杜洲舸 朱偉智 高文波 陳特磊 湯春波 姚許平

[摘要] 目的 比較分析后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)與開放性腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的手術(shù)效果。 方法 選擇2010年1月～2013年1月我院行后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)患者30例作為腹腔鏡組，同時(shí)選擇同期行開放性腎癌根治術(shù)30例患者作為對(duì)照組，比較兩組各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；同時(shí)對(duì)兩組并發(fā)癥情況進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 腹腔鏡組患者術(shù)后無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間60～220 min，術(shù)中出血量20～180 mL。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間2～3 d，腸功能恢復(fù)時(shí)間1～4 d，住院時(shí)間6～13 d。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但腹腔鏡組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組無一例出現(xiàn)切口感染、深靜脈血栓發(fā)生，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率10%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)30%，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 與開放性腎癌根治術(shù)比較，后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌具有出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)；開放性腎癌根治術(shù)；局限性腎癌 ；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R737.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）33-0013-03

腎癌是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，占腎惡性腫瘤85%左右，近年來其發(fā)病率逐年升高[1]。根治性腎切除術(shù)是腎癌最主要的治療方法，目前根治性腎切除術(shù)一直被認(rèn)為是治療局限性腎癌（1ocalized renal cell carcinoma）最有效的方法[2]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷大，患者術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等，因此在臨床中應(yīng)用受限。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡腎癌根治術(shù)已經(jīng)成為治療局限性腎癌的常用方法。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)后腹腔入路的腹腔鏡腎癌根治術(shù)易控制腎門，術(shù)中解剖清晰，可以發(fā)現(xiàn)早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且術(shù)中不擠壓腎腫瘤[3-4]。本研究旨在比較分析后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)與開放性腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年1月我院行后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)患者30例作為腹腔鏡組，其中男18例，女12例，年齡最小35歲，最大70歲，腫瘤部位：左側(cè)18例，右側(cè)12例。腫瘤直徑3～11 cm，平均（4.3±0.9）cm。腫瘤突出腎臟表面21例，位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)9例。臨床表現(xiàn)：其中腰部疼痛16例，明顯消瘦11例，無痛性肉眼血尿25例，6例無明顯癥狀及體征，僅體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。同時(shí)選擇同期行開放性腎癌根治術(shù)30例患者作為對(duì)照組，其中男19例，女11例，年齡最小38歲，最大72歲。腫瘤部位：左側(cè)17例，右側(cè)13例。腫瘤直徑2～10 cm，平均（4.4±0.8）cm。腫瘤突出腎臟表面22例，位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)8例。臨床表現(xiàn)：其中腰部疼痛11例，明顯消瘦9例，無痛性肉眼血尿23例，5例無明顯癥狀及體征，僅體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。兩組入選對(duì)象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間比較具有可比性。所有入選對(duì)象術(shù)前CT提示為局限性腎癌，術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查示無重要臟器疾病，未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且對(duì)側(cè)腎功能良好。兩組入選對(duì)象均簽署知情同意書。兩組患者的一般資料比較見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組行后腹腔鏡下腎癌根治術(shù) 全麻，取健側(cè)臥位，建立CO2氣腹，壓力12～15 mmHg。首先沿腹壁背側(cè)腎周筋膜內(nèi)向上依次分離腎臟背側(cè)、腎上極、腹側(cè)、下極、腎動(dòng)靜脈及輸尿管上段，完整切除腎周圍脂肪囊。處理腎動(dòng)靜脈，先處理腎動(dòng)脈，應(yīng)用超聲刀切開腎動(dòng)脈鞘，顯露2～3 cm腎動(dòng)脈，以Hem-O-lok三重夾閉后剪斷，然后同法以Hem-O-lok處理腎靜脈。游離腎臟取出標(biāo)本，將切除的腎臟放入自制的標(biāo)本袋，延長腋后線肋緣下切口，取出標(biāo)本。

1.2.2 對(duì)照組行開放性腎癌根治術(shù) 全麻，患者取健側(cè)臥位，于肋緣下行18 cm斜切口，切開腰背筋膜，推開腹膜進(jìn)入腹膜后間隙。沿腰大肌將腎臟及腎周脂肪囊背側(cè)分離，沿側(cè)后腹膜分離腎臟及腎周脂肪囊。游離輸尿管并切斷結(jié)扎，于腎上腺平面分股切斷結(jié)扎腎上極組織，完全顯露腎蒂，腎蒂鉗鉗夾切斷腎蒂，取出腎癌標(biāo)本。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；②并發(fā)癥：切口感染、深靜脈血栓形成、腹膜損傷、氣胸、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，分別應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)比較

腹腔鏡組患者術(shù)后無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間60～220 min，術(shù)中出血量20～180 mL。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間2～3 d，腸功能恢復(fù)時(shí)間1～4 d，住院時(shí)間6～13 d。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。具體見表2。由表2統(tǒng)計(jì)分析可知，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但腹腔鏡組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）。腹腔鏡組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有病例術(shù)中、術(shù)后均未輸血，術(shù)后未鎮(zhèn)痛。

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較

腹腔鏡組無一例出現(xiàn)切口感染、深靜脈血栓發(fā)生、腹膜損傷，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率10%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)30%，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組術(shù)后1例出現(xiàn)皮下氣腫，2 d后消失。見表3。

3 討論

腎癌又稱為腎細(xì)胞癌或腎腺癌，是最常見的腎臟惡性腫瘤之一，男女發(fā)病率之比約為2∶1，各個(gè)年齡段均可發(fā)病。腎癌根治術(shù)是局限性腎癌公認(rèn)的治療金標(biāo)準(zhǔn)，也是唯一可能治愈局限性腎癌的手術(shù)方式[5-6]。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下手術(shù)由于腹腔鏡可多角度觀察、放大手術(shù)野，且手術(shù)操作精確，分離解剖仔細(xì)，可以減少術(shù)中出血和損傷，且并發(fā)癥少。腹腔鏡下腎癌根治術(shù)較開放性腎癌根治術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡腎癌根治術(shù)逐漸取代了傳統(tǒng)開放性手術(shù)，成為局限性腎癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。腎臟為腹膜后位器官，一般認(rèn)為采取后腹膜入路，可減少腹腔器官損傷、胃腸功能紊亂及發(fā)生感染的幾率[7]。后腹腔鏡腎癌根治術(shù)不用移動(dòng)腹腔內(nèi)器官或組織，能早期控制腎動(dòng)脈，減少腫瘤轉(zhuǎn)移，避免打開腹膜，減少損傷腹膜器官的機(jī)會(huì)。后腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵為認(rèn)清解剖層面及處理腎蒂。建議應(yīng)用超聲刀，可以更好地止血，辨認(rèn)解剖層面，避免誤傷其他臟器。腎蒂的處理，先處理腎動(dòng)脈，再處理腎靜脈，可以縮小腎臟體積，有利于腹腔鏡操作[8-10]。術(shù)中先游離腰大肌與腎周筋膜間隙，選擇無血管平面入路解剖腎周間隙，游離出腎動(dòng)脈后夾閉腎動(dòng)脈可減小腎臟體積，有利于其后的腹膜后空間分離，從而減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，且符合腫瘤控制的原則[11-14]。同時(shí)先游離腎臟下極，離斷輸尿管后再游離腎上極，使腎臟有個(gè)吊帶懸吊作用，便于腎臟上極的分離。且后腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小，出血少，尤其是對(duì)腰部肌肉群損傷小，有助于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后腰部活動(dòng)受限也相對(duì)較小，縮短了住院時(shí)間[15-18]。本研究表2對(duì)腹腔鏡組與對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間進(jìn)行比較分析，結(jié)果證實(shí)，腹腔鏡組的術(shù)中出血量（167.2±25.3）mL，顯著少于對(duì)照組的術(shù)中出血量（231.5±33.6）mL，且腹腔鏡組的住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。與龔小新等[19]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的。術(shù)中出血和周圍臟器損傷是后腹腔鏡腎癌根治術(shù)術(shù)中主要并發(fā)癥，術(shù)中分離解剖腎動(dòng)脈時(shí)，右側(cè)應(yīng)盡量在下腔靜脈后方，左側(cè)應(yīng)盡量靠近腹主動(dòng)脈，防止漏扎腎動(dòng)脈分支導(dǎo)致出血。本研究對(duì)腹腔鏡組與對(duì)照組的并發(fā)癥情況進(jìn)行比較分析顯示，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率10%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)30%，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），說明腹腔鏡下腎癌根治術(shù)較開放性腎癌根治術(shù)并發(fā)癥少。王磊等[20]將行開放性腎癌根治術(shù)治療的21例局限性腎癌患者作為對(duì)照組，行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治的局限性腎癌患者21例作為觀察組，結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間及術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)與開放性腎癌根治術(shù)比較，后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)具有術(shù)中出血少，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，為治療局限性腎癌的有效方法之一。

綜上，與開放性腎癌根治術(shù)比較，后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌具有出血少、并發(fā)癥等優(yōu)勢，值得推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王中華，劉玉明，鄧釗晉，等. 后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)的臨床體會(huì)[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（17）：40-41.

[2] 單存密. 后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療腎癌20例分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2011，34（6）：238-239.

[3] 劉久敏，陳慶科，冼志勇，等. 后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的安全性研究[J]. 癌癥進(jìn)展，2012，10（3）：285-288.

[4] 裴昌松，武藝，彭啟宇，等. 后腹腔鏡腎癌根治術(shù)（附47例報(bào)告）[J]. 山東醫(yī)藥，2010，50（40）：62-63.

[5] 肖茂林. 腹腔鏡和開放根治性腎切除術(shù)治療T2期腎癌的療效及安全性比較[J]. 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2013，11（4）：327-328.

[6] 舒鐵環(huán)，向桂橋，劉祚君，等. 后腹腔鏡下根治性腎切除治療腎癌效果觀察[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（32）：43-44.

[7] Kaneko G，Miyajima A，Kikuchi E，et al. The benefit of laparoseopic partial nephrectomy in high body mass index patients[J]. Jpn J Clin Oncol，2012，42（7）：619-624.

[8] 楊茂林，余閆宏，肖民輝，等. 后腹腔鏡根治性腎切除與腎部分切除中轉(zhuǎn)開放的危險(xiǎn)因素分析[J]. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（12）：91-95.

[9] 盧尚光，高宏君、梁泰生，等. 后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療腎癌的臨床研究[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（4）：309-310.

[10] 韓鋒，楊小淮，陳志軍，等. 后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療腎腫瘤21例臨床體會(huì)[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013， 12（5）：552-554.

[11] 王昌兵，顧恒，袁宇峰，等. 后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療局限性腎癌42例[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2014，6（1）：107-108.

[12] 黃興，石洪波，王蕾，等. 后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)與開放手術(shù)治療局限性腎癌的療效比較[J]. 現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2010，11（1）：16-18.

[13] 李前躍，王礪，李志坤，等. 后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)65例臨床療效分析[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志，2012，6（1）：14-15.

[14] 王林輝，王梁，楊波，等. 后腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放手術(shù)治療T1期腎癌的比較[J]. 中華泌尿外科雜志（電子版），2010，31（2）：151-153.

[15] 陸陽，宋永勝. 后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)與開放性腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的臨床分析[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2014， 43（9）：1046-1047.

[16] 徐遵禮，王林輝，陳偉，等. 經(jīng)腹與經(jīng)后腹膜途徑行腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的臨床療效比較[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32（9）：938-941.

[17] 莊永祥，梁國標(biāo)，陳宗平，等. 后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)11例報(bào)告[J]. 貴州醫(yī)藥，2014，38（2）：143-144.

[18] 楊軍，陳志朋，馬強(qiáng)，等. 后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的臨床療效[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，37（2）：183-184.

[19] 龔小新. 后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2010，27（1）：245-246.

[20] 王磊，鄭昕，孫洵，等. 后腹腔鏡根治性與開放性腎切除術(shù)治療局限性腎癌效果觀察[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2013， 24（3）：675-676.

（收稿日期：2015-07-22）