良；60分以上者為可；60分以下者為差。29例為優(yōu)，19例為良，5例可，2例為差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對文中所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X²檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、結(jié)果

為了調(diào)查開放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有限關(guān)節(jié)內(nèi)固定支架外固定術(shù)，術(shù)后對于55例接受手術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，經(jīng)過5至36個月（平均14個月）的隨訪。經(jīng)X照相檢查，55例手術(shù)病例均全部愈合，無施術(shù)部位固定物松動、斷裂及骨不連等現(xiàn)象。在Hohl標(biāo)準(zhǔn)下，優(yōu)良率也不低于87%左右。治療效果被患者充分認(rèn)可。

3、討論

開放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是常見骨折類型，多為嚴(yán)重暴力所致，往往根據(jù)外力的輕重和角度的不同，導(dǎo)致骨折的類型也大不相同。伴著不斷完善的技術(shù)支持，嚴(yán)格清創(chuàng)后有限關(guān)節(jié)內(nèi)固定加支架外固定治療方法，被臨床認(rèn)同和使用，已經(jīng)在治療開放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中，明顯取得成效。