肖兆妍 宋娟 史長喜 孫運乾 劉向榮 茆慶洪

[摘要] 目的 評價鼻咽通氣道在肥胖患者子宮頸環(huán)形電切（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）術(shù)中應(yīng)用的可行性及有效性。 方法 選擇2012年10月～2015年9月在我院行LEEP術(shù)的肥胖患者40例，隨機分為兩組，每組20例。A組（對照組）采用在靜脈麻醉過程中采用普通鼻導(dǎo)管通氣，B組（實驗組）采用鼻咽通氣道供氧。兩組患者均采用丙泊酚與芬太尼靜脈復(fù)合全身麻醉。記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后即刻（T1）、擴宮時（T2）、宮頸錐形切除時（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及脈搏氧飽和度（SpO2）；比較兩組患者的手術(shù)時間、清醒時間、上呼吸道梗阻情況及患者滿意度。 結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時間、蘇醒時間、丙泊酚用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者在麻醉誘導(dǎo)后MAP、HR及SpO2均出現(xiàn)不同程度下降，部分時點差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組與A組相比，呼吸抑制及上呼吸道梗阻的發(fā)生率明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 鼻咽通氣道供氧能明顯降低肥胖患者在子宮頸環(huán)形電切術(shù)中呼吸抑制的發(fā)生率，提高了麻醉的安全性。

[關(guān)鍵詞] 鼻咽通氣道；肥胖；靜脈麻醉；子宮頸環(huán)形電切術(shù)

[中圖分類號] R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）34-0018-03

Application of nasopharyngeal airway in the obese patients undergoing loop electrosurgical excision procedure

XIAO Zhaoyan SONG Juan SHI Changxi SUN Yunqian LIU Xiangrong MAO Qinghong

Department of Anesthesiology， the Affiliated Hospital of Integrated Traditional Chisnese and Western Medicine， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210028， China

[Abstract] Objective To assess the feasibility and effectiveness of nasopharygeal airway in the obese patients undergoing loop electrosurgical excision procedure（LEEP）. Methods Forty obese patients scheduled for LEEP from Oct 2012 to Sep 2015 were equally randomized into two groups with 20 patinets in each group（n=20）， Group A（control group） with nasal catheter and group B（experimental group） with nasopharyngeal airway during the process of the anethesia. All subjects accepted total intravenous anesthesia with fentanyl combined with propofol. The mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR） and oxygen saturation （SpO2） were recorded before anesthesia induction（T0）， after anesthesia induction （T1）， dilation of cervic（T2）， cone excision of cervical （T3） and the end of the surgery（T4）. The required dosage of propofol， surgical time， awakening time， the incidence of hypoxemia， upper respiratory tract obstruction and the satisfaction of the patients were calculated. Results There were no significant difference in surgical time， recovery time and the required dosage of propofol（P>0.05）. MAP， HR， and SpO2 in groups of A and B were lower during operation than those at T0 （P<0.05）. Compared to group A， the incidence of respiratory depression and upper airway obstruction were decreased（P<0.05）. Conclusion Nasopharygeal airway can reduce the incidence of hypoxemia in obese patients， and increase the safety of anethesia.

[Key words] Nasopharygeal airway； Obesity； Intravenous anesthsia； Loop electrosurgical excision procedure（LEEP）

宮頸病變多發(fā)生于育齡期女性，近年來患者趨于年輕化。子宮頸環(huán)形電切（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）術(shù)操作簡單、恢復(fù)快，可獲得不影響病理檢查[1，2]的完好組織標(biāo)本，不僅可用于診斷宮頸病變，而且可以治療宮頸癌前病變，目前已經(jīng)成為婦科一種常見的微創(chuàng)手術(shù)[3]。子宮頸環(huán)形電切術(shù)通常采用靜脈全身麻醉，常用的方法為丙泊酚復(fù)合芬太尼靜脈注射。雖然無痛技術(shù)使患者在手術(shù)過程中舒適、無痛苦回憶，但肥胖患者因呼吸、循環(huán)系統(tǒng)一系列生理和病理改變使麻醉風(fēng)險大大增加[4]。因此，如何維持肥胖患者行LEEP術(shù)時呼吸道的通暢是所有麻醉醫(yī)生需要面對的關(guān)鍵問題。本文旨在觀察鼻咽通氣道在肥胖患者行子宮頸環(huán)形電切術(shù)中維持呼吸道通暢的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年10月～2015年9月自愿接受無痛LEEP術(shù)的肥胖患者40例，均為女性，年齡20～55歲，ASAⅠ～Ⅱ，BMI>28 kg/m2。對于近期有上呼吸道感染史、出血性疾病、返流性食管炎、Mallampti分級Ⅲ以上或咽喉部肌肉有異常改變，如呼吸暫停睡眠綜合征患者予以排除。所有患者隨機分為觀察組和對照組，各20例。兩組的年齡、性別構(gòu)成比和病情差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 器材 鼻咽通氣道（Tyco，泰科醫(yī)療器材國際貿(mào)易有限公司，美國）。

1.2.2 麻醉方法 所有患者麻醉前禁食禁飲6～8 h，入室后取膀胱截石位，建立靜脈通路，監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）和脈搏氧飽和度（SpO2）。①A組（鼻導(dǎo)管供氧組）患者鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧（5 L/min），手術(shù)前3 min緩慢靜脈推注芬太尼1 μg/kg，注藥時間30 s。術(shù)前1 min靜脈緩慢推注丙泊酚劑量1.5 mg/kg。待睫毛反射消失后開始手術(shù)。②B組（鼻咽通氣道供氧組）患者首先潤滑通氣良好的一側(cè)鼻孔及鼻咽通氣道，然后緩慢置入鼻咽通氣道。所需長度為同側(cè)鼻翼根部至耳垂的長度加2 cm[5]。鼻咽通氣道放置成功后，鼻導(dǎo)管放置與鼻咽通氣道口持續(xù)供氧（5 L/min），此后同A組一樣，術(shù)前3 min緩慢靜脈推注芬太尼1 μg/kg，注藥時間30 s。術(shù)前1 min靜脈緩慢推注丙泊酚劑量1.5 mg/kg。待睫毛反射消失后開始手術(shù)。

兩組患者術(shù)中如有體動時單次推注丙泊酚20 mg，操作中嚴(yán)密觀察患者的生命體征的改變，手術(shù)結(jié)束前1 min停止推注丙泊酚，B組同時拔除鼻咽通氣道。當(dāng)血壓下降至MAP<60 mmHg，靜脈注射麻黃素6 mg，心率<50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉期間觀察并記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、擴宮時（T2）、宮頸錐形切除時（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）的MAP、RR、HR和SpO2，記錄手術(shù)時間、清醒時間及丙泊酚總用量，SpO2下降至90%～95%及SpO2<90%的病例例數(shù)以及上呼吸道梗阻的情況。SpO2在90%～95%之間為輕度呼吸抑制，SpO2低于90%為重度呼吸抑制。肥胖患者的給藥劑量如果按照實際體重給藥往往過量，所以本研究中采用矯正體重=標(biāo)準(zhǔn)體重+（實際體重-標(biāo)準(zhǔn)體重）×20%。本研究中將上呼吸道梗阻程度分為3級，輕度為患者出現(xiàn)低調(diào)的鼾聲，胸廓起伏無明顯改變或略增強，無三凹征出現(xiàn)；中度為患者鼾聲較高調(diào)，胸廓起伏較前明顯減弱，可出現(xiàn)輕微的三凹征；重度為無明顯鼾聲，可見呼吸動作及明顯的三凹征，但無明顯胸廓起伏。如果出現(xiàn)SpO2<90%或者重度上呼吸道梗阻時立即面罩加壓給氧，通氣仍然無法改變者須置入喉罩或者行氣管插管術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料用[n（%）]示，行χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間、蘇醒時間及丙泊酚用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者所需丙泊酚總量、手術(shù)及蘇醒時間比較（x±s）

2.2 兩組患者各時點血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況比較

兩組患者麻醉誘導(dǎo)后可見MAP和HR不同程度下降。與T0比較，A組和B組在T1和T2時點的MAP和HR差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=5.30、4.90，P<0.05）。與A組相比，B組的MAP和HR在任意時點差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.27、0.43、0.51、0.10、0.79、0.41、1.23、 0.10、0.09、0.49，P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者各時點MAP及HR變化情況比較（x±s）

注：與T0比較，*P<0.05

2.3 兩組患者SpO2、上呼吸道梗阻情況及患者滿意度比較

術(shù)中A組有10例出現(xiàn)呼吸抑制，其中6例為輕度呼吸抑制，無需處理，在1 min內(nèi)恢復(fù)正常，4例因呼吸暫停予面罩加壓給氧數(shù)次后恢復(fù)正常。B組有3例出現(xiàn)輕度呼吸抑制，無需處理，均于1 min內(nèi)恢復(fù)正常，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組有11例出現(xiàn)上呼吸道梗阻的現(xiàn)象，8例為輕度，3例為中度。B組僅有3例出現(xiàn)舌根后墜的現(xiàn)象，均為輕度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者SpO2、舌根后墜情況及患者滿意比較[n（%）]

注：與A組比較，*P<0.05

3 討論

宮頸錐切術(shù)一般手術(shù)時間較短，疼痛以擴張、牽拉宮頸和宮頸錐切時較劇烈，部分患者可因疼痛刺激引起反射性迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，出現(xiàn)類似人工流產(chǎn)綜合征的反應(yīng)，疼痛刺激引起患者四肢扭動及臀部抬高，使手術(shù)操作風(fēng)險和難度增加，因此需要充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛使患者快速入睡，術(shù)畢能夠迅速清醒。

丙泊酚作為一種新型靜脈麻醉藥，因其起效快、維持時間短、鎮(zhèn)靜遺忘作用強、清醒質(zhì)量高，可控性佳，停藥后迅速清醒，并具有一定的止吐作用，可以一定程度上減少術(shù)后的惡心、嘔吐的發(fā)生率[6，7]，最適合短小手術(shù)的麻醉，但遇到疼痛等強刺激時常需要加深麻醉，增加劑量后產(chǎn)生劑量依賴的呼吸和循環(huán)抑制[8]。芬太尼為人工合成的強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，為阿片受體激動劑，作用迅速，靜脈注射1 min即起效，4 min達(dá)到作用高峰，丙泊酚與芬太尼合用降低了不良反應(yīng)，達(dá)到很好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[9]，成為子宮頸環(huán)形切除術(shù)患者的較理想的麻醉配伍[10]。需要引起我們重視的是丙泊酚具有明顯的擴張外周血管、抑制血管運動中樞和呼吸中樞的作用[11]，芬太尼也具有抑制呼吸中樞，同時降低對二氧化碳的反應(yīng)性[12]，二者聯(lián)合使用可明顯降低肥胖患者的血氧飽和度，增加了肥胖患者的麻醉風(fēng)險。

肥胖患者多伴隨胸廓順應(yīng)性下降，功能殘氣量小，氧儲備能力低并且耗氧量高，耐受缺氧的時間很短，所以麻醉前應(yīng)充分供氧以提高患者的氧儲備[13]。肥胖患者咽部脂肪組織堆積、舌體肥大使咽腔狹窄，特別是患者在麻醉狀態(tài)下，呼吸道因咽喉部肌肉塌陷失去支撐，致使呼吸道梗阻，經(jīng)普通的鼻導(dǎo)管吸氧通常不能有效改善缺氧狀態(tài)，甚至通過抬高下頜進(jìn)行加壓給氧等等，雖然在一定程度上可以緩解上呼吸道梗阻，但存在費時費力且效果不理想等缺點。

為此，為了改善肥胖患者的通氣及血氧飽和度，我科在LEEP手術(shù)中使用了鼻咽通氣道（nasopharngeal airway），它是一種簡易方便的聲門外通氣裝置，質(zhì)地柔軟、無刺激性，具有良好的彈性及硬度，能保持一定的彎度，又有可塑性，不易被折曲或壓扁。在選擇鼻咽通氣時，依據(jù)患者的年齡、性別等選擇合適型號，一般鼻孔至?xí)挼拈L度為同側(cè)鼻翼根部至耳垂根的長度加長2 cm。術(shù)前應(yīng)檢查鼻腔的通透性，并選擇通氣性良好的一側(cè)插入，只要粗細(xì)適合，長短適中，導(dǎo)管前端正好位于聲門口，有效支撐起咽后壁，據(jù)報道一方面可以解決咽腔組織對聲門的梗阻[14]，另一方面，當(dāng)出現(xiàn)一過性呼吸抑制時，也可以更有效地進(jìn)行短暫間歇的正壓通氣，提高面罩通氣的效率，保證正常通氣量[15]。與A組比較，B組沒有發(fā)生中度至重度上呼吸道梗阻，出現(xiàn)輕度上呼吸道梗阻者也明顯減少，說明鼻咽通氣道的確可以維持上呼吸道通暢，減輕上呼吸道梗阻所致的缺氧癥狀。雖然鼻咽通氣道可以維持上呼吸道的通暢，但是B組仍然有3例患者SpO2小于95%，但該3例患者出現(xiàn)短暫的RR下降、呼吸幅度減小，給予短暫的面罩輔助通氣后SpO2很快上升至100%，考慮為一過性的呼吸抑制所致。說明鼻咽通氣道僅適用于解除上呼吸道梗阻，如舌根后墜，并不能完全解決有效通氣量不足的問題，仍需注意減慢麻醉藥物推注速度，保留患者自主呼吸及必要的搶救設(shè)備。

有研究表明，患者在留置鼻咽通氣道時，會出現(xiàn)血壓波動，說明鼻咽通氣道的放置會給患者帶來一定的不適感，我們選擇比鼻腔有效通氣面積稍小一些的鼻咽通氣道，也是為了保證患者有效通氣的前提下，盡可能地減少對患者的不良刺激。本研究B組術(shù)后也有1例患者對于鼻咽通氣道的放置感覺不適，所以需要術(shù)前跟患者積極溝通，權(quán)衡利弊，爭得患者同意后方可使用。

綜上所述，通過比較鼻導(dǎo)管與鼻咽通氣道通氣下肥胖患者無痛LEEP術(shù)的麻醉觀察，發(fā)現(xiàn)鼻咽通氣道通氣能顯著降低低氧血癥的發(fā)生率，也為加壓給氧提供了保障，增加患者的安全性，值得推廣。

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（收稿日期：2015-10-13）