王　穎，汪　暉

Practice research on cluster management strategy of

clinical nursing adverse events

Wang Ying,Wang Hui(Affiliated Tongji Hospital of

Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

臨床護(hù)理不良事件集束化管理策略實(shí)踐研究

王穎，汪暉

Practice research on cluster management strategy of

clinical nursing adverse events

Wang Ying,Wang Hui(Affiliated Tongji Hospital of

Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要：[目的]引入護(hù)理不良事件集束化管理策略，規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為，保障病人安全。[方法]實(shí)施臨床護(hù)理不良事件集束化管理策略，比較應(yīng)用集束化管理策略前后的效果。[結(jié)果]應(yīng)用集束化管理策略后，護(hù)士參與不良事件管理積極性提高，主動(dòng)上報(bào)護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)事件例數(shù)增加，護(hù)理不良事件發(fā)生率顯著下降，護(hù)士行為規(guī)范落實(shí)率顯著提升。[結(jié)論]臨床護(hù)理不良事件集束化管理策略對(duì)鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)上報(bào)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件、降低不良事件發(fā)生率、提高醫(yī)院護(hù)理安全管理水平、促進(jìn)病人安全具有重要意義。

關(guān)鍵詞：病人安全；護(hù)理管理；不良事件；安全

中圖分類號(hào)：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.29.036

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)10B-3680-03

作者簡(jiǎn)介王穎，副主任護(hù)師，碩士研究生，單位：430030,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；汪暉(

通訊作者)單位：430030,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

收稿日期：(2014-11-22；修回日期：2015-09-11)

護(hù)理不良事件是指在醫(yī)療、護(hù)理過(guò)程中，有可能增加病人痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、導(dǎo)致病人診療結(jié)果錯(cuò)誤并有可能導(dǎo)致護(hù)理糾紛事故發(fā)生的事件[1]。如何規(guī)范護(hù)理不良事件管理，使管理者及時(shí)掌握臨床護(hù)理工作中存在的風(fēng)險(xiǎn)與隱患，確定不良事件發(fā)生的根本原因并進(jìn)行有效改進(jìn)，從而識(shí)別、預(yù)防和減少護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)理管理者亟待解決的重要課題。集束化管理是近年由美國(guó)健康研究所提出的新的管理方法和模式，是幫助管理者提供盡可能優(yōu)化的方法[2]，應(yīng)用一組管理措施，每項(xiàng)措施都經(jīng)臨床證實(shí)能提高管理結(jié)局，通過(guò)多項(xiàng)措施共同實(shí)施來(lái)更好地提高管理效果[3，4]。為有效降低護(hù)理不良事件發(fā)生率，保障病人安全，我院自2013年1月開始，應(yīng)用集束化管理策略對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行有效管理，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料我院是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)于一體的大型綜合醫(yī)院，開放床位4 000張，實(shí)際每日收治病人4 000例～4 300例，設(shè)有53個(gè)?？谱o(hù)理單元，105個(gè)護(hù)理病區(qū)。

1.2方法

1.2.1建立全員參與型護(hù)理安全委員會(huì)護(hù)理安全委員會(huì)體現(xiàn)全員參與，分為3個(gè)層面：①一級(jí)護(hù)理安全委員會(huì)，即病區(qū)及專科安全委員會(huì)，組長(zhǎng)為病區(qū)或?qū)？谱o(hù)士長(zhǎng)，成員由病區(qū)內(nèi)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師職稱以上的護(hù)理骨干組成。②二級(jí)護(hù)理安全委員會(huì)，即大科學(xué)系，如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等，組長(zhǎng)由總護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，成員由各?？谱o(hù)士長(zhǎng)和臨床?？谱o(hù)士組成。③三級(jí)護(hù)理安全委員會(huì)，即護(hù)理部安全委員會(huì)，組長(zhǎng)為護(hù)理部主任，成員包括分管護(hù)理質(zhì)量與安全副主任、?？瓶傋o(hù)士長(zhǎng)及臨床護(hù)理管理專家、不同年資的護(hù)士代表。

1.2.2明確工作職責(zé)與目標(biāo)明確護(hù)理安全管理目標(biāo)，制定護(hù)理不良事件管理目標(biāo)責(zé)任書。各層級(jí)安全委員會(huì)制定詳細(xì)的管理制度及人員職責(zé)，定期組織安全管理會(huì)議，及時(shí)了解各?？频淖o(hù)理工作及評(píng)估護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)事件，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群和突出的護(hù)理安全問(wèn)題進(jìn)行跟蹤反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、總結(jié)臨床工作中出現(xiàn)的護(hù)理不良事件，提出改進(jìn)措施。

1.2.3集束化管理措施

1.2.3.1構(gòu)建無(wú)懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)體系中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)公布《2007年度患者安全目標(biāo)》明確提出 “鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件”，改變傳統(tǒng)以處罰為主的不良事件處理方式，實(shí)施“無(wú)懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度”，將不良事件作為改進(jìn)系統(tǒng)、完善流程的機(jī)會(huì)[5]。醫(yī)院建立無(wú)懲罰性、自愿不良事件報(bào)告體系，及時(shí)提供行業(yè)各類醫(yī)療安全信息，構(gòu)建良好的醫(yī)療安全文化氛圍。舉行各類培訓(xùn)班及會(huì)議，向廣大護(hù)士宣傳無(wú)懲罰性護(hù)理不良事件管理的內(nèi)涵和意義，鼓勵(lì)臨床護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)報(bào)告影響病人安全的隱患或潛在風(fēng)險(xiǎn)事件及護(hù)理不良事件。

1.2.3.2建立護(hù)理不良事件上報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)依托醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)體系，構(gòu)建完善的護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)，設(shè)置功能齊全、操作便捷的護(hù)理不良事件上報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，體現(xiàn)人人報(bào)告的可及性。如病區(qū)發(fā)生了護(hù)理不良事件或風(fēng)險(xiǎn)事件，護(hù)士可在護(hù)士工作站進(jìn)行網(wǎng)上直報(bào)，并充分引入保護(hù)機(jī)制，設(shè)置匿名上報(bào)，消除報(bào)告人的顧慮，保護(hù)其“隱私”和權(quán)利，促進(jìn)護(hù)理不良事件的主動(dòng)報(bào)告。匿名上報(bào)的信息可以直接傳送至護(hù)理部，由護(hù)理部安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、了解情況、分析討論。

1.2.3.3標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理不良事件分析流程①標(biāo)準(zhǔn)化匯報(bào)流程：每例不良事件由一名責(zé)任人(或當(dāng)班護(hù)士)作簡(jiǎn)要介紹，還原事件發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)，具體匯報(bào)流程如下：自我介紹(姓名、科室)—簡(jiǎn)要概述事件發(fā)生情況(時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生了什么)—簡(jiǎn)要分析根本原因(為什么事件會(huì)發(fā)生)—改進(jìn)措施(今后如何改進(jìn))。②標(biāo)準(zhǔn)化分析流程：各層級(jí)護(hù)理安全管理委員會(huì)應(yīng)用根本原因分析法對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行討論。一類事件指定一名主要發(fā)言專家，由發(fā)言專家進(jìn)行提問(wèn)，分析原因并提出改進(jìn)建議，其他專家可進(jìn)行補(bǔ)充。專家集體討論后確認(rèn)每個(gè)事件的關(guān)鍵問(wèn)題，采用冰山圖、魚骨圖、柏拉圖等管理分析工具，查找導(dǎo)致護(hù)理不良事件的根本原因，再逐一對(duì)每個(gè)答案問(wèn)一個(gè)為什么，并記錄下原因。每類事件討論后由安全管理委員會(huì)組長(zhǎng)進(jìn)行總結(jié)發(fā)言。通過(guò)根本原因分析法等分析工具的應(yīng)用，使管理者明確護(hù)理不良事件的發(fā)生更多的是系統(tǒng)原因所致，包括人員、環(huán)境、設(shè)備、流程因素等，從而從源頭上有效改進(jìn)。

1.2.3.4舉辦護(hù)理不良事件經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)分享會(huì)護(hù)理部每季度組織召開護(hù)理不良事件經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)分享會(huì)，要求各層級(jí)護(hù)士參加，并列入崗位培訓(xùn)計(jì)劃。將一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的護(hù)理不良事件和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行歸類、歸因分析，模糊去除事件發(fā)生的科室和個(gè)人，僅針對(duì)不良事件和風(fēng)險(xiǎn)事件本身進(jìn)行深入分析，將事件發(fā)生的過(guò)程、原因進(jìn)行還原，并提出相關(guān)護(hù)理安全問(wèn)題供參會(huì)護(hù)理人員進(jìn)行廣泛討論。

1.2.3.5建立護(hù)理不良事件警示單護(hù)理部安全管理委員會(huì)定期總結(jié)工作中的安全隱患，制定了護(hù)理不良事件警示單。警示單簡(jiǎn)單、清晰、明了、圖文并茂，總結(jié)概括臨床上常見的不同類別不良事件即危險(xiǎn)因素的防范措施、核心要點(diǎn)，如預(yù)防走失警示單、預(yù)防給藥錯(cuò)誤警示單、預(yù)防跌倒/墜床警示單、預(yù)防壓瘡警示單、預(yù)防意外拔管警示單、預(yù)防自殺警示單等。

1.2.3.6全員參與型規(guī)范化培訓(xùn)制訂全員參與護(hù)理安全專項(xiàng)培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容主要涵蓋臨床護(hù)理核心制度、重點(diǎn)操作流程和規(guī)范、緊急護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、急救藥物管理和使用、急救儀器使用及?？瞥Ｒ娂膊∽o(hù)理常規(guī)和并發(fā)癥的觀察、處理等。對(duì)護(hù)理不良事件高發(fā)人群，如新上崗護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士以及低年資護(hù)士等特別關(guān)注，加大培訓(xùn)力度。同時(shí)，每季度護(hù)理質(zhì)量與安全分析會(huì)上邀請(qǐng)不同病區(qū)、不同層級(jí)的護(hù)士參與討論與培訓(xùn)，構(gòu)建全員參與型的護(hù)理安全文化培訓(xùn)氛圍。

1.2.4評(píng)價(jià)方法對(duì)實(shí)施護(hù)理不良事件集束化管理策略前后進(jìn)行評(píng)價(jià)。①護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)事件例數(shù)：統(tǒng)計(jì)每季度護(hù)士主動(dòng)評(píng)估上報(bào)的護(hù)理隱患和風(fēng)險(xiǎn)事件。②護(hù)理不良事件發(fā)生率：每季度發(fā)生護(hù)理不良事件例次與住院病人數(shù)之比。③護(hù)士行為規(guī)范落實(shí)率：每季度對(duì)全院105個(gè)護(hù)理單元的護(hù)士行為規(guī)范落實(shí)情況進(jìn)行督查，每個(gè)病區(qū)隨機(jī)抽查3名護(hù)士，內(nèi)容涵蓋護(hù)士語(yǔ)言規(guī)范、儀表規(guī)范、操作規(guī)范、行為規(guī)范等。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1實(shí)施護(hù)理不良事件集束化管理策略前后護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)事件情況比較(見表1)

表1　2012年、2013年前3個(gè)季度護(hù)理隱患與風(fēng)險(xiǎn)

2.2實(shí)施護(hù)理不良事件集束化管理策略前后護(hù)理不良事件發(fā)生率比較2012年1季度～3季度住院病人1106664例次，發(fā)生不良事件67例次；2013年1季度～3季度住院病人1 168 334例次，發(fā)生不良事件46例次。詳見表2。

表2　2012年與2013年前3個(gè)季度護(hù)理不良事件報(bào)告情況比較　 例次

2.3實(shí)施護(hù)理不良事件集束化管理策略前后護(hù)士行為規(guī)范落實(shí)率比較(見表3)

表3　2012年與2013年前3個(gè)季度護(hù)理人員行為規(guī)范落實(shí)率比較

3討論

3.1護(hù)理不良事件集束化管理策略可降低護(hù)理不良事件發(fā)生率，保障病人安全防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)復(fù)雜而艱巨的任務(wù)，它與病人、護(hù)理人員、設(shè)備、可控制及不可控制的外在環(huán)境等諸多因素息息相關(guān)[6]。護(hù)理不良事件集束化管理策略的根本內(nèi)涵在于最大限度地預(yù)防和控制護(hù)理不良事件和風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，從護(hù)理不良事件的預(yù)防、過(guò)程回溯、原因分析、措施改進(jìn)等各方面進(jìn)行科學(xué)管理，保障病人安全。結(jié)果表明，2013年1季度～3季度住院人數(shù)不斷上升，而同期護(hù)理不良事件發(fā)生例次卻呈下降趨勢(shì)，墜床、跌倒、管路滑脫等護(hù)理不良事件均得到有效控制。同時(shí)，集束化管理策略建立了無(wú)懲罰性上報(bào)制度，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員參與護(hù)理安全管理的積極性與主動(dòng)性，促進(jìn)護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施后護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)事件例數(shù)較實(shí)施前明顯增加，充分體現(xiàn)了以病人安全為中心的安全管理目標(biāo)。

3.2護(hù)理不良事件集束化管理策略促進(jìn)管理創(chuàng)新，提升醫(yī)院管理水平信息化、自動(dòng)化的管理模式和方法是提升管理水平的重要途徑和手段。Mariner認(rèn)為完善的不良事件報(bào)告系統(tǒng)應(yīng)具備上報(bào)流程簡(jiǎn)單、不占用報(bào)告者過(guò)多時(shí)間等特點(diǎn)[7]。護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)的建立優(yōu)化了工作流程，實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)過(guò)程控制，不僅使護(hù)理不良事件管理更加規(guī)范、科學(xué)、系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)，而且使護(hù)理管理者及時(shí)、有效、全面、動(dòng)態(tài)地了解護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)及隱患，實(shí)現(xiàn)了從傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理的轉(zhuǎn)變。從定量管理到定性管理的轉(zhuǎn)變。對(duì)不同類別不良事件進(jìn)行自動(dòng)匯總和歸類，便于相關(guān)數(shù)據(jù)的分析和統(tǒng)計(jì)，使護(hù)理安全管理更加科學(xué)化、規(guī)范化。

3.3護(hù)理不良事件集束化管理策略推動(dòng)安全管理科學(xué)化、規(guī)范化進(jìn)程傳統(tǒng)的護(hù)理不良事件管理更多的是針對(duì)個(gè)人的處罰，是一種責(zé)備文化，而非責(zé)任和安全文化。運(yùn)用定性與定量兼具的根本原因分析法，總結(jié)案例分析后的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，建立完整的數(shù)據(jù)庫(kù)，其目的就是要努力找出問(wèn)題的根本原因。針對(duì)根本原因進(jìn)行追溯、分析和歸因，從而制定并執(zhí)行改進(jìn)措施。改進(jìn)措施更多的是對(duì)系統(tǒng)的完善、流程的優(yōu)化和管理制度的修訂與增補(bǔ)，有效保障管理的系統(tǒng)性、完整性和規(guī)范性，營(yíng)造一種病人安全環(huán)境。

3.4護(hù)理不良事件集束化管理策略提高了護(hù)理人員行為規(guī)范率護(hù)理不良事件集束化管理策略對(duì)增強(qiáng)護(hù)士安全和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、規(guī)范安全行為、提高安全意識(shí)和綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)具有重要意義。護(hù)理不良事件經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)分享會(huì)搭建了分享病人安全信息的平臺(tái)，使護(hù)士從中汲取經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，及時(shí)總結(jié)工作中存在的不足，避免類似事件的發(fā)生；從語(yǔ)言、儀表、操作、行為各方面進(jìn)行規(guī)范，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，實(shí)現(xiàn)全員參與護(hù)理安全管理，構(gòu)建正性的護(hù)理安全文化氛圍。

3.5護(hù)理不良事件集束化管理策略有助于醫(yī)院護(hù)理安全文化建設(shè)構(gòu)建護(hù)理安全文化是持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量和預(yù)防不良事件發(fā)生的重要手段[8]。判斷組織安全管理是否成功，其決定性因素就是看是否建立安全文化[9]，其中一個(gè)重要評(píng)判指標(biāo)便是“針對(duì)系統(tǒng)+無(wú)懲罰性環(huán)境”。護(hù)理不良事件集束化管理策略營(yíng)造了良好的、積極的護(hù)理安全文化氛圍，創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織，使護(hù)理不良事件的管理更科學(xué)化、人文化、規(guī)范化。對(duì)重大不良事件主動(dòng)報(bào)告者給予獎(jiǎng)勵(lì)，年度績(jī)效考核時(shí)給予績(jī)效加分，起到正性激勵(lì)的作用。而對(duì)于隱瞞不報(bào)者給予必要的懲罰，以增加個(gè)人和科室對(duì)安全管理重要性的認(rèn)識(shí)。護(hù)理安全文化的建立對(duì)提高不良事件報(bào)告率，充分掌握臨床護(hù)理安全的高風(fēng)險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，改善組織安全管理系統(tǒng)，從而最大限度地保障病人安全具有積極而深遠(yuǎn)的意義。

護(hù)理安全管理是護(hù)理質(zhì)量管理的重中之重和有效保證[10]。臨床護(hù)理不良事件集束化管理策略對(duì)鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，降低不良事件發(fā)生率，對(duì)規(guī)范護(hù)士行為、持續(xù)改進(jìn)不安全因素、建立安全的護(hù)理管理體系尤為重要，也是防范和杜絕護(hù)理事故的重要手段，可提高醫(yī)院護(hù)理安全管理水平，促進(jìn)病人安全具有積極的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]覃惠英.運(yùn)用科學(xué)管理手段促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[J]．中國(guó)護(hù)理管理，2010，10(6):25-26．

[2]王菊英.醫(yī)院管理學(xué)·護(hù)理管理分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:88.

[3]余旻，胡世輝．人工氣道的集束化管理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J]．中國(guó)醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,20(13):1858-1860.

[4]何瓊，劉瓊．集束化護(hù)理在重癥監(jiān)護(hù)室多管道維護(hù)中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2012，10(10B)：2718-2719.

[5]楊亞娟,周立,蔣少華.護(hù)理安全信息通報(bào)在安全質(zhì)量管理中的作用[J].解放軍護(hù)理雜志，2005，22(9):87-88.

[6]Kim J，An K， Kim MK，etal.Nurses perception of error reporting and patient safety culture in Korea[J].West J Nurs Res,2007,29(7):827-844.

[7]張平平，云香榮，張?zhí)m芳.日本醫(yī)院的發(fā)藥事故管理[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2004，23(10)：442-443.

[8]徐艷平．護(hù)理安全原因分析及對(duì)策[J].中外醫(yī)療，2009(33)：147-149.

[9]Sharma RR，Umar SK，Agnihotri SK.與輸血相關(guān)的可預(yù)防差錯(cuò)的來(lái)源[J]．國(guó)外醫(yī)學(xué):輸注與血液分冊(cè)，2002，25(2):180-182．

[10]來(lái)鳴，泮淑慧，楊明麗，等.臨床護(hù)理缺陷分析與危機(jī)管理[J].中華護(hù)理雜志，2005，40(12)：922-923.

(本文編輯張建華)