作者單位：1.750004銀川，武警寧夏總隊醫(yī)院精神衛(wèi)生科；2.300161天津，武警8630部隊醫(yī)院精神衛(wèi)生科

精神障礙患者沖動行為原因分析及護(hù)理干預(yù)

殷學(xué)濤1，許靜翔1綜述周玉來2審校

【關(guān)鍵詞】精神障礙；沖動行為原因；護(hù)理干預(yù)

作者簡介：殷學(xué)濤，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail：64106966@qq.com

作者簡介：彭湃,碩士研究生，E-mail：779440915@qq.com

【中國圖書分類號】R749.05

精神障礙患者是一個特殊群體，其大腦功能失調(diào)，精神活動紊亂，在認(rèn)知、情感、意志行為活動等方面與正常人有顯著差異。這些患者對周圍環(huán)境可產(chǎn)生歪曲的認(rèn)知和理解，表現(xiàn)出異常的思維、情感和行為方式，容易發(fā)生沖動攻擊行為、自殘、自殺、傷人毀物、外逃等安全問題[1]，具有極強(qiáng)的爆發(fā)性和破壞性，會對攻擊對象造成不同程度的傷害，甚至危及生命，嚴(yán)重地影響周圍環(huán)境的安全，是一種十分危急，必須立即處置的精神科緊急情況[2]。護(hù)理人員的護(hù)理工作貫穿精神障礙的診斷、治療全過程，因此，安全護(hù)理工作是精神科護(hù)理工作的重中之重。采取必要的護(hù)理干預(yù)措施，能有效預(yù)防和減少安全事故的發(fā)生，最大程度保障患者和護(hù)理人員人身安全。

1　沖動行為發(fā)生原因

1.1精神癥狀支配精神病患者沖動行為的發(fā)生，受精神癥狀的支配[3]。精神分裂癥患者由于其認(rèn)知功能及自我控制能力下降，精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào)，精神運動性普遍增高，在幻覺支配下，尤其是出現(xiàn)命令性幻聽，患者會因執(zhí)行幻聽內(nèi)容而出現(xiàn)傷人、毀物等沖動行為；在被害妄想、關(guān)系妄想等精神癥狀支配下，患者大腦處于興奮狀態(tài)，認(rèn)為其他人都是在針對自己或懷有敵意，因此患者不相信任何人，當(dāng)其感覺到生命受到威脅時，會因自我保護(hù)出現(xiàn)攻擊性傷害他人的行為[4]。抑郁發(fā)作患者表現(xiàn)為持久的情緒低落和興趣減退，具有精神運動性遲滯、認(rèn)知功能障礙、自責(zé)自罪妄想、食欲下降以及睡眠障礙等癥狀[5]?；颊邔ξ磥硐麡O悲觀和絕望，認(rèn)為自己無能力、無作為，連累了家人和社會，并對過去不重要的、不誠實的行為有犯罪感，認(rèn)為“活在世上是多余的”、“結(jié)束自己的生命是一種解脫”， 對治療也失去信心，最終患者會選擇自殺來擺脫痛苦的病理體驗。躁狂發(fā)作患者具有典型的“三高”癥狀，即情感高漲、思維奔逸和活動增多[6]?；颊咔榫w不穩(wěn)，變化莫測，時而心情愉悅，時而因為一件小事大發(fā)雷霆、怒不可遏，極易出現(xiàn)破壞及攻擊行為。精神發(fā)育遲滯是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟(18歲)以前，以智力低下和社會適應(yīng)困難為主要臨床特征的心理發(fā)育障礙[7]?；颊咭蛑橇Σ煌潭仁軗p，在抽象思維、有創(chuàng)造性要求的活動方面能力下降，成長過程中易合并其他精神障礙。精神發(fā)育遲滯合并精神分裂癥患者，其文化水平較低，缺乏自知力，性格偏執(zhí)，敏感多疑，情緒不穩(wěn)定，易激惹，在幻覺、妄想等精神癥狀對其產(chǎn)生影響時，可發(fā)生暴力行為；精神發(fā)育遲滯合并癲癇者，在進(jìn)食、飲水過程中可突發(fā)癲癇，呈精神運動性發(fā)作，會引起吞咽困難，容易發(fā)生噎食和誤吸，危及患者生命安全。

1.2自知力缺失自知力是指患者對其本身精神疾病狀態(tài)的認(rèn)識能力，對精神病理性體驗的正確分辨和描述以及對治療的依從性。急性精神障礙患者自知力障礙的發(fā)生率為97%,慢性患者自知力障礙的發(fā)生率也高達(dá)89.3%[8]。精神病患者一般都有不同程度的自知力缺陷?；颊邔ψ约旱木駹顟B(tài)喪失了認(rèn)識能力和判斷力，不承認(rèn)病情，對被強(qiáng)制入院產(chǎn)生怨恨情緒，拒絕檢查、治療及護(hù)理。尤其在封閉式管理的病區(qū)環(huán)境中，患者會堅持認(rèn)為自己被囚禁，從而急于脫離環(huán)境而出現(xiàn)沖動攻擊行為[9]。

1.3藥源性錐體外系不良反應(yīng)引起沖動行為抗精神病藥物主要是作用于腦內(nèi)遞質(zhì)或遞質(zhì)的受體，而起到治療精神癥狀的作用，常見的不良反應(yīng)包括各種神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。錐體外系反應(yīng)是抗精神病藥物最常見的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，其發(fā)生率占用藥患者的20%～50%[10]。主要表現(xiàn)為急性肌張力障礙、靜坐不能、類帕金森癥和遲發(fā)性運動障礙。急性肌張力障礙是最早出現(xiàn)的椎體外系癥狀，表現(xiàn)為不由自主的眼上翻、斜頸、頸后傾、面部怪相和扭曲、吐舌、張口困難、角弓反張和脊柱側(cè)彎等。靜坐不能一般在應(yīng)用抗精神病藥物治療1～2周后出現(xiàn)，表現(xiàn)為無法控制的激越不安、不能靜坐、反復(fù)走動或原地踏步。類帕金森病是最常見的錐體外系癥狀，表現(xiàn)為運動不能、肌張力高、手足震顫和自主神經(jīng)功能紊亂等。遲發(fā)性運動障礙多見于持續(xù)用藥幾年后，用藥時間越長，發(fā)生率越高，表現(xiàn)為不自主的、有節(jié)律的刻板式運動[11]。

各種抗精神病藥均可引起錐體外系不良反應(yīng)，以吩噻嗪類藥物發(fā)生率最高，發(fā)生率為20%～40%，女性比男性高1倍。多在服藥后1～2周發(fā)生，亦有服藥數(shù)月后發(fā)生[12]，癥狀輕重不一。輕者僅有主觀感受，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為靜坐不能、斜頸、眼睛向上凝視等，同時伴有焦慮不安、恐懼、抑郁、易激惹?；颊邎猿终J(rèn)為“自己的身體被藥吃壞了”，是醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任，從而仇恨、敵視醫(yī)護(hù)人員，可引起繼發(fā)性抑郁，心境惡劣，出現(xiàn)自殺及攻擊行為。

1.4患者之間的生活接觸引發(fā)矛盾精神科病房大多采取封閉式管理模式，患者活動的空間較為局限和狹窄。精神疾病的病程遷延反復(fù)，急性期住院治療周期長，患者在日常生活接觸中容易引發(fā)矛盾?；颊咭虿∏橛绊?，出現(xiàn)情緒、行為和環(huán)境的不協(xié)調(diào)，表現(xiàn)為興奮、沖動、亂拿亂用其他患者的物品、故意挑釁、滋事等[13]，容易與其他患者產(chǎn)生矛盾而引起攻擊傷害行為。

1.5護(hù)理人員的不當(dāng)工作態(tài)度及方式引發(fā)事故護(hù)理人員的護(hù)理工作貫穿疾病診斷和治療的全過程，對精神障礙患者病情的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。近年以來，護(hù)理人員呈年輕化趨勢，學(xué)歷層次較低，對精神障礙患者的認(rèn)識存在偏差和誤區(qū)，表現(xiàn)為：不主動學(xué)習(xí)和掌握精神疾病相關(guān)專業(yè)知識，認(rèn)為精神病患者就是“瘋子”、“傻子”；對精神病患者缺乏應(yīng)有的愛心和尊重，歧視患者，態(tài)度不友善，用侮辱性的言語大聲指責(zé)、呵斥患者,對患者表現(xiàn)出來的異常舉止，采取厭惡和回避的消極應(yīng)對方式；年輕護(hù)理人員安全意識欠缺，防范措施不到位，責(zé)任心不強(qiáng)，上班心不在焉，不認(rèn)真履行各項職責(zé)，不按要求巡視病房，在日常工作中執(zhí)行工作流程不規(guī)范，存在僥幸心理，病情觀察不細(xì)致，不能正確評估患者的精神狀態(tài)和心理需求，使患者產(chǎn)生怨恨、報復(fù)情緒，引發(fā)攻擊性沖動行為[14，15]。

2　護(hù)理干預(yù)

2.1針對精神支配發(fā)生沖動行為的護(hù)理干預(yù)措施對精神障礙患者受到精神癥狀影響，不輕易暴露內(nèi)心體驗，難以進(jìn)行有效的語言溝通的情況，在日常護(hù)理工作中，要切實做好患者的健康教育工作。健康教育是指在護(hù)理工作中對護(hù)理對象進(jìn)行健康教育及健康指導(dǎo)的工作，是護(hù)理人員對患者實行整體護(hù)理的重要措施。目的是傳播健康知識和技能，最終使受教育對象形成有利于健康的觀念和行為，改善健康狀況，提高生活質(zhì)量[16]。首次入院的患者會對醫(yī)院陌生、封閉的環(huán)境產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，護(hù)理人員應(yīng)主動熱情地為患者安排床位，介紹主管醫(yī)師、科主任及護(hù)士長，帶患者熟悉病房環(huán)境并解釋住院各項規(guī)章制度。要用坦誠、尊重、理解的態(tài)度，消除其緊張情緒，讓患者在良好的氛圍內(nèi)轉(zhuǎn)移病態(tài)思維，獲得信心和希望，以利于病房的安全和穩(wěn)定，從而在治療中給予最大的配合[17]。對患者提出的問題應(yīng)耐心解答，幫助患者認(rèn)識治療疾病的重要性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2針對自知力缺失造成的沖動行為的護(hù)理干預(yù)措施精神障礙患者自知力不完整，否認(rèn)病情，對封閉式病區(qū)的環(huán)境存在抵觸甚至敵對情緒，患者認(rèn)為自己被關(guān)起來了，永遠(yuǎn)也出不去了，內(nèi)心充滿焦慮和恐懼，從而產(chǎn)生沖動攻擊行為。因此，在護(hù)理工作中，要注重實行人性化護(hù)理。人性化護(hù)理是以人為本，以患者為中心，充分考慮患者心理需求的一種新的服務(wù)理念。護(hù)理人員是實施人性化護(hù)理的主體，要做到態(tài)度和藹、行為舉止得體、理解支持并尊重每一名患者[18]。護(hù)理人員要通過自身真誠的態(tài)度、良好的情緒、關(guān)愛的語言去影響患者，鼓勵患者主動傾訴內(nèi)心的苦悶，耐心傾聽，努力與患者進(jìn)行心靈上的溝通，滿足患者的心理需求，為建立良好的護(hù)患關(guān)系打下基礎(chǔ)，減輕和消除患者的負(fù)性情緒。適當(dāng)組織患者參加工娛療活動，鼓勵患者積極參與到自己喜歡的活動中，對患者在活動中表現(xiàn)好的方面要給予認(rèn)可和肯定，使患者在活動的同時，注意力得到了轉(zhuǎn)移，增加了自信，體驗到了快樂，身心得以放松，緩解了緊張、憤怒情緒[19]。給予患者心理支持，強(qiáng)化行為矯正，幫助患者樹立健康行為觀念，加強(qiáng)生活技能的訓(xùn)練，建立積極地認(rèn)知行為模式[20]，可改善患者的過激行為方式，預(yù)防和減少沖動行為的發(fā)生。

2.3針對藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)沖動行為的護(hù)理干預(yù)措施服用抗精神病藥物發(fā)生錐體外系反應(yīng)的患者，心理上都有不同程度的改變。如急性肌張力障礙，患者對突然出現(xiàn)的兩眼上翻、扭頸、流口水、吞咽困難等癥狀難以理解，情緒大多緊張、恐懼、焦慮不安等，認(rèn)為自己得了怪病，擔(dān)心自己的病不能治好。因此，做好患者的心理護(hù)理尤為重要，護(hù)理人員首先要與患者建立良好的信任關(guān)系，注意多關(guān)心、幫助患者，滿足患者的合理需求，巧妙的運用暗示，通過言語、行為等使患者產(chǎn)生信賴和安全感，向患者做好解釋工作，指出這些癥狀可以通過減少藥物劑量或運用其它藥物使其消失，解除其思想上的負(fù)擔(dān)。做好生活護(hù)理，防止跌傷、墜床、噎食、窒息等意外事件的發(fā)生[21]。同時，要及時向醫(yī)師匯報，以盡早采取對癥處理措施。

2.4針對日常生活接觸引發(fā)沖動行為的護(hù)理干預(yù)措施患者入院時對病情嚴(yán)格進(jìn)行評估，要詳細(xì)詢問病史，全面收集資料，包括患者的既往病史、精神癥狀、個性特征，對疾病的認(rèn)識程度，既往是否有攻擊行為，合理安排床位，做好安全管理，實行分級護(hù)理[22]。對有興奮、沖動、暴力傾向的患者，應(yīng)與其他患者分開管理，減少對其他患者的影響，防止意外的發(fā)生。特別是被動住院、不合作的患者，應(yīng)安排在重點病室，專人護(hù)理，減少與其他患者接觸的次數(shù)，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)隱患及時處理，做好安全檢查和交接班工作。對患者的個人物品實行集中管理，防止其他患者亂拿亂用，誘發(fā)患者的沖動行為。保持病房安靜，舒適整潔，和諧、溫馨的病房環(huán)境能使患者感覺到安全，消除患者內(nèi)心的負(fù)性刺激，預(yù)防沖動暴力行為的發(fā)生?；颊咦≡浩陂g，要加強(qiáng)病區(qū)內(nèi)危險物品的管理[23]。每周定時和不定時進(jìn)行安全大檢查，對可能存在的安全隱患要及時整改，完善管理制度。對病區(qū)內(nèi)公用物品，如針線、指甲刀、剪刀等生活用品及注射器、體溫計、常用醫(yī)療器械等醫(yī)療用品，必須專柜專放，嚴(yán)密交接和檢查，以防被患者作為實施沖動行為的工具。

2.5針對護(hù)理人員的工作態(tài)度及方式引發(fā)沖動行為的護(hù)理措施在護(hù)理過程中，護(hù)理人員要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)素質(zhì)，對心理學(xué)、倫理學(xué)、溝通藝術(shù)、禮儀規(guī)范等知識也要有所涉獵，從而可以多角度的去了解患者、關(guān)心患者、護(hù)理患者。加強(qiáng)職業(yè)修養(yǎng)，增強(qiáng)責(zé)任感和使命感，對待患者態(tài)度和藹，熱心幫助患者解決實際困難，耐心傾聽患者的主訴、細(xì)心觀察患者的表現(xiàn)，了解患者內(nèi)心的真實需求，對不合理的要求積極給予引導(dǎo)，建立良好的相互信任的護(hù)患關(guān)系[24]。精神科護(hù)理工作硬指標(biāo)少，軟指標(biāo)多，要求護(hù)理人員要有高度的“慎獨”精神，經(jīng)常巡視病房，做到不脫崗，把安全隱患消除在萌芽狀態(tài)，如堅持“三查七”對制度，服藥制度等，防止患者將藥物積存后一次大量服下而自殺。堅持重點患者集中管理，加強(qiáng)巡視病房力度，密切觀察患者舉動，發(fā)現(xiàn)可疑跡象及時分析、報告。多與患者接觸交談，了解患者內(nèi)心的真實想法，掌握患者的心理需求。如患者出現(xiàn)緊張、呼吸急促、恐懼的面部表情、在病房內(nèi)來回快走、哭泣、大喊大叫、舞動雙臂等[25]，要提高警惕，密切觀察，不可大聲呵斥患者或流露出厭惡的表情，防止患者情緒受到刺激，預(yù)防沖動行為的發(fā)生。

2.6對沖動行為的干預(yù)對突然發(fā)生的沖動行為，護(hù)理人員首先要冷靜，想辦法穩(wěn)定患者的情緒，安排患者到安靜的場所，允許其在限定的范圍內(nèi)活動，不違反原則的情況下，適當(dāng)滿足患者提出的一些要求，如吸煙、打電話等，尋找機(jī)會及時向其他工作人員求助，不可流露出恐懼或厭惡的表情，更不可打罵患者，以防激惹患者，造成嚴(yán)重后果。必要時可采取保護(hù)性約束，以保證患者和其他人員的安全。約束期間，須密切觀察約束帶的松緊度，防止出現(xiàn)骨折、軟組織挫傷、循環(huán)障礙等[26]。待患者安靜下來后，應(yīng)及時解除保護(hù)性約束并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，解釋使用約束的必要性，提出合理化建議，指導(dǎo)患者掌握正確宣泄情緒的方法，幫助其分析沖動行為產(chǎn)生的原因，以及可能造成的嚴(yán)重后果。給予患者足夠的心理支持，從心理學(xué)角度幫助患者正確認(rèn)識疾病的本質(zhì)和特點，緩解患者的心理沖突，建立良好的行為模式，避免再次發(fā)生沖動攻擊行為[27]。

2.7對沖動行為事件的總結(jié)沖動行為事件的發(fā)生，直接影響到精神科病房的安全管理。應(yīng)對病房安全隱患進(jìn)行全面評估與檢查，加強(qiáng)護(hù)理人員安全意識培養(yǎng)，在工作中克服僥幸心理，增強(qiáng)責(zé)任感，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療操作規(guī)范，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平與應(yīng)急處置能力，重點做好低年資護(hù)理人員的培訓(xùn)、引導(dǎo)工作，召開安全分析會，詳細(xì)記錄沖動行為發(fā)生的原因及處理過程，組織全科人員進(jìn)行討論分析，并將案例存檔，查漏補(bǔ)缺，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，完善管理制度，以便在以后的工作中預(yù)防此類事件的發(fā)生。

總之，精神障礙患者精神運動不協(xié)調(diào)，在多方面因素影響下，可出現(xiàn)沖動行為，具有突發(fā)性、沖動性、危害大的特點，因此，針對患者的沖動行為，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，有效實施人性化護(hù)理，滿足患者的心理需求，可規(guī)避沖動行為的發(fā)生，保障患者和醫(yī)護(hù)人員的安全。

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(2014-04-17收稿2014-09-10修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

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