垂直閉孔神經(jīng)阻滯在經(jīng)尿道膀胱側(cè)壁腫瘤電切術(shù)中的應(yīng)用

張丁,王守義,蔡瑞，陳慶一

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，安徽合肥230031)

【摘要】目的：探討垂直閉孔神經(jīng)阻滯法(VOB)在經(jīng)尿道膀胱側(cè)壁腫瘤電切術(shù)中抑制閉孔神經(jīng)反射的效果。方法: 階段性分析2012～2014年安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的膀胱側(cè)壁腫瘤患者60例，前期30例采用傳統(tǒng)法(傳統(tǒng)組，T組)；后期30例采用垂直法(VOB組，V組)。記錄每組患者的術(shù)中內(nèi)收肌痙攣情況。結(jié)果: 兩種阻滯方法對術(shù)中內(nèi)收肌收縮的抑制效果無統(tǒng)計學(xué)差異。 結(jié)論:VOB與傳統(tǒng)方法效果相當(dāng),而VOB只需恥骨結(jié)節(jié)這一個解剖標(biāo)志，穿刺過程無需改變進(jìn)針方向，方法簡便。

【關(guān)鍵詞】垂直閉孔神經(jīng)阻滯；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)；閉孔神經(jīng)反射

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】【中圖號】R 737.1A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.01.021

Application of vertical obturator nerve block to transurethral resection of bladder tumors at the lateral wallZHANGDing,WANGShouyi,CAIRui,CHENQingyi

Department of Anesthesiology,No.1 Affiliated Hospital,Anhui University of Traditional Chinese Medicine,Hefei 230031,China

Abstract【】Objective：To investigate the inhibitory effects by vertical obturator nerve block(VOB) on obturator nerve reflex in the transurethral electric resection of bladder tumor (TURBT).Methods:Sixty patients received TURBT at the lateral wall between 2012 and 2014 in the First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine were included and allocated to group T(conventional spinal anesthesia,n=30) and group V(vertical obturator never block n=30).Intraoperative incidences of the adductor muscle spasm were recorded in the two groups.Results:The two groups showed no difference regarding the inhibitory effects on contraction of adductor muscles(P>0.05).Conclusion:The two techniques produce similar inhibitory effects on the adductor muscles in TURBT except for easy administration by blind anatomical approach to VOB at the public tubercle.

【Key words】 vertical obturator nerve block;transurethral resection of bladder tumors;obturator nerve reflex

閉孔神經(jīng)阻滯(obturator nerve block,ONB)常被用于經(jīng)尿道膀胱腫瘤電除術(shù)(transurethral resection of bladder tumors,TURBT)，抑制閉孔神經(jīng)反射引起的大腿內(nèi)收肌群的痙攣。傳統(tǒng)ONB操作復(fù)雜，需要多次改變進(jìn)針方向，損傷較大。近期，F(xiàn)eigl等[1]介紹了垂直閉孔神經(jīng)阻滯法(vertical obturator nerve block，VOB)的解剖學(xué)研究，這種方法簡便易行，在恥骨結(jié)節(jié)側(cè)面垂直進(jìn)針達(dá)到一定深度即可。本研究旨在探討VOB在經(jīng)尿道膀胱側(cè)壁腫瘤電切術(shù)中的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集分析安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年1月～2014年8月收治的膀胱側(cè)壁腫瘤患者60例?；颊哔Y料：男38例，女22例；年齡64～78歲；體質(zhì)量51～78 kg；ASAⅠ～ Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：周圍神經(jīng)疾病，重度肥胖(BMI≥35)，骨盆或下肢殘疾或畸形。

1.2阻滯方法前期30例患者采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行閉孔神經(jīng)阻滯(傳統(tǒng)組，T組)；后期30例采用垂直法(VOB組，V組)。于L3 ～ 4間隙行腰硬聯(lián)合阻滯后進(jìn)行閉孔神經(jīng)阻滯。麻醉平面控制在T10以上。V組采用垂直法，取平臥位，術(shù)者食指觸及患者恥骨結(jié)節(jié)后，將食指尖端移至結(jié)節(jié)側(cè)面，在男性則將精索居中推向指尖。在緊鄰指甲末端側(cè)面進(jìn)針(距恥骨結(jié)節(jié)側(cè)面約1.5 cm)，方向嚴(yán)格垂直于手術(shù)臺面，與人體橫斷面保持一致。進(jìn)針深度：體質(zhì)量60 kg以下為2.5～3.5 cm；體質(zhì)量60～80 kg為3.5 ～ 4.5 cm[2]。回抽無回血后，注入1.6 %利多卡因15 mL。T組采用傳統(tǒng)阻滯法[3]，病人取截石位，在恥骨結(jié)節(jié)外下1 ～ 2 cm進(jìn)針，稍向內(nèi)側(cè)約2 ～ 4 cm及恥骨水平支后，再向后外側(cè)經(jīng)閉孔進(jìn)針約2 cm。使用德國貝朗公司STMUPLEXDIG神經(jīng)刺激儀，以1.0 mA進(jìn)行刺激，出現(xiàn)內(nèi)收肌群收縮時，將電流降為0.4 mA仍有肌顫，回抽無回血，注入1.6 %利多卡因15 mL。如果神經(jīng)刺激儀不能探及閉孔神經(jīng)，在回抽無回血的情況下，直接注入局麻藥。記錄兩組患者術(shù)中出現(xiàn)內(nèi)收肌痙攣的情況，分為無痙攣，輕度痙攣、不影響手術(shù)操作，嚴(yán)重痙攣，不能進(jìn)行手術(shù)操作，改全身麻醉。

1.3統(tǒng)計分析兩組患者年齡、體質(zhì)量和手術(shù)時間，采用組間t檢驗；患者性別采用χ2檢驗；內(nèi)收肌收縮的抑制效果組間采用秩和檢驗。以P<0.05認(rèn)為存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1兩組患者基本情況比較性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

組別V組T組t/χ2值P值年齡(歲)69.01±5.0567.10±3.611.734>0.05性別(F/M)10/2012/180.287>0.05體質(zhì)量(kg)68.10±6.1866.27±5.801.185>0.05手術(shù)時間(min)35.17±3.63036.47±4.1911.284>0.05

2.2抑制效果的比較內(nèi)收肌收縮的抑制效果組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(秩和檢驗，Uc=0.422，P>0.05)，見表2。

表2兩組ONB抑制內(nèi)收肌痙攣效果統(tǒng)計表(n=30)

組別無痙攣輕度痙攣嚴(yán)重痙攣V組2451T組2343

3討論

本研究中，我們比較了VOB和傳統(tǒng)ONB在腰硬聯(lián)合麻醉下的經(jīng)尿道膀胱側(cè)壁腫瘤電切術(shù)中抑制內(nèi)收肌群突發(fā)性收縮的效果。閉孔神經(jīng)發(fā)源于第2 ～ 4腰神經(jīng)，含有運動神經(jīng)纖維和感覺纖維，在盆腔內(nèi)毗鄰尿道前列腺部、膀胱頸和膀胱側(cè)下壁[4]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是目前膀胱腫瘤的診斷、分期和治療的標(biāo)準(zhǔn)方法[5]。在TURBT過程中，當(dāng)沖洗液充盈膀胱時，閉孔神經(jīng)會更加貼近膀胱側(cè)壁，電切時電流極其容易激發(fā)閉孔神經(jīng)反射，引起大腿內(nèi)收肌群的強(qiáng)烈收縮。這種突發(fā)性收縮和電切過程是同步的，不可預(yù)見的。它可能導(dǎo)致膀胱壁穿孔，腫瘤殘留，腫瘤轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥[6-8]。Rodriguez的研究認(rèn)為膀胱側(cè)壁腫瘤占膀胱腫瘤的比例為46.8 %[9]。有報道在膀胱側(cè)壁腫瘤的電切手術(shù)時，內(nèi)收肌群突發(fā)性痙攣發(fā)生率為55.3 %～100 %[10-11]。只有阻滯受電刺激部位遠(yuǎn)端的閉孔神經(jīng)，局麻藥達(dá)到阻滯運動神經(jīng)纖維的濃度，才能有效地減少上述內(nèi)收肌群突發(fā)性收縮引起的并發(fā)癥。

在本研究的對照組(T組)中，有5例穿刺過程中，經(jīng)多次嘗試，神經(jīng)刺激儀未能觸發(fā)肌肉收縮。主要是因為閉孔神經(jīng)穿出閉孔的位置較深，不固定，解剖變異多。另外，這一區(qū)域血管密集，血供豐富。反復(fù)穿刺可能造成血管損傷，血腫形成。尋找神經(jīng)的過程中，穿刺針還可能越過閉孔恥骨支的上緣進(jìn)入盆腔，可能造成膀胱、直腸、精索等組織臟器的損傷[12]。近年來超聲引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用使閉孔神經(jīng)阻滯成功率顯著增高，但是在我國很多醫(yī)院并未普及。

本文所探討的VOB是一種操作極為簡便的阻滯方法。這種方法基于Feigl等對閉孔神經(jīng)的一項大樣本的解剖學(xué)調(diào)查。研究認(rèn)為在恥骨結(jié)節(jié)旁閉孔神經(jīng)距離皮膚的垂直距離(皮-神經(jīng)距離)是相對恒定的，并發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)與皮-神經(jīng)距離呈正相關(guān)。VOB注射部位位于恥骨肌深面的充滿疏松結(jié)締組織的間隙，閉孔神經(jīng)主干正是從這里穿出閉孔管。另外，這個間隙位于短收肌的上緣，閉孔神經(jīng)在此形成分支[1]。當(dāng)局麻藥進(jìn)入后，能在此間隙中快速充分?jǐn)U散，包繞閉孔神經(jīng)主干。而不需要強(qiáng)制性定位閉孔神經(jīng)的準(zhǔn)確位置。在本研究中，VOB組沒出現(xiàn)與操作相關(guān)的并發(fā)癥。我們認(rèn)為這種方法有效避開了精索、股動脈和股靜脈等組織，不需要反復(fù)穿刺和改變進(jìn)針方向，組織損傷較小。由于進(jìn)針方向在人體橫斷面上垂直手術(shù)臺面，排除了穿刺針進(jìn)入盆腔的風(fēng)險。綜上所述，VOB是一種簡便易行，安全性較高的一種閉孔神經(jīng)阻滯方法，可以用于TURBT。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Feigl GC,Ulz H,Dolcet C,etal.Anatomical investigation of a new vertical obturator nerve block technique [J] .Ann Anatomy,2013,195(1):82-87.

[2] Locher S,Burmeister H,Bohlen T,etal.Obturator Nerve block:a technique based on anatomical findings and MRI analysis [J] .Pain Med,2008,9 (8):1012-1015.

[3] 張本福.新徑路閉孔神經(jīng)阻滯在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中的應(yīng)用 [J] .臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27 (4):388-389.

[4] Soong J,Schafhalter-zoppoth I,Gray AT.Sonographic imaging of the obturator nerve for regional block [J] .Reg Anesth Pain Med,2007,32(2):146-151.

[5] Tekgul ZT,Divrik RT,Turan M.Impact of Obturator Nerve Block on the Short-Term Recurrence of Superficial Bladder Tumors on the Lateral Wall [J] .Urological Oncology,2014,11(1):1248-1451.

[6] CHEN Wenming,CHENG Chenli,YANG Chirei,etal.Surgical tip to prevent bladder perforation during transurethral resection of bladder tumors [J] .Urology,2008,72(3):667-668.

[7] Youn Yi Jo,Eunkyeong Choi,Hae Keum Ki.Comparison of the success rate of inguinal approach with classical pubic approach for obturator nerve block in patients undergoing TURB [J] .Korean J Anesthesiol,2011,61(2):146.

[8] Shulman MS,Vellayappan U,Monaghan TG,etal.Simultaneous bilateral obturator nerve stimulation during transurethral electrovaporization of the prostate [J] .J Clin Anesth,1998,10(6):518-521.

[9] Rodriguez JG,Monzon AJ,Alvarez RCG,etal.An Alternative technique to prevent of obturator nerve stimulation during lateral bladder tumors transurethral resection [J] .Actas Urol Esp,2005,29(5):445-447.

[10] Kuo JY.Prevention of obturator jerk during transurethral resection of bladder tumor [J] .JTUA,2008,19(1):27-31.

[11] Tatlisen A,Sofikerim M.Obturator nerve block and transurethral surgery for bladder cancer [J] .Minerva Urol Nefrol,2007,59(2):137-141.

[12] Miller RD.Miller′s anesthesia [M] .6th ed.Philadelphia:Churchll Livingstone,2005:1695-1704.