張海文 王志剛 趙瑋

急性心肌梗死(AMI)是臨床上常見(jiàn)的心內(nèi)科急癥，AMI合并快速心律失常尤其是心房顫動(dòng)動(dòng)(AF)、室性心動(dòng)過(guò)速(VT)、心室顫動(dòng)(VF)時(shí)，嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使患者出現(xiàn)心功能不全或心力衰竭加重、栓塞等并發(fā)癥，增加AMI病死率。因此控制心室率及恢復(fù)竇性心律成為改善患者預(yù)后的重要手段?，F(xiàn)將我院67例靜脈應(yīng)用胺碘酮治療AMI合并快速心律失常的病例資料總結(jié)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1.一般資料：本組67例，均系我院心內(nèi)科及急診科2007年5月至2009年5月收治的急性心肌梗塞病例。67例患者均以不同程度的胸痛、胸悶0.5～12h急入監(jiān)護(hù)病房，心電圖示為ST抬高型或非ST抬高型心肌梗塞表現(xiàn)，肌鈣蛋白為3.2～40.8Tag/L。心肌酶譜均不同升高。年齡最小31歲，最大85歲，女17例，男50例，均符合WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中30例接受靜脈溶栓治療，10例接受急診PCI治療，入院后均給予常規(guī)抗血小板、抗凝、擴(kuò)冠等綜合治療。血壓下降給予多巴胺。心衰、肺水腫給予利尿劑、嗎啡等藥物對(duì)癥治療。

2.治療方法：鹽酸胺碘酮(商品名：可達(dá)龍，賽諾菲安萬(wàn)特公司生產(chǎn))。若出現(xiàn)快室率心房顫動(dòng)/血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速，給予胺碘酮150mg稀釋后，10min靜脈注射完畢，繼之以(1.0～1.5)mg/min的速度靜脈維持，6h后減量至0.5mg/min靜脈輸注，維持24～48h；若出現(xiàn)無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速/室顫，經(jīng)非同步電復(fù)律后給予胺碘酮300mg，10～20min靜脈注射，后期繼續(xù)給予維持量維持24～48h。

3.觀察指標(biāo)：觀察用藥后6h心率下降幅度，陣發(fā)性快速心律失常在24h之內(nèi)是否轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心率，胺碘酮對(duì)各種心律失常起效時(shí)間、有效率及藥物副反應(yīng)。

4.療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效：完全恢復(fù)正?；蚺及l(fā)心律失常。(2)有效：心律失常發(fā)作減少50％以上。(3)無(wú)效：治療前與治療后無(wú)變化或死亡。

二、結(jié)果

1.治療的結(jié)果：67例急性心肌梗塞快速型室性心律失常治療結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 胺碘酮治療效果(例)

2.藥物副作用：本組共有4例發(fā)生藥物副作用，發(fā)生率5.9％，其中淺表靜脈炎2例，改用中心靜脈輸注。血壓下降，竇性心動(dòng)過(guò)緩1例，經(jīng)減量后好轉(zhuǎn)。惡心、嘔吐1例，未經(jīng)處理自行緩解。

三、討論

快速心律失常易引起血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，對(duì)于患有器質(zhì)性心臟病的老年患者，尤其要盡快終止心律失常，否則將導(dǎo)致心肌缺血，誘發(fā)心力衰竭，惡化心律失常，增加死亡率，但抗心律失常藥物?？蓪?dǎo)致心律失常發(fā)生，臨床上選擇相對(duì)安全有效的抗心律失常藥物是至關(guān)重要的。幾項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)顯示[1-2]，Ⅰ類抗心律失常藥物對(duì)病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，應(yīng)用要謹(jǐn)慎，尤其Ic類藥物，易誘發(fā)致命心律失常(心室顫動(dòng)、無(wú)休止室性心動(dòng)過(guò)速)[3]，用于器質(zhì)性心臟病治療時(shí)安全性較差，β-腎上腺素能受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑具有較強(qiáng)的負(fù)性肌力作用，易誘發(fā)心力衰竭，應(yīng)有受到一定限制。胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，但它具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用，并且可非競(jìng)爭(zhēng)性抑制α、β腎上腺能受體，屬于廣譜抗心律失常藥物，胺碘酮負(fù)性肌力作用很輕，可降低主動(dòng)脈和外周阻力，從而降低心臟心臟后負(fù)荷，維持心輸出量，抵消負(fù)性肌力作用，在2000年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中，規(guī)定對(duì)于各種心律失常合并心功能不全的治療，胺碘酮應(yīng)作為首選藥物。胺碘酮可減少心肌梗死后猝死危險(xiǎn)，同時(shí)具有改善電治療的效果，提高心臟驟停成活率的作用[3]本組觀察的67例病例，有效率91.0％，副反應(yīng)5.9％，不良反應(yīng)輕微。胺碘酮因其獨(dú)特的電生理特性及藥理作用，具有廣譜的抗心律失常作用和很少誘發(fā)心力衰竭和促心律失常作用，可安全有效地應(yīng)用于各種快速心律失常治療過(guò)程中。

[1] Siebls J，Cappato R，Ruppel R，et al.Preliminary results of cardiac arrest study hambury(CASH)[J].Am JCardiol，1993，72：109F-133F.

[2] Hine LK，Laird N，Hewittp P，et al.Meta-analytic evidence against prophylactic use of lidocaine in acutemyocardial infarction[J].Arch Intern med，1989，149：2694-2698.

[3] Zipes DP，Camm AJ，Borggrefe M.ACC/AHA/ESC2006 guidelines for management of patients with vention of sudden cardicdeath[J].Circulation，2006，114：385-484.