論著

關(guān)節(jié)鏡下髁間窩成形術(shù)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者療效的臨床研究

劉金輝王華軍聶喜增李鋒劉樹民關(guān)健謝磊

作者單位： 050011河北省石家莊市第三醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

E-mail:whj323@126.com

【摘要】目的探討關(guān)節(jié)鏡下髁間窩擴(kuò)大成形術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎合并髁間撞擊征的療效。方法66例膝骨性關(guān)節(jié)炎合并髁間撞擊征的患者行關(guān)節(jié)鏡下清理、髁間窩擴(kuò)大成形術(shù)。對比治療前后患者膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分及疼痛視覺模擬評分(VAS)的變化。結(jié)果經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下觀察將其分為磨損型、擠夾型及混合型，磨損型最多。術(shù)后1周患者的膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分較術(shù)前升高，膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限及疼痛視覺模擬評分(VAS)降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、6個月患者的膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分較術(shù)前、術(shù)后1周顯著升高，膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限及VAS顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論膝骨性關(guān)節(jié)炎合并髁間撞擊征的患者采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)同時行鏡下髁間窩擴(kuò)大成形術(shù)，顯著緩解了患者膝關(guān)節(jié)的疼痛，取得良好的治療效果。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡；髁間窩；骨性關(guān)節(jié)炎；治療結(jié)果

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.034

通訊作者：王華軍，050011河北省石家莊市第三醫(yī)院關(guān)節(jié)外科；

【中圖分類號】R 684.3

收稿日期：(2015-03-22)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性、磨損及消失，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化及軟骨下囊腫為主要病理改變的退行性疾病[1-5]。部分患者同時伴有股骨髁間窩退行性狹窄，脛骨髁間棘骨贅增生形成股骨髁間窩撞擊癥，致使膝關(guān)節(jié)鈍痛，漸進(jìn)性關(guān)節(jié)伸屈障礙和反復(fù)關(guān)節(jié)積液，但以往對這一現(xiàn)象認(rèn)識不足。對于這類患者非手術(shù)治療常常效果不佳，而關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不僅可以清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性刺激物，修復(fù)半月板，恢復(fù)滑液分泌，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，還可以同時行髁間窩擴(kuò)大成形，從而取得良好的臨床效果[3-6]。我院對收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并髁間窩撞擊癥患者進(jìn)行隨訪，觀察治療效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013年1月至2014年1月我科收治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者261例，合并髁間窩撞擊癥患者63例66膝，男12膝,女54膝;年齡52～81歲;病程5～36年?；颊喵灵g窩分型及一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　患者髁間窩分型及一般情況　 ±s

1.2診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)所有患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(ARA)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除患有較重內(nèi)科疾病、關(guān)節(jié)腔有過有創(chuàng)操作、其他類型的關(guān)節(jié)炎(包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等)。

1.3臨床表現(xiàn)與放射學(xué)檢查患者均有頑固性疼痛及關(guān)節(jié)腫脹積液，同時伴有漸進(jìn)性膝伸屈受限，伸直受限為5°～15°,屈曲受限為106°～112°。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及髁間窩穿通位X線片示膝關(guān)節(jié)間隙變窄、股骨髁間窩密度不均、髁間窩或脛骨髁間嵴骨贅增生狹窄以及關(guān)節(jié)周圍邊緣骨贅、游離體。

1.4治療方法先行診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查后行膝關(guān)節(jié)有限清理術(shù)，而后屈伸活動膝關(guān)節(jié)，注意觀察股骨髁間窩出口前緣與前交叉韌帶的位置關(guān)系，前交叉韌帶脛骨棘止點(diǎn)及其周圍骨贅增生情況，確定增生撞擊部位。由前內(nèi)側(cè)入口進(jìn)入用窄骨刀及磨鉆切除磨平增生骨贅行髁間窩擴(kuò)大成形術(shù)。再次屈伸活動膝關(guān)節(jié)，確認(rèn)解除對前交叉韌帶的卡壓，使膝關(guān)節(jié)在伸直位時前交叉韌帶與髁間窩前外側(cè)壁保持3～5 mm的距離；如外側(cè)支持帶緊張，給予部分松解。0.9%氯化鈉溶液充分灌洗關(guān)節(jié)腔。術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，部分負(fù)重下地活動。

1.5評估指標(biāo)觀察患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月及術(shù)后6個月時的Lysholm評分情況，并記錄膝關(guān)節(jié)活動度及視覺模擬評分(VAS)，判斷患者自覺癥狀情況的變化。

1.6關(guān)節(jié)鏡下髁間窩分型參考孫笑非等[7]的分類方法，結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下觀察前交叉韌帶與股骨髁間窩前出口的位置關(guān)系分為以下三種類型：磨損型(Ι型)：股骨髁間窩頂部及其兩側(cè)或伴有脛骨止點(diǎn)處骨贅增生,造成髁間窩狹窄，使前交叉韌帶在關(guān)節(jié)伸屈活動過程中與周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生撞擊、磨擦及卡壓而產(chǎn)生癥狀和體征，主要表現(xiàn)為伸屈膝疼痛為主伴有運(yùn)動受限。擠夾型(Ⅱ型):髁間窩周圍骨贅增生內(nèi)聚,將前交韌帶股骨止點(diǎn)的起始部夾住，縮小韌帶活動范圍，繼而影響關(guān)節(jié)運(yùn)動。其主要以運(yùn)動受限為主,而疼痛為次?；旌闲?Ⅲ型):為磨損與混合型同時存在，多為重度骨性關(guān)節(jié)炎。運(yùn)動受限與疼痛均嚴(yán)重。

王充是東漢前期一位著名的思想家，歷來受到學(xué)者們的重視。王充是漢代一位邊緣化的失意儒生，并不以經(jīng)學(xué)知名，因此從經(jīng)學(xué)的角度對王充進(jìn)行全面系統(tǒng)研究的著述還不多見。吳從祥博士《王充經(jīng)學(xué)思想研究》(中國社會科學(xué)出版社2012年版)一書將王充經(jīng)學(xué)思想視為“大眾經(jīng)學(xué)代表”，對其中所展現(xiàn)的“具有濃郁邊緣色彩和世俗氣息的非主流的社會思潮”進(jìn)行了深入的探討和研究，對于深入認(rèn)識王充、深入研究漢代經(jīng)學(xué)和漢代士人以及漢代思想文化，都具有重要的學(xué)術(shù)價值。

2結(jié)果

2.1關(guān)節(jié)鏡下髁間窩分型結(jié)果在本研究中Ι型最多，共42例，其次是Ⅱ型15例和Ⅲ型9例。

2.2術(shù)后隨訪術(shù)后1周患者的膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分較術(shù)前升高，膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限及VAS降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月時Lysholm評分提高，膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限及VAS顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個月患者的膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分較術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個月顯著升高，膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限及(VAS)評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。所有患者無傷口感染,無關(guān)節(jié)感染及下肢深靜脈血栓發(fā)生。見表2。

表2　手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分和VAS比較　n=63,分，

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后1周比較，#P<0.05；與術(shù)后1個月比較，△P<0.05

3討論

骨性關(guān)節(jié)炎是老年人群常見的慢性關(guān)節(jié)病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形等，嚴(yán)重影響老年人群的生活質(zhì)量。股骨髁間窩是膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要的解剖結(jié)構(gòu)。其位于股骨內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁之間，內(nèi)外側(cè)壁及頂壁均為骨性結(jié)構(gòu)，隨著膝關(guān)節(jié)的活動，其與前后交叉韌帶發(fā)生相對的位置移動[3-8]。在膝關(guān)節(jié)伸直過程中前交叉韌帶在關(guān)節(jié)內(nèi)的走向與髁間窩頂部的傾斜角度基本一致，股骨髁內(nèi)旋關(guān)節(jié)扣鎖機(jī)制的完成，這時前交叉韌帶前下部可進(jìn)入髁間窩內(nèi)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變，關(guān)節(jié)軟骨退變，骨贅增生，尤其是股骨髁間窩及脛骨髁間棘等出現(xiàn)骨贅增生時，可降低了髁間窩的寬度、高度及容積，造成髁間窩狹窄。在患者伸膝過程中脛骨嵴骨贅與髁間窩頂部骨贅形成碰撞，阻礙了前交叉韌帶前下部進(jìn)入髁間窩，對前交叉韌帶造成了磨損，從而引起前交叉韌帶的損傷甚至斷裂，以及關(guān)節(jié)屈伸疼痛和活動受限。同時股骨髁間窩成為異常受力點(diǎn)，促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生[6-12]。

退行性髁間窩狹窄是骨性關(guān)節(jié)炎的一部分,其診斷并不困難，關(guān)鍵在于對此疾病引起重視。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝影可顯示軟骨下骨硬化、軟骨下囊性變、骨贅和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，以及關(guān)節(jié)間隙不均勻狹窄，但對髁間窩狹窄不能給予明確的判斷，有研究報道結(jié)合股骨髁間窩后前位片可明顯提高對髁間窩狹窄的診斷。同時更應(yīng)重視患者的臨床癥狀[12，13]。本研究中，大部分患者表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)定位不確定的鈍痛、漸進(jìn)性伸膝受限和反復(fù)膝關(guān)節(jié)積液。嚴(yán)重的患者伴有膝關(guān)節(jié)攣縮和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，往往經(jīng)休息、理療及藥物等非手術(shù)治療效果不明顯。而關(guān)節(jié)鏡檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)于髁間窩狹窄的分類目前還沒有形成統(tǒng)一的結(jié)論[7-13]。本研究參考孫笑非等[7]的分類方法，分為磨損型、擠夾型及混合型。其中磨損型患者所占比例最高。還有研究根據(jù)髁間窩狹窄的部位不同分為：(1)股骨裸間窩型[13]：裸間窩頂部、兩側(cè)骨贅增生?；颊叩南リP(guān)節(jié)伸直功能受限為彈性功能受限，在局部麻醉后伸膝功能受限可有明顯改善。(2)脛骨骸間棘型：此型可進(jìn)一步分為脛骨裸間棘增生增高型和前交叉韌帶脛骨起點(diǎn)前緣骨贅增生型?；颊呦リP(guān)節(jié)伸直功能受限或疼痛和撞擊感明顯，常伴有膝內(nèi)翻畸形。(3)混合型：股骨裸間窩骨贅增生及脛骨裸間棘骨贅增生并存，造成患者膝關(guān)節(jié)磨損與撞擊同時存在，伸膝功能受限與疼痛均嚴(yán)重，為重度骨關(guān)節(jié)炎。

綜上所述，對膝骨性關(guān)節(jié)炎合并髁間撞擊征的患者采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)同時行鏡下髁間窩擴(kuò)大成形術(shù),不僅可以恢復(fù)髁間窩的正常形態(tài)和股骨髁的正常受力關(guān)系，消除股骨髁間窩對前交叉韌帶卡壓，同時對于減少膝骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生和發(fā)展有著積極的作用。

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