謝子珍，李常紅，孟曉梅，于逢春

1 病例介紹

患者男性，37歲，因“頭暈伴左側(cè)偏身麻木11 h”于2014年9月28日入院。入院前11 h，患者安靜狀態(tài)下突然出現(xiàn)頭暈、左側(cè)偏身麻木，無眩暈、惡心、嘔吐，無偏側(cè)肢體無力。發(fā)病30 min就診于北京市海淀醫(yī)院急診神經(jīng)內(nèi)科，行頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查示未見明顯異常，拒絕溶栓治療，予以抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療、改善循環(huán)后，以“缺血性卒中”收入院。

既往史：“睡眠呼吸暫停綜合征”10年，夜間未佩戴無創(chuàng)呼吸機(jī)，否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥、卒中病史。辦公室久坐習(xí)慣，吸煙史15年，否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)家族遺傳病史。

入院查體：體溫：36.5℃，脈搏：70次/分，呼吸：18次/分，身高：172 cm，體重：91.0 kg，體質(zhì)指數(shù)：30.8，右上肢血壓125/68 mmHg，左上肢血壓130/70 mmHg。心肺腹部查體未見明顯異常，雙下肢未見明顯曲張靜脈。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語利，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3 mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)額紋對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，左側(cè)偏身刺覺減退，病理征未引出，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)未見明顯異常，余神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。

輔助檢查：血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能，血糖，電解質(zhì)，心肌損傷標(biāo)志物，凝血功能，紅細(xì)胞沉降率，病毒篩查，甲狀腺功能，腫瘤標(biāo)志物，糖化血紅蛋白，血脂，C反應(yīng)蛋白，同型半胱氨酸未見明顯異常。

急診頭顱CT（2014-09-28）：未見明顯異常改變（圖1）。

急診頭顱磁共振成像（m a g n e t i c resonance imaging，MRI）（2014-09-28）：雙側(cè)小腦半球及右側(cè)丘腦新發(fā)腦梗死（圖2）。

頸部血管彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈未見明顯病變。

頭頸部C T血管成像（c o m p u t e d tomography angiography，CTA）（2014-09-30）：頭頸部動(dòng)脈血管輕度動(dòng)脈粥樣硬化性變，未見明顯狹窄，主肺動(dòng)脈內(nèi)徑2.0 cm（圖3）。

圖1 急診頭顱CT

圖2 頭顱MRI結(jié)果

圖3 頭頸部血管CTA

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）（2014-10-20，北京阜外醫(yī)院）：房間隔卵圓孔回聲分離小于1 mm，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)、啟閉運(yùn)動(dòng)未見異常。左房及左心耳內(nèi)未探及明顯異常團(tuán)塊回聲。房水平微少量分離。超聲印象：卵圓孔未閉（圖4）。

圖4 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）（2014-09-30）：主肺動(dòng)脈內(nèi)徑2.0 cm，心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler sonography，TCD）（2014-10-10）發(fā)泡試驗(yàn)：肘靜脈留置通路注入人造氣體栓5 s內(nèi)，監(jiān)測(cè)的大腦中動(dòng)脈出現(xiàn)栓子集合形態(tài)，提示心臟存在右向左分流。顱內(nèi)血管血流指數(shù)大致正常，頻譜形態(tài)及血流聲頻無異常，雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血流速度、方向、頻譜形態(tài)無異常（圖5）。

24 h動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律。心電圖：竇性心律，正常心電圖。長(zhǎng)程心電監(jiān)護(hù)：竇性心律，未見心房顫動(dòng)改變。

24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：非杓型血壓，白天平均135/87 mmHg，夜間平均125/79 mmHg，24 h平均133/85mmHg，總壓力差47.8 mmHg。

雙下肢靜脈超聲：雙下肢深靜脈未見明顯血栓征象。

圖5 經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)

睡眠監(jiān)測(cè)報(bào)告：符合阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnoea Hypopnoea Index，AHI）61.9次/小時(shí)，夜間最低血氧飽和度69.0%。

入院診斷：

缺血性卒中

椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)

心源性腦栓塞

睡眠呼吸暫停綜合征

診療過程：患者入院后給予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg雙聯(lián)抗血小板、強(qiáng)化他汀類藥物、持續(xù)正壓通氣治療后，患者頭暈完全緩解，遺留左側(cè)偏身麻木后遺癥，程度較發(fā)病時(shí)減輕，無其他不適。出院醫(yī)囑：發(fā)病3個(gè)月內(nèi)阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集，3個(gè)月后氯吡格雷單藥抗血小板聚集，同時(shí)堅(jiān)持他汀類藥物、持續(xù)正壓通氣治療。1年隨訪：恢復(fù)良好，無明顯后遺癥，未再出現(xiàn)新發(fā)缺血性卒中。2年隨訪：未再出現(xiàn)新發(fā)缺血性卒中。

出院診斷：

缺血性卒中

椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)

心源性腦栓塞

卵圓孔未閉

4.寫作時(shí)，62%的同學(xué)喜歡寫個(gè)人志趣，40%的同學(xué)寫同學(xué)之間的事，社會(huì)上的事，34%的同學(xué)寫家庭中的事。11%的同學(xué)所寫都是真心話，41%的大多是真心話，近一半的同學(xué)基本不是。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

2 討論

中青年缺血性卒中合并卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）發(fā)生率較高[1-2]。此例青年缺血性卒中患者，表現(xiàn)為頭暈伴左側(cè)偏身麻木，查體左側(cè)偏身刺覺減退，頭顱MRI提示雙側(cè)小腦半球及右側(cè)丘腦新發(fā)腦梗死，定位在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。病因分析：根據(jù)頭顱MRI提示雙側(cè)小腦半球及右側(cè)丘腦新發(fā)腦梗死，既往無動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，無感染性、免疫性及非免疫血管病、高凝狀態(tài)、血液病、遺傳性血管病及吸毒等可疑病史，考慮為心源性缺血性卒中可能性大。常見的心源性卒中的病因包括心房顫動(dòng)、卵圓孔未閉、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈病變及心臟瓣膜病變贅生物形成等[3]，該患者既往無心房顫動(dòng)病史，入院后24 h動(dòng)態(tài)心電圖及床旁長(zhǎng)程心電監(jiān)護(hù)未發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)，病因暫不考慮心房顫動(dòng)；頭頸部血管CTA未見主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓病變，暫不考慮主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓病變；TTE超聲及TEE均未見心臟瓣膜病變，除外瓣膜病變贅生物形成。TCD發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性，同時(shí)TEE提示PFO，故該患者考慮為PFO引起的心源性卒中。

圖6 卵圓孔未閉患者發(fā)生卒中的可能機(jī)制

心臟PFO導(dǎo)致缺血性卒中的機(jī)制可有多種，除了右向左分流引起的反常栓塞外，年齡、多次缺血性卒中病史及房間隔動(dòng)脈瘤均與缺血性卒中相關(guān)[4]。因此，對(duì)于卵圓孔未閉的患者除了反常栓塞外，還應(yīng)考慮其他原因（圖6）：①偏頭痛在PFO患者中較常見，并且偏頭痛患者可能存在動(dòng)脈夾層，也可能為缺血性卒中的發(fā)病原因[5]。②隱匿性心房顫動(dòng)可能發(fā)生于不明原因心源性卒中及PFO患者中[6]。③PFO的患者左心房功能較正常人群差[7]。④PFO人群中，房間傳導(dǎo)阻滯增加，房性心律失?？赡苁菍?dǎo)致血栓形成的主要原因[8]。此患者既往無偏頭痛病史，動(dòng)態(tài)心電圖及長(zhǎng)程心電監(jiān)護(hù)未捕捉到心房顫動(dòng)，TEE及TTE均未發(fā)現(xiàn)左心房功能降低，未見心臟附壁血栓，故除外上述發(fā)病機(jī)制。發(fā)泡試驗(yàn)提示栓子信號(hào)，考慮該患者發(fā)病機(jī)制傾向于反常栓塞。

PFO人群與主動(dòng)脈弓病變及心房顫動(dòng)患者相比，更易發(fā)生后循環(huán)栓塞[9-10]。研究顯示：在行Valsalva動(dòng)作時(shí)，后循環(huán)的血流速度高于前循環(huán)，這可能是反常栓塞病灶主要分布在后循環(huán)的原因[11]。本患者病變部位分布在后循環(huán)，可能與后循環(huán)的血流速度升高有關(guān)。

當(dāng)慢性右心房壓力升高時(shí)，會(huì)出現(xiàn)右向左分流。但此患者主肺動(dòng)脈內(nèi)徑2.0 cm，無肺動(dòng)脈高壓。研究發(fā)現(xiàn)，肺動(dòng)脈壓力正常時(shí)仍可出現(xiàn)右向左分流[12-13]。肺動(dòng)脈壓力增高，可加重右向左分流，但不是右向左分流的獨(dú)立指標(biāo)[13]。在發(fā)泡試驗(yàn)中，Valsalva動(dòng)作發(fā)泡試驗(yàn)的陽(yáng)性率最高[13]。睡眠呼吸暫停綜合征與Valsalva動(dòng)作類似，明顯增加右心系統(tǒng)的壓力，導(dǎo)致右心房血液流向左心房[14]。此患者無肺循環(huán)高壓征象，仍出現(xiàn)反常栓塞，可能與睡眠呼吸暫停間斷增加右心系統(tǒng)壓力相關(guān)。

血栓形成的條件包括深靜脈血栓形成、過長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)或術(shù)后及行Valsalva動(dòng)作[10]。該患者四肢無腫脹，下肢靜脈超聲未見血栓，但有久坐習(xí)慣，考慮此次缺血性卒中栓子可能來源于盆腔靜脈叢。

本例患者出現(xiàn)缺血性卒中后積極治療，規(guī)律佩戴無創(chuàng)呼吸機(jī)，避免間斷增加右心系統(tǒng)壓力，恢復(fù)良好，隨訪2年內(nèi)并未出現(xiàn)缺血性卒中事件的復(fù)生。

通過本例介紹，提示臨床應(yīng)重視在青年卒中合并睡眠呼吸暫停綜合征的患者中篩查PFO[15]，發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征合并PFO的患者，常規(guī)藥物治療的同時(shí)積極干預(yù)睡眠呼吸暫停綜合征。

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