我院靜脈藥物調(diào)配中心不合理處方分析

·臨床藥學(xué)·

我院靜脈藥物調(diào)配中心不合理處方分析

周芬，王琳琳，高聲傳，袁娜，劉美彤，李楊

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，遼寧 沈陽 110016)

摘要：目的探討靜脈藥物調(diào)配中心(PIVAS)不合理處方的原因，提高臨床合理用藥水平。方法對我院2012年8月～2014年5月處方進行統(tǒng)計分析和歸納。結(jié)果審核102 092 份醫(yī)囑中不合理處方占411份(0.40%)，其中，溶媒選擇不合理、溶媒用量不當(dāng)、超說明書用藥、配伍禁忌、給藥途徑不合理、醫(yī)囑錄入錯誤、未達到治療劑量等占主要因素。結(jié)論藥師對不合理處方進行干預(yù)，減少不合理用藥現(xiàn)象，保障患者用藥安全，促進臨床合理用藥。

關(guān)鍵詞：靜脈藥物配置；不合理處方；合理用藥

作者簡介：周芬，女，研究方向：靜脈藥物調(diào)配,E-mail:zhoufen07@163.com

通訊作者：高聲傳，男，主任藥師，研究方向：Tel:024-28851570,E-mail:gao-sc2009@163.com

中圖分類號：R969.3文獻標(biāo)識碼：A

Analysis of irrational prescriptions in pharmacy intravenous admixture services of our hospital

ZHOUFen,WANGLin-lin,GAOSheng-chuan,YUANNa,LIUMei-tong,LIYang

(DepartmentofPharmcy,GeneralHospitalofShenyangMilitaryAreaCommand,Shenyang110016,China)

Abstract：ObjectiveTo analyze reasons of the irrational prescriptions that have been used in pharmacy intravenous admixture services (PIVAS)so as to promote rational drug use in our hospital.MethodsThe prescriptions of PIVAS in our hospital from August 2012 to May 2014 were analyzed statixtically in the article.ResultsAmong 102 092 prescriptions,411 prescriptions were irrational drug use,accounted for 0.40%,including improper solvent,unsuitable concentration,overdose,unsuitable combination,inappropriate route of administration,incorrect input of information and lower the effective dose.ConclusionPIVAS pharmacists can improve the use of drug by correcting irrational prescriptions and reduce irrational drug use effctively,which can ensure the safe medication of patients and improve the rational drug use.

Key words:Pharmacy intravenous admixture services;Irrational prescriptions;Rational drug use

我院靜脈藥物配置中心于2012年6月開始運行，在依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境下，由受過培訓(xùn)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，嚴(yán)格按照操作程序，進行包括全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒藥物和抗生素等靜脈用藥物的配置，為臨床藥物治療與合理用藥服務(wù)。本文通過對我院2012年8月～2014年5月靜脈藥物調(diào)配中心的處方進行回顧性分析，進一步探討我院PIVAS不合理處方的原因，為以后我院藥師參與處方審核，及時發(fā)現(xiàn)并糾正不合理處方，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，為臨床用藥安全提供參考。

1資料和方法

1.1資料來源2012年8月～2014年5月，共收到長期醫(yī)囑102 092 份。

1.2方法依據(jù)處方管理辦法、藥品管理法、《新編藥物學(xué)》第17版、《靜脈藥物配置中心臨床服務(wù)與疑難精解》、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》，藥品說明書及其他相關(guān)文獻，對411份不合理處方進行歸納、統(tǒng)計、分析。

2結(jié)果與分析

審核長期醫(yī)囑102 092 份，其中411份不合理處方，占審核處方總數(shù)的 0.40%。不合理用藥情況表現(xiàn)為溶媒選擇不合理、溶媒用量不足、超說明書用藥、配伍禁忌、給藥途徑不合理、醫(yī)囑錄入錯誤和未達到治療劑量等(見表1)。

表1　不合理處方類型分布

續(xù)表1：

分類處方例(份)數(shù)所占比例(%)未達到治療劑量51.22給藥途徑不合理40.97合計411100.00

2.1溶媒用量不足藥物的濃度過高可誘發(fā)藥物的不良反應(yīng)，正確適宜的用藥劑量、溶媒用量可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。根據(jù)說明書選擇合適的溶媒用量(見表2)。

表2　溶媒用量不足

2.1.1抗菌藥物溶媒用量不足依據(jù)藥動學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)的原理制定給藥方案?？咕幬锓譃闀r間依賴性殺菌藥物，這些藥物大多半衰期較短，需要多次給藥或長時間靜脈滴注；濃度依賴性殺菌藥物，這些藥物應(yīng)在安全范圍內(nèi)提高劑量[1]。

①時間依賴性抗菌藥物：注射用克林霉素磷酸酯1.2 g加入到0.9%氯化鈉注射液100 mL中，每日兩次。此處方藥物濃度過高，克林霉素磷酸酯應(yīng)稀釋成小于6 mg·mL-1濃度，通常滴速不高于20 mg·min-1。如果克林霉素磷酸酯濃度過高，會增加對神經(jīng)肌肉接頭的毒性，抑制呼吸。所以此處方溶媒用量至少200 mL以上。

②濃度依賴性殺菌藥物：注射用萬古霉素 1 000 mg 加入到0.9%氯化鈉注射液100 mL中，每日2次。此處方藥物濃度過高，萬古霉素應(yīng)稀釋成5 mg·mL-1濃度，滴速不高于10 mg·min-1。由于萬古霉素注射液濃度過高或滴速過快可使組胺釋放，易出現(xiàn)紅人綜合征和血栓性靜脈炎[2]，所以此處方溶媒用量應(yīng)在250 mL溶媒中。

2.1.2其他藥物溶媒用量不足醫(yī)生根據(jù)患者病情或經(jīng)驗選用溶媒用量，忽略了濃度過高可能引起不良反應(yīng)。例如：①長春西丁注射液30 mg 加入到0.9%氯化鈉注射液250 mL，此處方濃度超過0.06 mg·mL-1，可能出現(xiàn)溶血的危險，因此處方的溶媒用量應(yīng)為500 mL;②注射用肌氨肽苷17.5 mg加入到0.9%氯化鈉注射液100 mL中，若溶媒用量過少，滴速過快，可引起患者發(fā)冷，體溫略有升高等不良反應(yīng)，此處方溶媒用量應(yīng)為500 mL。

另外，依據(jù)藥物自身的穩(wěn)定性原因，需在30 min內(nèi)滴完，其液體量控制在100 mL較適宜，例如依達拉奉、埃索美拉唑等，適宜的溶媒用量可提高患者的順應(yīng)性、提高療效。

2.2溶媒選擇不合理正確合理地選用溶媒可保證調(diào)配后成品輸液的質(zhì)量，起到安全有效的治療作用。某些情況，由于沒有考慮藥物自身的理化性質(zhì)，可能出現(xiàn)不溶性微粒、沉淀、混濁等影響藥物穩(wěn)定性。例如依托泊苷注射液100 mg加入到5%葡萄糖注射液250 mL中 ， 此處方依托泊苷注射液在葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液中溶解，可形成微細沉淀而失效[2]，因此，上述藥物必須溶解在0.9%氯化鈉注射液中(見表3)。

表3　溶媒選擇不合理

2.2.1中藥注射劑溶媒的使用中藥注射液成分復(fù)雜，除有效成分外，含有鞣質(zhì)蛋白等雜質(zhì)，且容易受pH等因素影響而使其溶解度下降或產(chǎn)生聚合物出現(xiàn)沉淀等。溶媒使其有效成分受破壞或使藥效降低，應(yīng)按說明書使用規(guī)定的溶媒。例如復(fù)方苦參注射液12 mL加入到5%葡萄糖注射液250 mL，此處方復(fù)方苦參注射液pH 7.5～8.5，避免與pH偏低的液體配伍使用，以免有效成分析出、沉淀[3]。

2.2.2藥物pH變化受溶媒的影響藥物的理化性質(zhì)易受pH影響，使成品輸液的穩(wěn)定性也改變。例如:①地爾硫卓與其他藥物混合時，若pH超過8，地爾硫卓可能析出;②氨溴索注射液(pH 5.0)不能與pH大于6.3的其他溶液混合，pH增加會導(dǎo)致本品產(chǎn)生游離堿而沉淀;③選擇溶媒時注意藥物的pH值，以免造成藥物的溶解度改變而析出，甚至藥物的性質(zhì)發(fā)生改變。如維生素B6注射液的pH值為3～4,三磷腺苷二鈉注射液的pH值為8～10；奧美拉唑為弱堿性藥物，其pH值為10.3～11.3；亞胺培南/西司他丁的pH值為6.5～8.5、萬古霉素的pH值為2.5～4.5[4]。

2.2.3注意糖尿病患者可選用的溶媒糖尿病患者對葡萄糖不能耐受，果糖注射液屬于新一代不依賴胰島素的高能量營養(yǎng)輸液，適用于糖尿病患者。果糖注射液是一種左旋六碳糖，為葡萄糖的同分異構(gòu)體，其作用和用途與葡萄糖相似[5]。例如大株紅景天注射液加入到250 mL的5%葡萄糖注射液中，如果病人為糖尿病患者，應(yīng)選用果糖注射液。

2.3配伍禁忌藥物的配伍禁忌分為藥理的配伍禁忌和物理化學(xué)的配伍禁忌。藥理性配伍禁忌即配伍藥物的療效互相抵消或降低，或增加其毒性。物理化學(xué)的配伍禁忌，需注意酸性和堿性藥物的配伍問題。此外，還有產(chǎn)生沉淀、氧化還原、變色反應(yīng)、鹽析、水解反應(yīng)等。例如:①升壓藥與降壓藥、止血藥與抗凝血藥等一般不宜配伍;②維生素C注射液為弱酸性，氨茶堿注射液為弱堿性，二者避免置同一輸液中靜脈滴注;③注射用七葉皂苷鈉與含堿性基團的藥物，配伍時可能發(fā)生沉淀；丹參川芎嗪注射液不宜與堿性注射液一起配伍;④黃芪注射液與氯霉素存在配伍禁忌，不能與青霉素類、頭孢類合并使用，禁止與抗生素聯(lián)合使用;⑤維生素K1注射液與維生素C、維生素B12，右旋糖酐混合易出現(xiàn)混濁;⑥注射用烏司他丁避免與加貝酯或globulin制劑混合使用;⑦注射用環(huán)磷腺苷葡胺禁與氨茶堿同時靜脈給藥(見表4)。

表4　配伍禁忌

2.3.1藥物輔料也可能影響藥物的穩(wěn)定性關(guān)注藥物中的附加劑，也是處方審核的重點。藥物研發(fā)時，為了增加藥物的溶解，或保證藥物的穩(wěn)定性，常常加入附加劑。附加劑在臨床應(yīng)用過程中造成的藥物溶解度改變或藥物不良反應(yīng)往往被忽略。例如:①氯霉素在水中溶解度很小，為了增加藥物的溶解度和穩(wěn)定性，加入丙二醇做增溶劑，當(dāng)氯霉素注射液1.0 g加入到 0.9%氯化鈉注射液100 mL中后，氯霉素析出，產(chǎn)生沉淀。因此臨床應(yīng)用氯霉素注射液時，需用足量溶媒稀釋。每支氯霉素注射液(0.25 g)需用100 mL以上溶媒稀釋，防止氯霉素析出。因此1.0 g氯霉素注射液應(yīng)用500 mL溶媒稀釋;②硫辛酸注射液、多烯磷脂酰膽堿注射液、甲潑尼龍琥珀酸鈉、鹽酸胺碘酮注射液均含有抑菌劑苯甲醇，新生兒、尤其是早產(chǎn)兒使用含有苯甲醇的制劑可導(dǎo)致致命性的“喘息綜合征”;③氫化可的松注射液、去乙酰毛花苷注射液、銀杏葉提取物注射液、舒血寧注射液中含有乙醇，應(yīng)避免與含硫甲基四氮唑基團的頭孢菌素合用，可產(chǎn)生“雙硫侖”反應(yīng);④注射液中的緩沖劑，如：磷酸鹽緩沖溶液、磷酸氫二鈉、磷酸二氫鈉等可與鈣離子生成磷酸鈣沉淀。鈣離子也存在于復(fù)方林格注射液、復(fù)方乳酸鈉林格注射液、復(fù)方氯化鈉注射液、混合糖電解質(zhì)注射液等溶媒中。例如:①注射用烏司他丁輔料含有磷酸緩沖溶液；甘草酸二銨注射液 、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液中含有磷酸氫二鈉、磷酸二氫鈉，應(yīng)避免與含鈣離子的注射液合用;②頭孢曲松與葡萄糖酸鈣產(chǎn)生沉淀;③復(fù)合磷酸氫鉀注射液(含磷酸氫二鉀、磷酸二氫鉀)，復(fù)合輔酶中含有葡萄糖酸鈣，二者不能混合在同一輸液中;④注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸不應(yīng)與堿性溶液或含鈣溶液混合;⑤聚山梨酯80(又稱吐溫80)作為注射液的增溶劑、潤濕劑、乳化劑。例如:①細辛腦輔料含聚山梨酯80，用5%葡萄糖注射液稀釋較用0.9%氯化鈉注射液稀釋后穩(wěn)定;②依托泊苷注射液、維生素K1注射液輔料含有聚山梨酯80，不良反應(yīng)常見于快速靜脈輸注,可通過服用抗組胺藥、 甾體激素類藥得到緩解[6];③聚山梨酯80用量過多可引起溶血，聚山梨酯80 用量在0.5%時， 對人紅細胞和兔紅細胞均無溶血作用;用量在1.0%以上時，對2種紅細胞表現(xiàn)出不同程度的溶血作用[7]。

2.4超說明書用藥超說明書用藥存在著很大風(fēng)險，不能保證藥物的安全性和有效性，除非當(dāng)患者獲得的利益大于可能出現(xiàn)的危險或目前沒有替代治療方法時，醫(yī)生從病人的治療角度需要，超出說明書規(guī)定用量用藥。但對某些患者可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。例如:①依托泊苷注射液140 mg 加入到 0.9%氯化鉀注射液250 mL。依托泊苷注射液濃度每毫升不超過0.25 mg，濃度過大可引起低血壓、喉痙攣等過敏反應(yīng)，建議依托泊苷注射液100 mg加入到 0.9%氯化鈉注射液500 mL中;②疏血通注射液10 mL 加入到 0.9%氯化鈉注射液250 mL 。疏血通注射液主要成分水蛭、地龍，若劑量過大，滴速過快，病人出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，建議疏血通注射液用量為6 mL;③氯化鉀注射液15 mL加入到 5%葡萄糖注射液250 mL。氯化鉀注射液規(guī)定濃度0.3% ，若靜脈滴注濃度較高，滴速較快時，刺激靜脈內(nèi)膜引起疼痛，同時引起心率加快等副作用;④轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、混合糖電解注射液中含有多種離子，如K+，因此，病人在補鉀時，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液中K+的含量，防止出現(xiàn)過量補鉀(見表5)。

表5　超說明書用量

2.5醫(yī)囑錄入錯誤醫(yī)生在處方錄入過程中，藥品劑型、規(guī)格錄入錯誤。①規(guī)格錄入錯誤。注射用丙戊酸鈉(合資)400 mg錄入成0.4 mg；胞磷膽堿注射液500 mg錄入成0.5 mg；0.9%氯化鈉注射液500 mL錄入成0.9%氯化鈉注射液50 mL等;②藥品通用名相似，劑型不同的藥物。醫(yī)囑為棓丙酯氯化鈉注射液180 mg 加入到0.9%氯化鈉注射液250 mL中，實際上棓丙酯氯化鈉注射液180 mg本身為250 mL的輸液，棓丙酯注射液180 mg為5 mL的針劑，正確的醫(yī)囑應(yīng)該為棓丙酯注射液180 mg 加入到0.9%氯化鈉注射液250 mL中。

2.6藥物未達到治療劑量用藥劑量低于說明書規(guī)定的治療劑量，或者溶媒用量過多，不能達到有效濃度。①血必凈注射液10 mL 加入到0.9%氯化鈉注射液100 mL中。說明書規(guī)定血必凈注射液50～100 mL加生理鹽水100 mL。藥物濃度過低，達不到治療作用;②復(fù)方苦參注射液12 mL 加入到0.9%氯化鈉注射液500 mL中，說明書規(guī)定復(fù)方苦參注射液一次12 mL，加入到0.9%用氯化鈉注射液200 mL中。

2.7給藥途徑不合理 給藥途徑依據(jù)病人的病情和藥品的性質(zhì)決定的。①注射用腺苷鈷銨2 mg 加入到0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注。注射用腺苷鈷銨為避光藥，在光照條件下不穩(wěn)定，合理的給藥途徑為肌肉注射或靜脈注射;②罌粟堿注射液30 mg加入到 0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注。因為罌粟堿注射液用于治療腦、心及外周血管痙攣所致的缺血，內(nèi)臟痙攣。合理的給藥途徑應(yīng)為肌內(nèi)注射或靜脈注射;③注射用長春西丁15 mg給藥途徑口服，合理給藥途徑為靜脈滴注。

3結(jié)果與討論

3.1根據(jù)藥品說明書，靜脈藥物調(diào)配指南，針對不合理處方存在問題，及時與醫(yī)生、護士溝通，并記錄備案。針對某些患者自身原因如心衰、血糖高、體內(nèi)電解質(zhì)失衡等原因，需要醫(yī)生再次確認(rèn)，以書面形式簽名備案。

3.2藥品的輔料對注射液起到穩(wěn)定作用。藥物在研發(fā)時，為了增加藥物的溶解度和穩(wěn)定性，添加了各種輔料。藥物在臨床應(yīng)用過程中需要用溶媒稀釋，因此輔料的濃度發(fā)生改變，藥物的穩(wěn)定性和溶解度也隨之改變，造成藥物溶解度改變而析出。因此，在藥物在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)充分考慮輔料的種類和用量，以免引起不良反應(yīng)。

3.3超說明書用藥存在風(fēng)險，某些急癥、重癥或特殊病情，有超說明書用藥的情況。因此，在考慮藥物的治療作用的同時，應(yīng)注重藥物的毒副作用和不良反應(yīng)，密切觀察病人，保證用藥的安全有效。

3.4通過不合理處方干預(yù)，重新修改處方312例，不合理處方由0.40%下降到0.10%。因此逐步規(guī)范處方，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生是審方藥師的責(zé)任。同時也要醫(yī)生增強責(zé)任心，減少處方錄入錯誤。

藥師利用藥學(xué)知識審核醫(yī)囑是臨床合理用藥的關(guān)鍵一環(huán)，能有效地保障用藥的安全有效。藥師應(yīng)不斷完善自己的知識結(jié)構(gòu)，加強藥學(xué)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)。通過靜脈藥物配置中心這個平臺，及時與臨床醫(yī)生互相溝通交流最新醫(yī)藥互動，合理指導(dǎo)臨床用藥，確實的保障患者的安全合理用藥。

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