張洪燕 晏雄偉

寬QRS波心動過速(WQRST)是指QRS波群時限＞0.12s，心率＞100bpm的心動過速。WQRST是臨床常見的心血管急癥，可由冠心病、心肌病、電解質紊亂等不同原因引起，亦可見于健康青年人。室性和室上性心動過速都可表現(xiàn)為寬QRS波性心動過速。隨著體表及心內(nèi)電生理的發(fā)展，寬QRS波性心動過速的診斷日益受到重視，規(guī)則的寬QRS波性心動過速用十二導聯(lián)體表ECG鑒別診斷依然是一重要挑戰(zhàn)。為了進一步了解這種心津失常的機制，筆者對近年臨床工作中的72例寬QRS波性心動過速的心電圖進行比較分析。

一、資料與方法

1.一般資料：72例患者均為2009年至2014年在我院就診治療患者，男44例，女28例，平均年齡(39.6±15.4)歲?；颊咂綍r心電圖為竇性心律，QRS波時限＜012s，心動過速時心電圖QRS波時限＞012s，頻率＞100次/分，排除妊娠、食管靜脈曲張、食管炎、食管癌、起搏器介導性心動過速患者。

2.方法：采用美國GEST2400型心電圖機十二導聯(lián)同步記錄心電圖，紙速為25mm/s，觀察寬QRS波性心動過速的心電圖表現(xiàn)，將其分為兩種不同類型：(1)室上速(SVT)伴差傳，旁道前傳心室所致室上速(ADT)；(2)室速(VT)。診斷標準采用avR四步法標準。

3.統(tǒng)計學處理：數(shù)據(jù)結果應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，所有計量資料均以±s)表示，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，P＜0.05差異有顯著性意義。

二、結果

72例寬QRS波性心動過速心電圖中，經(jīng)食管心房調搏、射頻消融術及心內(nèi)電生理檢查確診60例確診為室速，12例為室上速伴差傳或束支阻滯，旁道前傳心室所致室上速。在十二導聯(lián)體表ECG采用avR四步法標準鑒別診斷時有54例診斷為室速，符合率為90％。

三、討論

寬Q RS波心動過速其診斷主要依靠心電圖記錄。既往體表心電圖上有許多鑒別標準，但經(jīng)實踐證明均存在一定局限性[1]。Vereckei于2008年提出的以aVR導聯(lián)為基礎的新四步法，主要基于室速時QRS波起始除極的方向和速度與室上性下傳者不同[2]，室上速伴束支阻滯時起始的快速間隔激動及隨后心室主要激動的傳導方向都背離aVR導聯(lián)而形成負向波。起源于心尖部、下壁、側壁的VT在aV R導聯(lián)將產(chǎn)生R波，非下壁和心尖部起源的VT(除外起源于室間隔的大部分基底部或游離壁)有一最初向上指向aV R導聯(lián)的緩慢向量，而SVT時沒有。其鑒別 VT和SVT的另一個關鍵是 vi/vt，SVT合并束支阻滯中最初間隔激動快，QRS波增寬是由QRS波中間和終末部分產(chǎn)生；相反VT(非希一蒲系統(tǒng)起源)的最初激動是在心肌和心肌之間緩慢傳導，直至激動到達蒲肯野纖維系統(tǒng)后心室肌才快速激動，造成最初的心室激動較終末心室激動慢。該方法對VT診斷的準確率為91.5％，敏感性為96.5％。因而aVR導聯(lián)在鑒別中比其它導聯(lián)更有用、更敏感。aVR四步法[3]判斷標準：①觀察aVR導聯(lián)初始是否呈大R波，在aVR導聯(lián)QRS波呈R或RS形診斷VT，如果呈qR形進入第二步；②QRS波起始r波或q波寬度＞40ms診斷VT；③QRS負向波起始有頓挫則診斷VT；④測量心室初始激動速度(Vi)與終末激動速度(Vt)之比，Vi/Vt＜1診斷 VT，否則診斷SVT。

表1 avR診斷流程各步的診斷符合率

十二導聯(lián)ECG在VT與SVT伴差傳或ADT的鑒別診斷中非常重要，因治療方法不同，誤診可導致嚴重并發(fā)癥。avR分步診斷法的診斷符合率較以往臨床采用的鑒別診斷標準為高。該方法省時、方便、簡單，而且前2步診斷特異度高，有利于及時快速對WQRST進行診斷。aVR導聯(lián)的四步法適用于臨床緊急情況，尤其對節(jié)律規(guī)整的WQRST有較高的診斷價值。雖然體表心電圖在室速的診斷有重要價值，但仍存在一定的局限性，如體表心電圖不能清楚地辨認P波，無法了解P與QRS波群之間的關系，食管導聯(lián)心電圖有重要參考價值，少數(shù)病例仍不能明確診斷時，應行心內(nèi)電生理檢查明確診斷。

[1] 林治湖.寬Q RS心動過速鑒別診斷的新流程圖[J].臨床心電學雜志，2007，16(5)：324.

[2] Kremers MS，Wells P，Black W，et al.Differentiation of the origin ofwide QRS complexes by the net amplitude of the QRS in lead v6[J].Am JCardiol，1989，64：1053-1056.

[3] Vereckei A，Duray G.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis ofwide QRS complex tachycardia[J].Heart Rhythm，2008，5(1)：89-98.