喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺技術(shù)在困難氣道中的應(yīng)用

郭文俊,金孝岠,朱美芳,魯美靜,姚衛(wèi)東,周煒,喻君

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院麻醉科,安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討喉上神經(jīng)阻滯(superior laryngeal nerve block,SLNB)聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺技術(shù)用于纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)OB)引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管。方法：20例困難氣道患者，頸椎骨折11例，下頜骨骨折(張口度<3 cm)9例，采用雙側(cè)SLNB聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉，保留自主呼吸，F(xiàn)OB引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔清醒插管。觀察指標(biāo)：患者入室時(shí)(T1)、插管前(T2,導(dǎo)管通過鼻腔后)、插管后即刻(T3)、插管后2 min(T4，麻醉誘導(dǎo)前)及插管后5 min(T5，麻醉誘導(dǎo)后即刻)各時(shí)點(diǎn)心率、血壓、SpO2變化；記錄氣管插管所用時(shí)間、SLNB成功率、一次性插管成功率、嗆咳程度、患者插管時(shí)耐受程度、插管分級(jí)、有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥等。結(jié)果：患者心率在T2、T3升高，與T1比較統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異(P<0.05)，氣管插管完成后心率下降，T4心率恢復(fù)至T1水平(P>0.05)，麻醉誘導(dǎo)后(T5)心率顯著下降(P<0.05)；血壓在導(dǎo)管通過鼻腔及咽喉壁時(shí)(T2)明顯升高，與T1比較有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；氣管插管后即刻(T3)血壓較T2下降(P<0.05)，但仍較T1高(P<0.05)，氣管插管后2 min血壓恢復(fù)到術(shù)前水平，與T1比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，誘導(dǎo)完畢后(T5)血壓顯著下降(P<0.05)。SpO2變化無(wú)臨床意義。插管時(shí)間為(35.9±13.12)s，SLNB成功率為95%，一次性氣管插管成功率95%?；颊邭夤懿骞苣褪艹潭燃皢芸瘸潭容^理想。結(jié)論：SLNB聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺麻醉運(yùn)用于FOB引導(dǎo)下，經(jīng)鼻腔清醒插管具有方法簡(jiǎn)單，氣管插管一次性成功率高，咽喉部損傷小，效果可靠，安全性高等優(yōu)點(diǎn)，是一種較為理想的困難氣道處理方法。

【關(guān)鍵詞】喉上神經(jīng)阻滯；環(huán)甲膜穿刺；清醒插管；困難氣道

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 614A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.01.020

文章編號(hào)：1002-0217(2015)01-0070-03

收稿日期：2014-04-21

作者簡(jiǎn)介：吳曉倩(1988-)，女，2012級(jí)碩士研究生，(電話)13855323201，(電子信箱)935048372@qq.com；

通訊作者江峰，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)yjsjf@126.com，.

文章編號(hào)：1002-0217(2015)01-0067-03

收稿日期：2014-09-15

作者簡(jiǎn)介：張丁(1977-)，男，主治醫(yī)師，(電話)13855189786，(電子信箱)zhangdingsky@sina.com.

Combined use of superior laryngeal nerve block with cricothyroid membranepuncture to management of difficult airwayGUOWenjun,JINXiaoju,ZHUMeifang,LUMeijing,YAOWeidong,ZHOUWei,YUJun

Department of Anesthesiology,Yijishan Hospital,Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Abstract【】Objective：To investigate the application of superior laryngeal nerve block(SLNB)technique combined with cricothyroid membrane puncture to conscious nasotracheal intubation guided by fiber bronchoscope(FOB).Methods:Twenty patients with difficult airway(11 were cervical spine fracture and 9,mandibular fractures with open mouth<3 cm) underwent conscious nasotracheal intubation guided by FOB after bilateral laryngeal nerve block and topical cricothyroid membrane puncture anesthesia while spontaneous breath was maintained.The total patients were observed regarding the heat rate(HR),mean arterial pressure(MAP) and changes of pulse oxygen saturation(SpO2) at the time of tracheal intubation(T1),before intubation(T2),the moment of intubation(T3),2 min after extubation(T4) and 5 min after extubation(T5),as well as time consumption in intubation,successful SLNB,success rate at one placement,incidence and degree of bucking,tolerance to tracheal intubation,grading of intubation and presence or absence of complication.Results:HR was significantly elevated at T2 and T3 to T1(P<0.05),yet recovered after tracheal intubation and to normal level from T4 to T1(P>0.05),and slower HR was observed at T5(P<0.05).Significantly elevated MAP was seen at T2 compared to T1(P<0.05).Although MAP was lower at T3 than T2,yet higher at T1(P<0.05),and recovered to normal level 2 min after intubation,which showed no statistical difference compared with T1(P>0.05).Significantly decreased MAP was found at T5(P<0.05),and SpO2 showed no clinical significance.The time for tracheal intubation was (35.9±13.12)seconds.Successful SLNB and success rate at one placement was 95%.The patients in general had better tolerance to tracheal intubation and moderate incidence of bucking except for the different tolerance at T4 and T5(P<0.05).Conclusion:Combined SLNB with cricothyroid membrane puncture anesthesia for conscious nasotracheal intubation guided by FOB appears to be better technique to management of patients with difficult airway,for it leads to higher success rate at one placement of the tube and less damage to laryngea pharyngis,yet safe and reliable performance.

【Key words】 superior laryngeal nerve block;cricothyroid membrane puncture anesthesia;conscious endotracheal intubation;difficult airway

困難氣道的處理是臨床麻醉中常見且棘手的問題，發(fā)生率約為1%～18%[1]，F(xiàn)OB引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管處理困難氣道，具有成功率高、定位準(zhǔn)確、損傷少、患者痛苦輕、安全等優(yōu)點(diǎn)[2]，可處理嚴(yán)重張口受限、頸椎受傷、氣管嚴(yán)重受壓等預(yù)計(jì)困難氣道患者。但由于患者清醒狀態(tài)下聲門反射活躍，F(xiàn)OB及氣管導(dǎo)管通過聲門較困難，F(xiàn)OB鏡干和氣管導(dǎo)管插入氣管時(shí)強(qiáng)烈刺激所引致的抬頭、扭頭等體動(dòng)反應(yīng)有加重頸椎病的臨床癥狀可能[3]。SLNB結(jié)合環(huán)甲膜穿刺可有效的進(jìn)行咽喉部及聲門下黏膜阻滯，既往多用于減輕氣管插管導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化。本研究旨在探討SLNB結(jié)合環(huán)甲膜穿刺下FOB引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)在困難氣道患者中的運(yùn)用及其安全性。

1資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者均簽署知情同意書。選取20例困難氣道患者，男12例，女8例，平均年齡(36±13.52)歲，其中頸椎骨折11例，下頜骨骨折、張口受限(張口度<3 cm)9例，術(shù)前ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)明顯心血管疾病和內(nèi)科合并癥。患者入室后開放靜脈,常規(guī)監(jiān)測(cè)NIBP、ECG、HR、SpO2,取平臥位，面罩吸氧。

1.2麻醉方法

1.2.1鼻腔及鼻后孔表麻選擇患者較通暢的一側(cè)鼻腔，用棉簽將復(fù)方利多卡因乳膏均勻涂抹鼻腔及鼻后孔行表面麻醉。

1.2.2環(huán)甲膜穿刺行聲門下氣管表面麻醉囑患者深呼吸數(shù)次后深吸氣并屏住，行環(huán)甲膜穿刺，回抽確認(rèn)在氣管內(nèi)，注入2%利多卡因溶液2 mL，囑患者咳嗽，行聲門下氣管黏膜表面麻醉。

1.2.3雙側(cè)SLNB囑患者去枕平臥，頭部偏向?qū)?cè)，術(shù)者左手食指觸及甲狀軟骨上角尖并固定，消毒頸部皮膚，在甲狀軟骨上角尖上外側(cè)邊緣垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度約1 cm，患者出現(xiàn)耳部放射痛，即表示已觸及喉上神經(jīng)內(nèi)支，回吸無(wú)血，即注入2%利多卡因2 mL后拔針，局部壓迫，觀察5 min，如無(wú)異常情況，以同法阻滯對(duì)側(cè)。約5 min后，病人可出現(xiàn)聲音粗鈍，表明聲帶已處于外展開放狀態(tài)。

1.2.4經(jīng)鼻FOB引導(dǎo)下氣管插管將氣管導(dǎo)管輕柔經(jīng)準(zhǔn)備好的鼻腔插至咽腔，F(xiàn)OB經(jīng)氣管導(dǎo)管置入，此時(shí)可見開放的聲門，將FOB置入近氣管隆突處，將氣管導(dǎo)管緩慢插入，通過PetCO2波形確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，聽診確定導(dǎo)管位于主氣管并妥善固定。隨即進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)患者入室時(shí)(T1)、插管前(T2)、插管后即刻(T3)、插管后2 min(T4)及插管后5 min(T5)各時(shí)點(diǎn)心率、血壓、SpO2變化；記錄氣管插管所用時(shí)間、SLNB成功率、一次性插管成功率、嗆咳程度、氣管插管耐受度、插管分級(jí)、有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥等。

1.4分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1嗆咳程度嗆咳次數(shù)分級(jí)：1級(jí)，無(wú)嗆咳；2級(jí)，1～2次，腹肌無(wú)明顯持續(xù)收縮，無(wú)屏氣；3級(jí)，3～4次；4級(jí)，5次或以上，劇烈嗆咳，腹肌明顯持續(xù)收縮，屏氣。1、2 級(jí)為滿意[4]。

1.4.2導(dǎo)管耐受程度1級(jí)，耐受良好，患者沒有反應(yīng)；2級(jí)，耐受尚可，輕微面部表情；3級(jí)，耐受較差，嚴(yán)重面部表情及嗆咳；4級(jí)，無(wú)法耐受，嚴(yán)重嗆咳及頭或手保護(hù)性運(yùn)動(dòng)。

1.4.3插管分級(jí)根據(jù)聲門運(yùn)動(dòng)情況分4級(jí): 1級(jí)，聲門開放；2級(jí)，聲門移動(dòng)；3級(jí)，聲門正關(guān)閉；4級(jí)，聲門已關(guān)閉。3～4級(jí)需重新進(jìn)行阻滯。

2結(jié)果

患者心率在T2、T3升高，與T1比較統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異(P<0.05)，氣管插管完成后心率下降，T4心率恢復(fù)至T1水平(P>0.05)，麻醉誘導(dǎo)后(T5)心率顯著下降(P<0.05)；血壓在導(dǎo)管通過鼻腔及咽喉壁時(shí)(T2)明顯升高，與T1比較有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，氣管插管后即刻(T3)血壓較T2下降(P<0.05)，但仍較T1高(P<0.05)，氣管插管后2 min血壓恢復(fù)到術(shù)前水平，與T1比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，誘導(dǎo)完畢后(T5)血壓顯著下降(P<0.05)。SpO2變化無(wú)臨床意義。見表1。

氣管導(dǎo)管通過聲門及插入氣管時(shí)，患者反應(yīng)較小，T4耐受程度較T3好(Z=3.114，P<0.01)，聲門及聲門下氣管黏膜阻滯較理想。氣管導(dǎo)管通過鼻腔時(shí)(T2)患者反應(yīng)最大，T2耐受程度顯著差于T3、T4(Z=4.337，Z=5.873，P<0.01)，鼻腔及咽后壁刺激較大(見表2)。

心率(bpm)血壓(mmHg)SpO2T181.60±8.55a83.40±4.94a97.90±0.91aT287.85±8.68b95.35±7.30b99.50±0.76bT385.75±6.49b87.85±5.72c99.80±0.41cT479.45±6.04a84.05±4.64a99.95±0.22cT565.90±5.70c65.90±5.70d99.95±0.22cF86.3771.3373.92P0.0000.0000.000

注：多組均數(shù)間兩兩比較，符號(hào)不同表示P<0.05

表2患者不同插管時(shí)間段氣管導(dǎo)管耐受程度病例數(shù)

1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)T201091T312710T420000χ241.170P0.000

氣管導(dǎo)管通過聲門進(jìn)入氣管時(shí)無(wú)明顯嗆咳，T3、T4嗆咳反射程度明顯較T2輕微(Z=3.880，Z=5.901，P<0.01)，提示該方法對(duì)聲門及聲門下氣管阻滯較完全(見表3)。

表3患者插管前后不同嗆咳反射程度病例數(shù)

1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)T201280T311801T420000χ239.064P0.000

19例患者均一次插管成功,1例患者SLNB不全，聲門反射活躍，經(jīng)重新阻滯喉上神經(jīng)后順利插管，20例患者僅1例進(jìn)行SLNB二次阻滯，一次性SLNB成功率為95%。氣管插管時(shí)間(35.9±13.12) s，最長(zhǎng)時(shí)間58 s，最短時(shí)間14 s。術(shù)后隨訪無(wú)聲嘶等相關(guān)并發(fā)癥。

3討論

喉上神經(jīng)來(lái)自靠近顱底的迷走神經(jīng)段，向下降至頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，在甲狀腺上極上方約2～3 cm處(約舌骨水平)，喉上神經(jīng)分為內(nèi)支和外支。內(nèi)支是感覺支，支配聲門上方咽部的感覺；外支在咽下縮肌側(cè)面與甲狀腺上血管伴行至甲狀腺上極，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。SLNB可使咽喉部黏膜阻滯，聲門處于開放狀態(tài)，減輕氣管插管導(dǎo)致咽喉部的強(qiáng)烈刺激，避免插管時(shí)聲門劇烈反射，創(chuàng)造良好的插管條件。研究結(jié)果顯示插管條件較為理想，聲門處于開放狀態(tài)，F(xiàn)OB及氣管導(dǎo)管通過時(shí)無(wú)明顯聲門關(guān)閉現(xiàn)象，阻滯效果較為可靠，阻滯成功率高(95%)，僅1例患者聲門反射明顯，經(jīng)二次阻滯后順利插管成功。全程SpO2>95%，較為安全。患者對(duì)氣管導(dǎo)管插入氣管耐受程度較好，但由于咽后壁難以表面麻醉，同時(shí)患者處于完全清醒狀態(tài)，在導(dǎo)管通過鼻腔過程中有一定刺激，使血流動(dòng)力學(xué)有一定程度地升高。

環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)麻醉可有效的進(jìn)行聲門下氣管黏膜表面麻醉，減輕氣管導(dǎo)管對(duì)氣管的刺激，提高患者對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受性。

有報(bào)道顯示，2%利多卡因2 mg/kg行雙側(cè)SLNB加5%利多卡因2 mg/kg行環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉是安全的[5]。本組患者用藥劑量均小于相關(guān)報(bào)道，未出現(xiàn)局麻藥相關(guān)并發(fā)癥。

有學(xué)者研究認(rèn)為，在氣管插管操作過程中，氣管導(dǎo)管對(duì)咽喉部及聲門、氣管黏膜的刺激是氣管插管最強(qiáng)的刺激，可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)血壓升高、心率增快[6]。SLNB結(jié)合環(huán)甲膜穿刺可顯著減輕氣管導(dǎo)管刺激，避免血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化。結(jié)果顯示患者氣管插管前血壓升高、心率增快，但無(wú)臨床意義，血壓、心率升高的原因?yàn)榛颊咔逍褷顟B(tài)下氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔送至咽喉部刺激導(dǎo)致。由于聲門及聲門下氣管黏膜阻滯完全，氣管插管后血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯變化，嗆咳反應(yīng)較輕，以聽診及PetCO2確認(rèn)插管成功后隨即行靜脈麻醉誘導(dǎo)。

有研究發(fā)現(xiàn)，半清醒狀態(tài)氣管插管所需時(shí)間50 s～5 min，平均約2.5 min[7]。本研究方法的插管時(shí)間(35.9±13.12) s，明顯短于半清醒狀態(tài)下插管時(shí)間，插管過程迅速，可進(jìn)一步減輕氣管插管操作導(dǎo)致的刺激。

操作注意事項(xiàng)：①操作前取得病人的理解和充分合作[8]；②由于SLNB后聲門處于開放狀態(tài)，昏迷、飽胃及誤吸的患者不宜采用；③插管側(cè)鼻腔進(jìn)行充分表面麻醉及潤(rùn)滑，可減輕導(dǎo)管經(jīng)過鼻腔時(shí)的刺激；④氣管導(dǎo)管通過鼻后孔不宜過深(15 cm左右較為適宜)，便于FOB尋找聲門；⑤由于聲門及聲門下氣管黏膜阻滯完全，F(xiàn)OB經(jīng)過聲門及進(jìn)入氣管后無(wú)明顯嗆咳反射，但可看見氣管軟骨環(huán)，繼續(xù)深入可見隆突，即可判斷進(jìn)入氣管；⑥推送氣管導(dǎo)管遇到阻力時(shí)，不宜粗暴操作，應(yīng)后退導(dǎo)管，適度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管后再次推送，避免聲門及環(huán)杓關(guān)節(jié)損傷；⑦需要熟悉FOB操作。

為進(jìn)一步減輕氣管導(dǎo)管通過鼻腔時(shí)的刺激，需要探索更完善的咽后壁的表面麻醉方法。喉上神經(jīng)阻滯、環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表麻結(jié)合舌咽神經(jīng)阻滯對(duì)進(jìn)一步減輕氣管插管刺激有益[9]。

喉上神經(jīng)阻滯結(jié)合環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉，可在患者完全清醒保留自主呼吸的狀態(tài)，用FOB引導(dǎo)完成氣管內(nèi)插管操作，操作方法簡(jiǎn)便，咽喉部損傷小，效果可靠，安全性高，是一種較為理想的困難氣道處理方法。

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