崔京玉 王榮娟 申龍河

慢性縮窄性心包炎是由于心包的慢性炎性病變導致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心臟的舒張和收縮受限，心功能逐漸減退而引起的全身血液循環(huán)障礙疾病。手術剝離縮窄的心包，解除機械性壓迫是唯一有效的治療方法[1]。我院2015年8月16日成功為1例縮窄性心包炎患者施行了心包切除術，手術圓滿成功，經(jīng)過1個月的精心治療和護理，患者治愈出院。現(xiàn)將圍手術期的護理報道如下。

一、病例介紹

患者，女，66歲，患者主訴：乏力、咳痰、胸悶、氣促、呼吸困難6個月，于2009年8月10日在胸部外科住院。查體：頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大破潰形成瘺，心音遙遠，脈搏118次/min，有奇脈，雙下肢水腫，活動完全受限。胸部CT提示：雙側(cè)胸腔積液、心包積液、心包膜增厚。在胸部外科完善術前準備后，于8月16日在全麻下行心包次全切除術，麻醉時間為3h 50min，手術時間為3h 5min，術程順利。手術結(jié)束后入ICU，帶入左頸內(nèi)、右鎖骨下靜脈植管、左橈動脈置管，貴要靜脈輸液管，胸腔閉式引流管l根，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，留置導尿管。術后采取嚴密監(jiān)測中心靜脈壓，密切觀察生命體征、氧飽和度、橈動脈、有創(chuàng)動脈壓、尿量，嚴格控制輸液速度等措施。術后第2天患者煩躁、躁動，拔出氣管導管后做氣管切開。術后第3天患者完全撤離呼吸機，術后第20天拔出氣管套管、2個深靜脈置管、胸腔閉式引流管，病情穩(wěn)定，術后第30天治愈出院。

二、圍手術期護理

1.術前護理：(1)心理護理：巡回護士術前到病房訪視患者及家屬，了解病情及患者的心理狀況。交談過程中了解到患者面臨手術精神高度緊張。對此巡回護士向患者介紹本病例唯一有效的治療方法和護理措施，讓患者相信科學，樹立對醫(yī)護人員的信任感和治療信心，以良好心態(tài)接受手術。(2)營養(yǎng)支持：患者術前身體狀況較差，對此我們指導患者多進易消化的魚、蛋、牛奶、豆制品等食物，同時遵醫(yī)囑靜脈輸入自蛋白、血漿等營養(yǎng)物質(zhì)，使患者改善營養(yǎng)，能在最佳身體狀態(tài)接受手術。(3)心包炎護理：輸液時遵醫(yī)囑嚴格控制輸液量及輸液速度，一般采取30～40滴/min。術前進行正規(guī)抗結(jié)核治療，按時發(fā)藥，患者口服后離開，定期檢查肝功能，抽取胸水，以便改善呼吸和循環(huán)功。每日按時口服維持量地高辛，控制心率，指導患者自我監(jiān)測，準確記錄24h尿量。(4)醫(yī)護人員的準備因為本病例是我院首例手術，所以我們特別認真準備。做好常規(guī)術前檢查外，組織麻醉科、胸外科、心內(nèi)科、醫(yī)務科相關人員會珍，收集會診意見，完善各種術前檢查，制定出手術方案，并查找大量相關資料，結(jié)合本病例制定最佳護理方案，明確術前、術后護理要點。

2.術后護理：(1)生命體征監(jiān)測：由于心臟長期被束搏，心肌萎縮，心肌收縮力下降，易發(fā)生心律失常。因此密切監(jiān)測心電圖變化，對異常心律失常及時處理[2]。我們采用了術后l周專人監(jiān)護，使用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測生命體征變化以及心電圖變化，其中特別住意血壓變化，準確記錄24h尿量。(2)中心靜脈壓的監(jiān)護術術后心臟病的“禁錮”被解除，心臟舒縮功能立即改善，這時大量的組織液及靜脈血回心，心臟負擔加重[2]。中心靜脈壓可直接反映血容量、心臟功能及外周阻力的狀況。應定時準確測量中心靜脈壓，及時調(diào)整輸液量和速度[3]。我們根據(jù)中心靜脈壓的數(shù)據(jù)調(diào)整攝入量，即用注射泵控制血管活性藥物，用輸液泵控制補液速度，限制液體的攝入量，每天控制在1500ml，以增強心肌收縮力，防止心衰。(3)呼吸系統(tǒng)護理：本例患者術畢帶氣管插管入ICU，也采用SIMV呼吸方式機械通氣，因此痰多。對此當患者出現(xiàn)有痰鳴音、呼吸費力、無力咳痰、血氧飽和度下降等情況時立即采用機器吸痰。吸痰時吸痰動作要輕柔、迅速、敏捷，吸痰管停留時間不宜超過15s[4]，以免發(fā)生窒息。吸痰痰順序是先吸凈氣管內(nèi)痰液，再吸口鼻腔的的分泌物，不可將污染的吸痰管再回插入套管內(nèi)，防止人為因素引起下呼吸道感染[5]。吸痰管吸1次用1根。氣管切開后我們采用間歇氣管內(nèi)滴藥和霧化吸人的方法來濕化氣道。濕化液是生理鹽水250ml中加入慶大霉素8萬U和α-糜蛋白酶4000u配制而成的。為促進患者痰液易于咳出，每2小時l次輕輕翻身、叩背，叩擊時間一般采用15～20min，叩擊同時鼓勵患者做深呼吸和咳嗽，利于排出痰液。(4)血電解質(zhì)的監(jiān)測和護理：心包炎患者由于術后心功能逐漸改善，大量的組織液進入循環(huán)系統(tǒng)，易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，定時抽血檢查血電解質(zhì)，準確記錄尿量，根據(jù)尿量的多少及時調(diào)整無機鹽補給[2]。在靜脈內(nèi)補鉀過程中，心率減慢常是血鉀增高的標志，患者出現(xiàn)腹脹、惡心、軟弱無力、心悸、心律失常、血壓下峰、心力衰竭等是低鉀血癥的癥狀[6]。因此我們注意觀察心電圖變化有助于發(fā)現(xiàn)血鉀異常。同時我們根據(jù)每日患者的心功能和24h尿量來調(diào)整利尿藥和補鉀藥量及次數(shù)。本例患者雖然發(fā)生過低鉀血癥，但發(fā)現(xiàn)及時時、處理及時，未發(fā)生嚴重的后果。(5)體位與管道的護理：麻醉清醒之前取仰臥位，頭偏向一側(cè)，麻醉完全清醒、生命體征平穩(wěn)后取半臥位，利于排痰和改善呼吸，利于引流。同時術后患者所帶的管道較多，因此護理上保持各管道的通暢，固定好輸液管、引流管，防止脫出、扭曲、受壓，即防止患者意外拔管，氣管插管固定時用膠布交叉固定在患者面頰部，氣管套管用固定帶固定于脖子上，并隨時檢查固定情況，是否脫落或套管松脫，及時更換膠布及固定帶，同時適當約束患者活動。定時擠壓胸腔閉式引流管.觀察有無血塊堵塞引流管，保持引流管通暢.以免發(fā)生心包填塞等。每天更換引流液，更換水泵瓶時嚴格遵守無菌操作，以防感染。本例患者因頸部淋巴結(jié)破潰形成瘺，常有滲出液流出，所以鎖骨下靜脈置管和頸內(nèi)靜脈置管處敷料、氣管切開傷口處應每天換藥1次。必要時隨時換藥，換藥時注意觀察傷口周圍有無紅腫及分泌物，并保持局部清潔、干燥。(6)飲食與生活護理：指導患者食高蛋白、高熱量、高維生素飲食.適當限制鹽的攝入，避免過飽，以防增加心臟負擔。患者禁食期間每天做口腔護理2～3次，鼓勵患者漱口，以防口腔感染。術后讓患者穿寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣，修剪指甲防止皮膚抓破，保持皮膚清潔，床單位始終平整、干燥。定時翻身，按摩骨突出部位，翻身時避免托、拉、推的動作，術后護理得當，未發(fā)生褥瘡。

三、出院指導

指導并做好自我護理，提高自我保健能力，適當逐步增加肺活量，但最好半年內(nèi)避免劇烈活動。定時普查了解心功能，如有不適應隨時就診。

[1] 黃雪英，黃秋，彭慕蓮，等.慢性縮窄性心包炎圍手術期護理[J].廣東醫(yī)學，2003，24(10)：1151.

[2] 李愛霞.縮窄心包炎圍手術器護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(4)：575.

[3] 譚亞玲.縮窄性心包炎圍手術期的觀察及護[J].基層醫(yī)學論壇，2006，10(9)：A版 831.

[4] 楊慧，吳彩芹，石莉紅，等.氣管切開術后呼吸道護理新進展[J].現(xiàn)代護理，2005，11(20)：1704.

[5] 郭米嘉，魏娜.1例急性播散性腦脊髓炎肺不張患者的肺部護理[J].現(xiàn)代護理，2005，11(22)：1956.

[6] 李道云.縮窄性心包炎術后低鉀的護理[J].護士進修雜志，2005，20(7)：628.